氨基末端腦鈉肽前體和血肌酐對(duì)肺癌手術(shù)后急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

楊媛媛 陳源清 石艷芬

（福建省龍巖市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科 龍巖 364000）

急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，可見(jiàn)于各種臨床疾病中，特別是在危重患者和大手術(shù)后，其發(fā)病率從普通手術(shù)后的5%至心臟手術(shù)后的30%以上[1]。AKI 的發(fā)展及其嚴(yán)重程度與患者死亡率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用的增加獨(dú)立相關(guān)[2]。當(dāng)臨床醫(yī)師已通過(guò)血清肌酐（Serum Creatinine,SCr）或尿量指標(biāo)變化確診AKI 時(shí)，由于目前缺乏有效的治療措施，已經(jīng)難以改變AKI 臨床進(jìn)程來(lái)改善患者預(yù)后。因此，AKI 的早期檢測(cè)具有重要意義。在接受肺癌手術(shù)的患者中，術(shù)后AKI 的發(fā)生率、臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素及相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)尚未明確。據(jù)報(bào)道，因肺癌接受胸部手術(shù)的患者中有3%～9%的患者會(huì)發(fā)生AKI[3]。氨基末端腦鈉肽前體（N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide,NT-proBNP）可作為心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后不良事件的潛在預(yù)測(cè)因子，包括心血管并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及短期和長(zhǎng)期死亡率[4]。也有文獻(xiàn)報(bào)道NT-proBNP 可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)外科和醫(yī)學(xué)臨床環(huán)境中的AKI[5]。然而，NT-proBNP 與肺癌術(shù)后AKI 之間的可能聯(lián)系仍有待闡明?；诖?，本研究分析肺癌患者術(shù)后AKI 的發(fā)生率，分析肺癌術(shù)后AKI 的危險(xiǎn)因素和可能的預(yù)測(cè)因子，探究術(shù)前和術(shù)后即刻測(cè)定NT-proBNP 對(duì)AKI 預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為肺癌術(shù)后患者AKI 的早期診斷提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2021 年2 月在醫(yī)院診斷為肺癌并實(shí)施手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。（2）在醫(yī)院行肺癌手術(shù)，包括肺單楔切除術(shù)、肺多楔切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、雙肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)。（3）符合AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48 h 內(nèi)突然減退，SCr 絕對(duì)值升高，SCr≥26.5 μmol/L，或7 d 以內(nèi)SCr 增至基礎(chǔ)值的1.5 倍；尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)時(shí)間大于6 h。（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前已經(jīng)確診AKI；（2）慢性腹膜炎或血液透析；（3）手術(shù)前7 d內(nèi)使用造影劑；（4）其他惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟疾病等重大疾病?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：20160923）。

1.2 分析指標(biāo)與方法 （1）基本信息：在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中獲得患者術(shù)前基本信息。臨床評(píng)估、心電圖、胸部X 線檢查和肺功能檢查是術(shù)前評(píng)估的一部分。（2）血壓：由技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)用間接法檢測(cè)患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（3）心功能檢測(cè)：熟練的醫(yī)護(hù)人員記錄受試者靜息時(shí)每分鐘心跳次數(shù)，使用心臟超聲檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)。（4）生化指標(biāo)檢測(cè)：患者空腹過(guò)夜后（＞12 h），于次日清晨抽取其靜脈血，2 h 內(nèi)完成以下基本生化項(xiàng)目的檢測(cè)：糖化血紅蛋白（HbA1c）使用美國(guó)伯樂(lè)儀器及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)；采用貝克曼AU5800 生化儀及其配套試劑檢測(cè)血糖、腎功能。（5）術(shù)前和術(shù)后1 h 內(nèi)測(cè)定血漿NT-proBNP 濃度，在基線（術(shù)前）和術(shù)后2 d 內(nèi)測(cè)量一次SCr。（6）記錄患者的肺手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)結(jié)局，如死亡以及主要臨床并發(fā)癥（心臟停搏、呼吸衰竭、急性肺水腫、肺栓塞、膿毒癥/ 肺炎、急性心肌梗死、心房顫動(dòng)、短暫性腦缺血發(fā)作、輸血）和住院時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 按照術(shù)后是否發(fā)生AKI 將患者分為AKI 組和非AKI 組。比較兩組一般資料和臨床特征，采用Logistics 回歸分析肺癌術(shù)后AKI 的危險(xiǎn)因素，ROC 曲線分析NT-proBNP 和SCr 對(duì)肺癌術(shù)后AKI 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。連續(xù)變量用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)數(shù)據(jù)用%表示，并采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。Pearson 檢驗(yàn)評(píng)估各變量間的相關(guān)性，建立多變量Logistic 模型，用逐步選擇法識(shí)別AKI 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。使用ROC 曲線下面積來(lái)分析各因素對(duì)AKI 的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 共納入患者451 例，其中46 例患者術(shù)后發(fā)生了AKI（10.20%）為AKI 組，405例術(shù)后未發(fā)生AKI 為非AKI 組（89.80%）。與非AKI 組相比，AKI 組的基線SCr、術(shù)后SCr、出院前SCr 更高；術(shù)前和術(shù)后的NT-proBNP 更高；全肺切除術(shù)比例更高；術(shù)后并發(fā)癥（如呼吸衰竭、心房顫動(dòng)、輸血）發(fā)生率更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)。見(jiàn)表1、表2。

表1 AKI 組和非AKI 組基線計(jì)數(shù)資料對(duì)比[例（%）]

表2 AKI 組和非AKI 組的基線計(jì)量資料對(duì)比（±s）

表2 AKI 組和非AKI 組的基線計(jì)量資料對(duì)比（±s）

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；FBG，空腹血糖；HbA1c，糖化血紅蛋白；eGFR，腎小球?yàn)V過(guò)率；SCr，血肌酐；NT-proBNP，氨基末端腦鈉肽前體；BUN，尿素氮。

研究變量 AKI 組（n=46）非AKI 組（n=405） t P年齡（歲）BMI（kg/m2）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）FBG（mg/L）HbA1c（%）心率（次/min）左室射血分?jǐn)?shù)（%）術(shù)前eGFR[ml/（min·1.73 m2）]術(shù)后eGFR[ml/（min·1.73 m2）]基線SCr（μmol/L）術(shù)后SCr（μmol/L）出院前SCr（μmol/L）基線BUN（mmol/L）術(shù)后BUN（mmol/L）出院前BUN（mmol/L）術(shù)前NT-proBNP（pg/ml）術(shù)后NT-proBNP（pg/ml）住院時(shí)間（d）68.63±13.26 25.23±4.26 129.78±18.62 78.97±12.42 6.45±0.67 6.90±2.25 85.25±19.42 60.95±8.61 86.56±25.75 60.11±11.56 24.98±4.52 132.35±21.38 79.27±9.31 6.39±0.56 6.88±2.35 86.25±21.48 61.42±7.85 105.09±21.68 9.521 0.875 0.742 0.726 0.101 0.453 0.496 0.501 8.153 0.000 0.267 0.302 0.387 0.810 0.450 0.520 0.589 0.000 53.75±20.74 103.58±22.75 13.8560.000 81.32±58.42 121.67±86.44 84.46±62.45 11.32±3.24 14.98±3.87 10.74±2.65 120.59±80.44 67.18±56.26 74.27±59.51 63.08±50.45 8.76±2.76 11.76±2.96 8.57±2.76 66.45±42.54 8.325 9.426 7.518 5.852 6.756 5.073 12.652 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 167.78±88.62 98.35±61.38 11.8530.000 13.56±5.75 6.98±4.86 10.6850.000

2.2 Pearson 相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，基線、術(shù)后BUN 與術(shù)前NT-proBNP、術(shù)后NT-proBNP 無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05），其他指標(biāo)間均具有顯著相關(guān)性（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 Pearson 相關(guān)性分析

2.3 肺癌手術(shù)后AKI 相關(guān)因素的Logistics 回歸分析 首先進(jìn)行單因素Logistics 回歸分析，調(diào)查多種因素與肺癌手術(shù)后AKI 患者的關(guān)系（單變量模型，模型1）。多因素Logistics 回歸分析是在單因素的基礎(chǔ)上對(duì)有差異的因素校正后進(jìn)行的分析（多變量模型，模型2）。在調(diào)整各種因素之后，發(fā)現(xiàn)年齡、基線SCr≥80 μmmol/L、術(shù)后SCr≥120 μmmol/L、術(shù)前NT-proBNP ≥120 pg/ml、術(shù) 后NT-proBNP ≥160 pg/ml、全肺切除術(shù)為肺癌手術(shù)后AKI 的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 Logistic 回歸分析AKI 患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

續(xù)表

2.4 SCr 和NT-proBNP 水平對(duì)肺癌手術(shù)后AKI 的ROC 曲線 基線SCr、術(shù)前NT-proBNP、術(shù)后NT-proBNP、基線SCr+術(shù)前NT-proBNP、基線SCr+術(shù)后NT-proBNP 對(duì)肺癌手術(shù)后AKI 的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)UC 分別為0.832、0.778、0.747、0.945、0.903。見(jiàn)表5、圖1。

表5 SCr 和NT-proBNP 水平對(duì)AKI 預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線分析

圖1 SCr 和NT-proBNP 水平對(duì)AKI 預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線

3 討論

AKI 是肺癌開(kāi)胸手術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加心血管事件和長(zhǎng)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[7]。然而，由于AKI 缺乏有效的治療，早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別對(duì)于確保高危患者獲得適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施至關(guān)重要。NT-proBNP 是心、腎功能的生物標(biāo)志物，有研究已證實(shí)NT-proBNP 在心功能不全患者AKI中的預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。NT-proBNP 與肺癌術(shù)后AKI 之間的可能聯(lián)系仍有待闡明。因此，本研究收集了451 例肺癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象，用以評(píng)估肺癌手術(shù)患者AKI 的發(fā)生率、臨床特征和危險(xiǎn)因素，并分析NT-proBNP 對(duì)肺癌術(shù)后AKI 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

在最近的研究中，Licker 等[9]對(duì)1 345 例接受肺癌手術(shù)的患者進(jìn)行了分析，并發(fā)現(xiàn)AKI 發(fā)生在大約7%的病例中。本研究發(fā)現(xiàn)，約10%的肺癌手術(shù)患者中發(fā)生了AKI，可能由于本研究主要集中在對(duì)有AKI 風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行術(shù)前鑒定。本研究結(jié)果顯示與無(wú)AKI 患者相比，AKI 患者術(shù)后不良事件（如呼吸衰竭、心房顫動(dòng)、輸血）發(fā)生率較高，住院時(shí)間更長(zhǎng)。值得注意的是，盡管在大多數(shù)臨床環(huán)境中，AKI 與死亡率之間存在公認(rèn)的關(guān)聯(lián)[10]，但在本研究中兩組的死亡率沒(méi)有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。在多因素Logistics 回歸分析模型中，本研究發(fā)現(xiàn)AKI 危險(xiǎn)因素為高齡、基線SCr較高、術(shù)后SCr較高、術(shù)前和術(shù)后NT-proBNP 水平較高及術(shù)式-全肺切除術(shù)。同時(shí)，通過(guò)ROC 曲線分析，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前SCr和NT-proBNP 的聯(lián)合評(píng)價(jià)，可以較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AKI 的發(fā)生（AUC=0.945，靈敏度為91.67%，特異度為93.64%）。值得注意的是，本研究中大多數(shù)患者的基線腎功能和術(shù)前NT-proBNP 水平正常。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，NT-proBNP 可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性心肌梗死、下呼吸道感染和心臟手術(shù)患者的AKI[11]，本研究證實(shí)了NT-proBNP 在肺癌術(shù)后對(duì)AKI 的預(yù)測(cè)價(jià)值。除了術(shù)前評(píng)估NT-proBNP 外，本研究在患者肺癌術(shù)后也再次檢測(cè)了NT-proBNP，目的是調(diào)查術(shù)后NT-proBNP 的預(yù)測(cè)價(jià)值是否可能反映了術(shù)中因素對(duì)AKI 發(fā)生的影響。本研究觀察到術(shù)后NT-proBNP與術(shù)前NT-proBNP 對(duì)肺癌術(shù)后AKI 的預(yù)測(cè)價(jià)值接近（術(shù)前NT-proBNP，AUC=0.778，靈敏度=66.67%，特異度=83.33%；術(shù)后NT-proBNP，AUC=0.747，靈敏度=71.67%，特異度=70.00%），并未表現(xiàn)出更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。在研究中發(fā)現(xiàn)的NT-proBNP 和AKI之間關(guān)系的機(jī)制也無(wú)法闡明。然而，有文獻(xiàn)證實(shí)NT-proBNP 指標(biāo)和多個(gè)已知的與AKI 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的關(guān)鍵因素，包括年齡、性別、炎癥、心功能和腎功能相關(guān)[12～13]。因此，NT-proBNP 水平似乎可以確定亞臨床腎儲(chǔ)備功能減退的患者，這些患者在受到壓力時(shí)可能會(huì)變成明顯的AKI[14～15]。本研究表明接受肺癌手術(shù)，特別是全肺切除術(shù)的高齡男性患者，圍手術(shù)期SCr和（或）NT-proBNP 水平異常，可被確定為高?；颊?，應(yīng)采取預(yù)防AKI 的策略。此外，這些患者應(yīng)在術(shù)后期間接受更密切的監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療AKI 相關(guān)的不良臨床事件。同時(shí)，肺部手術(shù)和AKI之間聯(lián)系的潛在機(jī)制目前仍然不確定，本研究也無(wú)法闡明，可能是由延長(zhǎng)麻醉時(shí)間、手術(shù)復(fù)雜、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、失血和呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷對(duì)腎功能會(huì)產(chǎn)生不利影響。最后，由于預(yù)防策略是唯一公認(rèn)的AKI 有益治療方法，因此本研究主要集中在對(duì)有AKI 風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行術(shù)前鑒定。未來(lái)的研究應(yīng)調(diào)查在接受肺癌手術(shù)的高?；颊咧杏嗅槍?duì)性的預(yù)防性腎臟策略是否可以預(yù)防AKI 并改善術(shù)后病程。