前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中臨床應(yīng)用*

黎小虎

（江西省新余市婦幼保健院乳腺外科 新余 338000）

乳腺癌為常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，易被臨床忽略，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，不僅增加臨床治療難度，還可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1～2]。手術(shù)為早期乳腺癌首選治療方式，通過(guò)切除病灶組織，能阻止病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)較為常用，雖可取得理想切除效果，但該術(shù)式對(duì)皮瓣剝離范圍較大，術(shù)中出血量多，且術(shù)中需同步進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，不僅使得患者喪失乳房，還可增加腋窩周?chē)窠?jīng)、血管損害，影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[3～4]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，保乳手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，切除病灶的同時(shí)可保留患者乳房，改善乳房美觀度，且術(shù)中及時(shí)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，能夠準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而避免未轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[5～6]。本研究分析前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2019 年5 月至2021 年5 月收治的乳腺癌患者82 例的臨床資料。將接受傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的41 例設(shè)為對(duì)照組，接受前哨淋巴結(jié)活檢+保乳手術(shù)治療的41 例設(shè)為觀察組。對(duì)照組年齡36～68 歲，平均（51.35±5.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.79±1.51）kg/m2；月經(jīng)狀況：絕經(jīng)23 例，未絕經(jīng)18 例；腫瘤直徑19～28 mm，平均（22.89±1.43）mm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期29 例，Ⅱ期12 例；文化程度：高中及以上11 例，初中14 例，小學(xué)16 例；腫瘤位置：內(nèi)下象限6 例，內(nèi)上象限7 例，外下象限13例，外上象限15 例。觀察組年齡38～67 歲，平均（51.29±5.22）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.86±1.57）kg/m2；月經(jīng)狀況：絕經(jīng)25 例，未絕經(jīng)16 例；腫瘤直徑18～29 mm，平均（23.05±1.48）mm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期30 例，Ⅱ期11 例；文化程度：高中及以上8 例，初中15 例，小學(xué)18 例；腫瘤位置：內(nèi)下象限7 例，內(nèi)上象限8 例，外下象限12例，外上象限14 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：K201912）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診；TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期；為單側(cè)乳腺癌；精神狀態(tài)正常；腫瘤直徑≤3.0 cm；患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；繼發(fā)性乳腺癌；伴有感染性疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療：依據(jù)乳房形態(tài)、腫瘤位置等信息制定手術(shù)方案。全麻后，距離腫瘤邊緣3 cm 以上處作縱向或橫向梭形切口，將腫瘤周?chē)? cm 組織切除；同時(shí)進(jìn)行全乳房及胸大小肌間淋巴結(jié)清掃，腋窩淋巴結(jié)清掃至第二組，保留患者胸大、小肌，并徹底清掃BergⅠ、Ⅱ水平淋巴結(jié)；術(shù)后常規(guī)沖洗，并留置腋下引流管，間斷性縫合，局部加壓包扎。觀察組予以前哨淋巴結(jié)活檢+保乳手術(shù)治療：依據(jù)乳房形態(tài)、腫瘤位置等信息制定手術(shù)方案。全麻后，腫瘤邊緣2 cm 處作放射狀或弧形切口，切除腫瘤邊緣2 cm 范圍內(nèi)皮膚，并標(biāo)記上下左右及基地切緣5 個(gè)位置，快速送檢；若為陰性則需以美容線逐層縫合，若為陽(yáng)性則再次擴(kuò)大切除送檢，送檢結(jié)果仍為陽(yáng)性者，則需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢：將1%亞甲藍(lán)注入乳腺腫瘤周?chē)鷮?shí)質(zhì)內(nèi)，切開(kāi)腋毛區(qū)下緣5 cm 處，朝腋窩方向進(jìn)行皮瓣分離，待找到染成藍(lán)色淋巴結(jié)后進(jìn)行切除，快速冰凍活檢，陰性則縫合切口，陽(yáng)性則行腋窩淋巴結(jié)清掃。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染處理，并隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、總引流量及住院時(shí)間。（2）腫瘤標(biāo)志物水平：術(shù)前及術(shù)后7 d，采集兩組3 ml 空腹靜脈血，離心處理后，以全自動(dòng)分析儀檢測(cè)糖類(lèi)抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）及糖類(lèi)抗原153（CA153）水平。（3）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，比較兩組肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、屈曲及外展活動(dòng)度，以量角器測(cè)量。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組住院期間上肢水腫、皮下積液、皮下組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、總引流量少于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)用時(shí)（min）總引流量（ml）41 41 t P 65.83±8.34 148.52±12.39 35.451 0.000 75.83±8.12 90.18±9.36 7.415 0.000 115.86±10.37 218.33±24.35 24.791 0.000 10.12±2.15 14.38±2.29 8.684 0.000

2.2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較 兩組術(shù)前術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后CA125、CEA、CA153 水平低于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

CA153（U/ml）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n CA125（U/ml）術(shù)前 術(shù)后CEA（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后41 41 t P 55.86±5.72 55.94±5.81 0.063 0.950 15.13±2.18*14.98±2.13*0.315 0.754 7.84±1.14 7.92±1.18 0.312 0.756 2.35±0.42*2.28±0.39*0.782 0.437 45.36±4.82 45.43±4.95 0.065 0.948 13.89±2.14*14.02±2.17*0.273 0.786

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、屈曲、外展活動(dòng)度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后外旋、內(nèi)旋、屈曲、外展活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

屈曲術(shù)前 術(shù)后外展術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n 外旋術(shù)前 術(shù)后內(nèi)旋術(shù)前 術(shù)后41 41 t P 89.35±6.14 89.48±6.21 0.095 0.924 75.24±5.73*67.82±5.39*6.040 0.000 86.42±6.09 86.51±6.15 0.067 0.947 74.14±5.82*66.96±5.45*5.766 0.000 175.14±11.69 175.49±12.03 0.134 0.894 150.32±9.82*138.97±9.37*5.354 0.000 171.33±12.52 172.08±13.05 0.266 0.791 137.96±9.43*120.84±9.26*8.294 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生皮下積液3 例，上肢水腫3 例，皮下組織壞死2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%（8/41）；觀察組發(fā)生皮下積液1例，上肢水腫1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P=0.043）。

3 討論

乳腺為多種內(nèi)分泌激素靶器官，在遺傳、絕經(jīng)年齡晚、哺乳時(shí)間短等刺激下，可促使乳腺上皮細(xì)胞增殖失控，最終進(jìn)展為乳腺癌[1,7]。而乳腺癌早期無(wú)典型癥狀，僅可隨病情進(jìn)展出現(xiàn)乳房腫塊、乳頭溢液等癥狀，若未能及時(shí)引起患者及臨床重視，則易被忽略，從而向中晚期發(fā)展，且一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則會(huì)引起全身多器官病變，直接威脅患者生命[8～9]。因此，及早明確診斷，并予以手術(shù)切除治療，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。

傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)為當(dāng)前乳腺癌常用治療術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、病灶切除徹底等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中不僅需切除乳腺腫瘤組織，考慮乳腺癌穩(wěn)定性差、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高等因素，還需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，以有效清除淋巴結(jié)組織，降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[10～11]。但腋窩淋巴結(jié)組織分布大量血管及神經(jīng)組織，清掃過(guò)程中易損傷該類(lèi)組織，導(dǎo)致術(shù)后淋巴回流障礙，并可增加上肢活動(dòng)受限、水腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。因此如何降低腋窩淋巴系統(tǒng)損傷成為臨床研究熱點(diǎn)[12]。加之乳腺為女性第二性特征器官，乳腺全切后可降低術(shù)后外觀美觀度，使得患者在日常工作及生活中產(chǎn)生自卑、焦慮等多種不良情緒，嚴(yán)重危害身心健康，因此還需尋找一種既能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，又可保留女性特征的手術(shù)方式。CA125、CEA、CA153 為常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)乳腺癌發(fā)病后，上述指標(biāo)水平可異常升高，并隨著乳腺癌的病情進(jìn)展而呈升高趨勢(shì)。而手術(shù)切除腫瘤組織后該類(lèi)指標(biāo)水平可迅速降低，并逐漸恢復(fù)至正常水平。本研究中，相比對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量、總引流量少，手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間短，術(shù)后外旋、內(nèi)旋、屈曲、外展活動(dòng)度高，并發(fā)癥少，兩組術(shù)后CA125、CEA、CA153 水平相比無(wú)顯著性差異。表明前哨淋巴結(jié)活檢配合保乳手術(shù)治療乳腺癌效果顯著，能減輕機(jī)體損傷，降低肩關(guān)節(jié)功能損害，減少并發(fā)癥發(fā)生。其原因?yàn)橐父C淋巴結(jié)清掃為乳腺癌術(shù)中重要步驟，能夠清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，降低疾病轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有患者需要清掃腋窩淋巴。若患者未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則無(wú)須進(jìn)行清掃，以避免增加手術(shù)創(chuàng)傷。前哨淋巴結(jié)為腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站，該淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，則可反映腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，有助于幫助臨床確定腋窩淋巴結(jié)清掃范圍。因此術(shù)中及時(shí)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，一旦為陰性則無(wú)須再行清掃術(shù)，能幫助患者避免清掃術(shù)對(duì)腋窩神經(jīng)、血管損害，保留腋窩正常組織及淋巴結(jié)，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低術(shù)后淋巴結(jié)水腫等風(fēng)險(xiǎn)。若陽(yáng)性則再行淋巴結(jié)清掃，亦可確保手術(shù)效果[13～14]。此外，治療時(shí)選取保乳術(shù)，相較于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，能減小手術(shù)范圍，腫瘤切除后使用纖維蛋白、血清滲出等填充腫瘤殘腔，可在切除腫瘤的同時(shí)最大限度保留乳房形態(tài)及功能，以滿足患者對(duì)乳房美學(xué)的追求，患者接受度更高。但本研究受樣本量小等因素影響，所得研究結(jié)果仍可能存在一定偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并增加相關(guān)觀察指標(biāo)，開(kāi)展雙盲、隨機(jī)、多中心等證據(jù)等級(jí)更高的臨床研究，以進(jìn)一步論證前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。綜上所述，前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用效果確切，能減少術(shù)中出血量，減輕肩關(guān)節(jié)損傷，且并發(fā)癥少。