三金排石湯結合體外沖擊波碎石術對輸尿管結石的效果研究

盧曉榮

（江西省宜春市宜豐縣婦幼保健院 宜豐 336300）

輸尿管結石是泌尿系統(tǒng)常見病及多發(fā)病之一，患者多表現(xiàn)出尿頻尿急、血尿及腰痛等癥狀，好發(fā)于青壯年人群[1]。輸尿管結石依據(jù)發(fā)生部位不同可分為上段、中段及下段結石，相較于中下段，輸尿管上段結石占比高達60%[2]。體外沖擊波碎石術（ESWL）是臨床用于輸尿管結石治療的常用手段之一，具有創(chuàng)傷性小、非侵入性、操作簡便及安全性高等優(yōu)勢，但部分結石碎石后易殘留，導致感染、梗阻及積水等并發(fā)癥發(fā)生，不僅延長患者恢復時間，還對臨床療效產(chǎn)生不利影響[3～5]。因此，ESWL 術后給予積極、有效輔助治療，有利于促進排石，以改善患者預后。在中醫(yī)古籍中并未有輸尿管結石病名確切記載，常被歸納于“石淋、血淋”等范疇，病因為下焦?jié)駸?、腎臟虧虛等，治療應以利水通淋、滋陰清熱等為原則，多給予三金排石湯治療[6～7]。本研究探討輸尿管結石應用三金排石湯結合體外沖擊波碎石術治療的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜豐縣婦幼保健院于2018 年8 月至2021 年8 月收治的60 例輸尿管結石患者為研究對象。納入標準：（1）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[8]中輸尿管結石診斷標準，經(jīng)泌尿系CT、彩超等檢查確診；（2）年齡＞18 歲；（3）全身狀況良好；（4）影像學檢查及病歷等資料完整；（5）對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并肝腎功能不全、惡性腫瘤者；（2）合并精神或血液系統(tǒng)疾病者；（3）多發(fā)性結石者；（4）存在手術禁忌證者；（5）對本研究使用藥物過敏者；（6）合并泌尿系統(tǒng)感染者；（7）腎臟嚴重積水者；（8）雙側輸尿管結石或合并腎結石者；（9）血壓異常者；（10）患側腎無功能者。將患者按治療方案不同分為對照組（30 例）與治療組（30 例），其中對照組男、女分別為19 例、11 例；年齡32～58 歲，平均（42.29±2.84）歲；結石位置：輸尿管上段16 例，輸尿管中段10 例，輸尿管下段4例。治療組男、女分別為17 例、13 例；年齡31～55歲，平均（42.38±2.79）歲；結石位置：輸尿管上段15例，輸尿管中段9 例，輸尿管下段6 例。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組行ESWL 治療。術前完善各項檢查，設備選用KDE-2001A 型體外沖擊波碎石機。以B 超或X 線檢查對結石部位進行定位，并明確結石數(shù)量、密度及大小，依據(jù)結石位置取正確體位：輸尿管上段結石者取仰臥位，輸尿管中下段結石者取俯臥位，輸尿管最下段結石者先取仰臥位再取俯臥位。將結石以腹部X 射線定位在反射強第二焦點上，固定患者后給予沖擊波治療，設定參數(shù)：液電調節(jié)為7.5～9.5 kV，電磁為12～15 kV，電壓110～140 V，頻率60～70 次/min，呼吸同步，以患者耐受度為依據(jù)；結合結石碎裂程度調節(jié)沖擊次數(shù)為1 800～3 600 次。應用B 超檢查或腹部X 射線檢查結石粉碎情況，對焦點位置進行及時調整，確保焦點與直徑最大的結石碎片對準。術后給予常規(guī)抗感染、并發(fā)癥對癥處理等。治療組行ESWL 治療（方法同對照組），術后加用三金排石湯治療。方劑組成：青皮10 g，虎杖10 g，石韋10 g，瞿麥10 g，沉香10 g，通草10 g，穿山甲10 g，牛膝12 g，雞內金15 g，海金沙15 g，滑石15 g，王不留行15 g，萹蓄20 g 及白茅根20 g。針對腰腹絞痛者，加白芍、甘草各10 g；針對腰酸、隱痛者，加杜仲10 g、補骨脂10 g、續(xù)斷15 g；針對舌紅口干、腎陰虧損者，加鱉甲10 g、麥冬15 g、生熟地10 g；針對舌質紫、瘀滯者，加皂角刺10 g、紅花15 g、桃仁10 g。以上藥物加入水中煎煮成湯劑，每日1劑，取400 ml 早晚2 次分服，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中相關標準評估患者臨床療效。結石排出，臨床癥狀及體征消失，經(jīng)B 超或X 線檢查未見結石影為顯效；結石部分排出，臨床癥狀及體征明顯改善，經(jīng)B 超或X 線檢查結果顯示結石影縮小或位置下移為有效；未達到以上標準為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛程度：參照視覺模擬評分法（VAS）于術前1 d 及術后3 d、5 d、7 d 評估疼痛度，總分10 分，評分與疼痛成正比。（3）腎功能：于術前1 d、術后14 d 采集患者5 ml空腹靜脈血，經(jīng)離心處理（轉速3 500 r/min，時間10 min）后取上清液保存于溫度為-80℃環(huán)境中待檢；同時收集患者24 h 新鮮尿液，離心處理（轉速4 000 r/min，時間10 min）取上清液保存于4℃環(huán)境中待檢。采用全自動生化分析儀，以膠乳增強免疫比濁法測定尿液中微量白蛋白（mALB）、視黃醇結合蛋白（RBP）及β2微球蛋白（β2-MG）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清肌酐（SCr）水平。（4）致炎因子水平：于術前1 d、術后14 d 采集患者5 ml 空腹靜脈血，經(jīng)離心處理（轉速3 500 r/min，時間10 min）后取上清液保存于溫度為-4℃環(huán)境中待檢。選用日立7600 型全自動生化分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（符合正態(tài)分布）、計數(shù)資料分別用（±s）、%表示，分別行t、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 治療組治療總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組疼痛評分對比 治療組術后3 d、5 d 及7 d VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組疼痛評分對比（分，±s）

注：與本組術前1 d 比較，*P＜0.05；與本組術后3 d 比較，#P＜0.05；與本組術后5 d 比較，△P＜0.05。

組別 n 術前1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d對照組治療組30 30 t P 6.29±1.12 6.31±1.18 0.067 0.946 4.21±1.05*3.19±1.17*3.554 0.007 3.58±1.07*#2.01±0.12*#7.987 0.000 1.98±0.41*#△1.16±0.22*#△9.653 0.000

2.3 兩組致炎因子水平對比 治療組術后14 d hs-CRP、TNF-α 及IL-6 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平對比（±s）

表3 兩組致炎因子水平對比（±s）

IL-6（ng/L）術前1 d時間 組別 n hs-CRP（mg/L）TNF-α（μg/L）對照組治療組30 30 t P術后14 d 對照組治療組30 30 t P 36.75±9.56 36.54±9.28 0.086 0.932 19.24±7.58 10.32±4.52 5.536 0.000 6.13±1.55 6.21±1.54 0.201 0.842 2.65±0.88 1.02±0.12 10.052 0.000 55.54±10.56 55.39±10.17 0.056 0.956 41.09±8.58 33.21±7.54 3.779 0.000

2.4 兩組腎功能指標對比 治療組術后14 d mALB、RBP、β2-MG 及SCr 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腎功能指標對比（±s）

表4 兩組腎功能指標對比（±s）

時間 組別 n mALB（mg/L） RBP（mg/L） β2-MG（mg/L） SCr（μmol/L）術前1 d 對照組治療組30 30 t P術后14 d 對照組治療組30 30 t P 36.25±5.98 36.19±5.87 0.039 0.969 30.48±4.85 24.33±3.56 5.599 0.000 78.55±12.22 78.31±12.54 0.075 0.940 68.21±10.52 51.32±9.58 6.502 0.000 4.16±2.12 4.25±2.26 0.159 0.874 2.99±1.15 2.01±0.57 4.182 0.000 123.59±26.54 123.38±26.74 0.031 0.976 103.23±18.22 90.26±17.26 2.831 0.006

3 討論

ESWL 是目前臨床治療輸尿管結石最常用方法之一，具有創(chuàng)傷性小、安全可靠及操作簡便等優(yōu)勢，相關指南中建議對直徑6～10 mm 輸尿管結石首選ESWL 治療。這種手術方式對碎石具有一定效果，且體外碎石無須麻醉，患者疼痛感輕微。但術后存在一定碎石殘留率，且患者在長時間排石過程中由于殘余結石等刺激影響，極易引起感染或局部炎癥反應，加重疼痛，易導致平滑肌痙攣、輸尿管黏膜水腫等發(fā)生[10～12]。因此，術后需聯(lián)合其他治療措施，以縮短患者恢復時間。輸尿管結石歸屬于中醫(yī)學“石淋、淋癥”等范疇，其中“石淋”出自《諸病源候論》，又被稱之為“沙淋、沙石淋”等，以小便排出沙石為主要癥狀，多表現(xiàn)為小便艱澀疼痛、腰腹部絞痛等，多由腎虛血瘀所致，可單獨為病也可互為因果[13]?！饵S帝內經(jīng)》中也有所記載：“淋之為病，腎虛膀胱熱也”，認為病位在于腎、膀胱等，病機為阻滯經(jīng)絡、濕熱下注、氣化不利及氣滯血瘀等，治療應以利尿通淋、化瘀排石及清利濕熱等為原則，多給予三金排石湯治療[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%；治療組術后3 d、5 d 及7 d VAS 評分均低于對照組，提示三金排石湯聯(lián)合ESWL 治療可促進患者提高療效，減輕術后疼痛度。分析原因，三金排石湯方劑組成包括沉香、虎杖、青皮、穿山甲、雞內金、滑石等，其中雞內金可消堅排石，海金沙可利尿排石，金錢草可清熱通淋，三者合用同為君藥；配伍虎杖、瞿麥等可清熱利濕、活血化瘀，而白茅根可發(fā)揮清熱通利止血功效，藥物合用加強益氣止血，以促進碎石下移，上述藥物同為臣藥；石韋可清肺泄熱、利水通淋，而牛膝、滑石配伍可用于淋證澀痛，上述藥物為佐藥。上述藥物合用共奏清熱利濕、行氣止痛、通淋排石及益氣止血之功[15～17]。此外，根據(jù)患者不同癥狀適當加減治療，如腰腹絞痛者加甘草、白芍等，其中甘草可調和諸藥，白芍可止痛，以起到緩解疼痛作用，從而促進患者及早康復，并減輕術后疼痛。既往研究發(fā)現(xiàn)，一旦腎功能受損，可導致血流動力學發(fā)生改變，腎小球處于高濾過狀態(tài)，由此增加尿液中mALB 排出量。β2-MG 屬于低分子蛋白質的一種，可自由濾過腎小球，經(jīng)腎小管可將大部分β2-MG 重吸收，由此在健康人群中，β2-MG 排出量極低，一旦腎功能發(fā)生損傷，就可導致尿液中β2-MG 排出量急劇上升[18]。RBP 在尿中穩(wěn)定性較強，正常情況下并不受到酸堿度及血壓等影響，且難以分解，而腎功能損傷時其排出量明顯增加。SCr可準確反映腎功能，一旦腎臟發(fā)生炎性損傷，其含量明顯上升。hs-CRP、TNF-α 及IL-6 等均是促炎反應因子，可反映炎癥反應程度，以上因子水平升高可促進機體損傷加重[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組術后14 d mALB、RBP、β2-MG 及SCr 水平均低于對照組；治療組術后14 d hs-CRP、TNF-α 及IL-6 水平均低于對照組，提示三金排石湯聯(lián)合ESWL 治療，可減輕機體炎癥反應，促進腎功能改善。分析原因，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，三金排石湯中金錢草中主要成分為黃酮類化合物，不僅具有抗炎、調節(jié)免疫功能作用，還可促進排石。黃酮類化合物中羥基可與尿液中鈣離子配位，以降低其水平，達到抑制草酸鈣晶體生長的目的。同時，金錢草中含有一定量氨基酸成分，可與金屬離子結合形成一種絡合物，對尿液酸堿值產(chǎn)生調控作用，以避免結石形成。其次，金錢草中膽堿成分可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)揮出促血管擴張、利尿等作用[20]。此外，金錢草可對腎臟組織產(chǎn)生保護作用。王不留行、牛膝等均可改善腎臟缺氧、缺血等狀態(tài)，以減輕腎組織損傷。此外，白芍可緩解管道平滑肌痙攣，有利于消除排石通道局部組織炎癥反應，從而下調hs-CRP、TNF-α 及IL-6 表達。