針藥聯(lián)合運動康復(fù)訓練對冠心病心力衰竭患者的影響

于大印

（河南省開封市通許第一醫(yī)院心內(nèi)科 通許 475400）

冠心病心力衰竭是常見的心血管疾病，主要因冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄及阻塞，使心肌出現(xiàn)缺氧缺血，致使心排血量下降、心肌舒張功能不全，使患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難及運動耐力下降等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床針對冠心病心力衰竭患者多采用利尿、擴張血管、抗凝等藥物及康復(fù)鍛煉綜合治療，以控制病情，減輕心臟負荷，提高運動耐量，改善臨床癥狀。但部分患者對于常規(guī)西藥的耐藥性較差，且長期藥物治療易增加不良反應(yīng)風險。此外康復(fù)鍛煉期間易受到患者主觀意識的影響，總體鍛煉效果不佳，部分患者總體治療效果無法達到預(yù)期目標[2～3]。針刺是一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法，可通過刺激體表，疏通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)的傳導，調(diào)整臟腑功能，達到調(diào)節(jié)陰陽平衡的效果[4]。有文獻報道，針刺在心血管疾病治療中發(fā)揮重要作用[5]。本研究分析針藥聯(lián)合運動康復(fù)訓練對冠心病心力衰竭患者的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017 年6 月至2019 年10 月收治的100 例冠心病心力衰竭患者，采用雙盲法分為對照組（50 例）與觀察組（50 例）。對照組男31 例，女19 例；年齡62～74 歲，平均（65.28±3.17）歲；心功能分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級27 例，Ⅳ級6 例。觀察組男31 例，女19 例；年齡63～71 歲，平均（65.17±3.29）歲；心功能分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級23例，Ⅳ級13 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷：符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》[6]中冠心病診斷標準，且均為心肌梗死；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]中慢性心力衰竭相關(guān)診斷標準。中醫(yī)診斷：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中氣虛血瘀證辨證標準，主癥為心悸氣短、乏力、胸痛胸悶；次癥為自汗、倦怠懶言，活動后易勞累等；舌質(zhì)暗紅或紫暗，苔薄白，脈細澀無力。

1.3 納入與排除標準 （1）納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準；左室射血分數(shù)（Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF）≤45%；患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：對本研究使用藥物存在禁忌證患者；伴有可影響心功能指標的其他心肌病、心律失常等疾病患者；治療依從性較差患者；伴血液系統(tǒng)功能異?；颊?；伴免疫功能障礙患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予藥物聯(lián)合運動康復(fù)訓練干預(yù)?？诜蝗灼▏帨首諬32021036），20 mg/次，3次/d?？诜获R酸比索洛爾片（國藥準字H10970082），2.5 mg/次，1 次/d，如效果不明顯1 周以后可以增加到5 mg/次，1 次/d。口服馬來酸依那普利片（國藥準字H20055813）擴張血管，起始劑量為2.5 mg/次，2 次/d，常用維持劑量為10～20 mg/次，2次/d?？诜i沙坦膠囊（國藥準字H20010811）改善癥狀，起始劑量為20～40 mg/ 次，2 次/d，常用維持劑量為160 mg/次，2 次/d?？诜馗咝疗▏帨首諬37020332）強心，常用0.125～0.5 mg/次，1 次/d，7 d 可達穩(wěn)態(tài)血藥濃度；若達快速負荷量，可每6～8小時給藥0.25 mg，總劑量0.75～1.25mg/d；維持量為0.125～0.5 mg/次，1 次/d。運動康復(fù)訓練：（1）步行訓練。進行6 min 步行試驗測試，選取空曠且長度約50 m 走廊進行，于走廊兩盡頭與中點處放置座椅，用作標記以及讓患者休息。試驗前帶患者提前熟悉路徑與環(huán)境，并告知患者試驗?zāi)康囊约跋嚓P(guān)注意事項，而后指導患者以最快速度從走廊起點處出發(fā)作往返步行，記錄患者6 min 可完成最大距離。試驗全程應(yīng)于護理人員陪同下進行，試驗現(xiàn)場應(yīng)配備除顫儀等搶救設(shè)備，過程中持續(xù)監(jiān)測患者各項生命體征指標。第1 周基礎(chǔ)運動量：以＜6 min 步行運動最大距離15%～25%為標準，運動量以自我感覺精力正常為準。第2 周將運動量增加至3 000～5 000 m，40 min/次，1 次/d。（2）抗阻訓練：使用紅色彈力帶進行抗阻鍛煉，每次鍛煉前需要進行5～10 min 低水平有氧運動，以達到運動前熱身目的。心功能Ⅱ級患者可進行單臂舉、弓步前平舉、提膝+腿外展、俯臥腿彎曲舉抗阻等訓練，30 min 內(nèi)完成所有動作，每組動作20～30 次，每周訓練3～4 次，以患者耐受為宜；Ⅲ～Ⅳ級患者則實施腓腸肌抗阻、單臂彎舉、站姿腿外展訓練，在10～20 min 內(nèi)完成，10～20 次/組，2～3 次/周?？棺栌柧毥Y(jié)束后逐漸減低運動強度，并進行慢節(jié)奏有氧運動及拉伸訓練5～10 min。連續(xù)干預(yù)4 周。

1.4.2 觀察組 采用針藥聯(lián)合運動康復(fù)訓練。藥物治療及康復(fù)訓練方案同對照組。針灸治療：取足三里、公孫、三陰交、神門、內(nèi)關(guān)，配耳針穴心、交感、神門。每次留針20 min，使患者感到酸脹針感為宜，1次/d。連續(xù)治療4 周。

1.5 觀察指標 （1）臨床癥狀：根據(jù)中醫(yī)證候評分評估患者臨床癥狀改善情況。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定標準，根據(jù)主、次癥嚴重程度（無、輕、中、重），分別記0、2、4、6 分，0、1、2、3 分；舌脈根據(jù)有無分別記1、0 分，總分32 分，評分越高癥狀越嚴重。（2）心功能：采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)測定，主要包括左房內(nèi)徑 (Left Atrial Dimension, LAd）、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Diameter,LVEDd）與左室收縮末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Systolic Dimension,LVESd）。（3）運動耐量：采用6 min 步行距離評估患者運動耐力情況，于一長50 m 的走廊，指導患者自起始線上開始來回行走，記錄患者6 min內(nèi)行走距離，步行距離越遠則運動耐力越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗計量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組中醫(yī)證候評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療4 周后 t P對照組察組50 50 16.25±4.12 16.28±4.15觀6.801 10.424 0.000 0.000 t P 0.036 0.971 11.25±3.17 8.85±2.86 3.975 0.000

2.2 兩組心功能指標比較 治療前，兩組各心功能指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組LVEF 均上升，LVEDd、LAd 及LVESd 均下降，且觀察組LVEF 高于對照組，LVEDd、LAd 及LVESd 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標比較（±s）

表2 兩組心功能指標比較（±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時間 組別 n LAd（mm） LVEF（%） LVEDd（mm） LVESd（mm）治療前對照組觀察組50 50 t P治療4 周后對照組觀察組50 50 t P 44.05±4.54 43.82±4.61 0.251 0.802 42.34±4.22*38.54±3.24*5.050 0.000 38.68±6.58 38.72±6.65 0.030 0.976 43.31±7.72*50.29±7.36*4.627 0.000 59.41±4.36 59.35±4.32 0.069 0.945 54.39±3.87*50.64±3.67*5.502 0.000 54.28±3.52 54.26±3.57 0.028 0.978 39.15±2.46*32.03±2.11*15.534 0.000

2.3 兩組6 min 步行距離比較 治療前，兩組6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組6 min 步行距離均大于治療前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組6 min 步行距離比較（m，±s）

表3 兩組6 min 步行距離比較（m，±s）

組別 n 治療前 治療4 周后 t P對照組觀察組50 50 28.472 40.216 0.000 0.000 t P 231.25±15.28 229.68±15.25 0.514 0.608 324.25±17.32 367.58±18.85 6.721 0.000

3 討論

冠心病是一種以冠狀動脈粥樣硬化為主要特征的心臟病，常合并心力衰竭，降低心肌射血能力，損傷心肌功能，常導致患者運動時體力不支、心悸氣短等，出現(xiàn)活動受限、運動耐力降低等情況，給患者日常生活帶來諸多不便，病情嚴重可危及患者生命安全[9]。既往臨床常采用西藥治療冠心病心力衰竭患者，雖能控制患者病情，改善心衰癥狀，但由于患者活動受限需長期臥床，運動功能嚴重下降，單一的藥物治療無法有效促進患者運動耐力的提升，導致患者治療效果不佳，延長康復(fù)時間，不利于患者預(yù)后。因此亟須尋找更科學有效的治療方式。

有研究表明規(guī)律的運動康復(fù)訓練有利于冠心病心力衰竭患者心功能的恢復(fù)，可有效改善心肌的側(cè)支循環(huán)，降低心室收縮末期充盈壓力，降低交感神經(jīng)興奮性，改善患者臨床癥狀[10]。2013 年美國心臟病學會及美國心臟學會心力衰竭管理指南中推薦心力衰竭患者進行必要的運動康復(fù)鍛煉[11]。針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)節(jié)氣血運行而治百病。本研究將針藥聯(lián)合運動康復(fù)鍛煉應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者治療中，結(jié)果顯示，治療4 周后，觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，LVEF 高于對照組，LVEDd、LAd 及LVESd 均低于對照組，6 min 步行距離長于對照組，表明冠心病心力衰竭患者采用針藥聯(lián)合運動康復(fù)訓練治療可有效改善臨床不適癥狀，提高運動耐力，促進心功能恢復(fù)。分析其原因為：運動康復(fù)訓練可增加肌肉攝氧能力，增強心肌收縮力，從而提高患者運動功能和耐受性，緩解呼吸困難、心律不齊等癥狀，還可維持自主神經(jīng)間平衡，延緩心力衰竭[12]。而根據(jù)患者心功能情況實施針對性的抗阻運動訓練能夠增強患者肌肉力量，調(diào)節(jié)部分骨骼肌異常代謝情況，利于患者運動功能得改善，繼而減少因運動時過度通氣而出現(xiàn)的氣促、乏力等不適癥狀，促使患者運動能力及耐力得到有效提升，并且有利于心肌供血量的增加，改善心功能。有研究表明，針刺能夠在心肌缺血情況下，通過良性、雙向調(diào)節(jié)機制，促使自主神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)平衡，發(fā)揮保護心肌細胞，改善心功能的作用[13～14]。傳統(tǒng)中醫(yī)運用辨證論治和整體觀，對心力衰竭的內(nèi)在機理進行了長期而富有成效的探討。根據(jù)臨床癥狀，心力衰竭歸屬于中醫(yī)學“喘證、水腫、心悸”等范疇，針刺通過刺激一定的穴位，可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)自身的功能，疏通經(jīng)氣的傳輸，調(diào)整人體的陰陽平衡狀態(tài)。人體經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)系人體內(nèi)外和運行氣血的作用。經(jīng)絡(luò)能夠聯(lián)系內(nèi)外，溝通全身；運行氣血，協(xié)調(diào)陰陽；抗御病邪，反映證候；傳導感應(yīng)，調(diào)整虛實。且針刺能夠改善心肌缺血后血流動力，適當增大心肌肌力，進而調(diào)整心肌收縮，促使心律恢復(fù)，雙向調(diào)節(jié)心臟交感神經(jīng)活動，改變急性心肌缺血狀態(tài)，抑制心肌肥大，改善心肌重塑進程，進而有效改善心功能指標。本研究中針刺三陰交穴可調(diào)補先天不足；神門穴屬手少陰心經(jīng)輸穴，刺之可補益心氣；公孫穴屬足太陰脾經(jīng)，八脈交會穴之一，通沖脈，針刺之有助于理氣止痛。足三里是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，取該穴以健脾胃、生氣血、化痰濕，與耳穴配合使用，可使得刺激長久，且患者痛苦較小[15]。針刺耳心穴可補心氣，加強冠心病患者心功能；取交感穴，可有效調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)，對內(nèi)臟有解痙鎮(zhèn)痛作用；神門穴具有養(yǎng)心安神的功效[16]。針藥聯(lián)合運動康復(fù)訓練，可在發(fā)揮藥物治療的同時，提高患者的運動耐力，調(diào)節(jié)患者機體代謝功能及陰陽平衡，促進心肌細胞功能得恢復(fù)，提高心功能，改善因疾病造成的胸悶、胸痛及呼吸困難癥狀。綜上所述，冠心病心力衰竭患者采用針藥聯(lián)合運動康復(fù)訓練治療可促進心功能恢復(fù)，提高運動耐量，改善臨床癥狀，值得臨床推廣。