經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者診斷為腎盂尿路上皮癌的診治分析

鄧旺龍 孫建明 許良余 鄒義華 陳曉峰

腎盂尿路上皮癌不常見，合并復(fù)雜性腎結(jié)石時容易漏診[1]，這使得部分患者在術(shù)前未診斷腎盂尿路上皮癌的情況下實施了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)，給后續(xù)治療造成困難。目前，上尿路結(jié)石合并尿路上皮癌的報道較少，經(jīng)歷PCNL手術(shù)的腎盂尿路上皮癌的診治經(jīng)驗更少。本研究回顧性分析了2014年8月至 2019年12月我院收治的8例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的上尿路結(jié)石合并腎盂尿路上皮癌患者的臨床資料，總結(jié)了經(jīng)驗教訓(xùn)，以期為臨床治療和決策提供參考。

對象與方法

一、臨床資料

本組8例患者，男4例，女4例；年齡51～70歲，平均(61.1±6.9)歲。上尿路結(jié)石合并腎盂尿路上皮癌均為單側(cè)，其中右側(cè)4例，左側(cè)4例。患側(cè)結(jié)石及腎積水情況：鹿角形腎結(jié)石2例，多發(fā)性腎結(jié)石4例，多發(fā)性腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石1例，輸尿管上段結(jié)石1例；重度積水4例，中度積水2例，輕度積水2例。臨床表現(xiàn)為肉眼血尿3例，患側(cè)腰部疼痛8例，7例患者經(jīng)導(dǎo)尿管或腎穿刺尿液培養(yǎng)陽性確診為尿路感染。影像學(xué)檢查：初診在外院行PCNL的4例中有3例術(shù)前做了CT平掃，1例行CT平掃+增強掃描，其中2例術(shù)前CT提示腎盂內(nèi)可疑占位(圖1)；本院初診行PCNL的4例中有1例行CT平掃+增強掃描，3例行CT平掃，均未見腎盂明顯占位病變(圖2)。

二、診療過程

8例患者中有4例首診于我院，其中2例為首次PCNL術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤；1例為二次PCNL術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，行開放根治性腎輸尿管切除術(shù)(radical nephro-ureterectomy, RNU)，術(shù)中患側(cè)輸尿管開口、膀胱壁均行袖狀切除；1例患者因腰痛入院，診斷為左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并重度積水，右腎多發(fā)結(jié)石，行左側(cè)PCNL，1年后出現(xiàn)反復(fù)血尿，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎盂占位，行開放RNU。4例為外院PCNL術(shù)后轉(zhuǎn)入我院，后確診為腎盂尿路上皮癌，其中2例行RNU，2例因進一步檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移而放棄治療出院。

A：術(shù)前CT平掃；B：術(shù)前CT增強掃描，可見腎盂內(nèi)占位病變；C：PCNL術(shù)后CT平掃圖1 病例4的CT影像

A、B：術(shù)前CT平掃，左側(cè)腎盂腎盞未見明顯占位病變；C：PCNL術(shù)后1年半CT增強掃描，提示腎盂內(nèi)占位并伴明顯強化圖2 病例6的CT影像

結(jié) 果

本組中有7例患者獲得隨訪，隨訪時間2.2～80.6個月，平均(29.5±31.3)個月，1例患者失訪。2例Ta期低級別尿路上皮癌患者，首次PCNL至根治手術(shù)間隔時間分別為0、21 d，經(jīng)歷PCNL次數(shù)分別為1、2次，RNU術(shù)后分別隨訪80.6、45.3個月，均無瘤存活；1例T1期高級別尿路上皮癌患者，術(shù)后第2天行開放RNU，術(shù)后隨訪56.8個月，無瘤存活；3例T2～T3期高級別尿路上皮癌(均伴有組織學(xué)變異，其中1例合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，首次PCNL至根治手術(shù)間隔時間為81～555 d，經(jīng)歷1～2次PCNL，2例患者分別在根治術(shù)后8.6個月和9.2個月死于轉(zhuǎn)移性疾病，1例在根治術(shù)后2.2個月化療期間心跳驟停死亡；2例放棄治療的患者中1例于確診腫瘤3.6個月后死亡，1例失訪。見表1。

表1 患者臨床資料

討 論

腎盂尿路上皮癌的發(fā)生與泌尿系結(jié)石的關(guān)系，目前還有待探討，相關(guān)研究提示相對于非腎結(jié)石患者，腎結(jié)石患者腎盂尿路上皮癌的發(fā)病率明顯升高[2]。腎盂尿路上皮癌患者的臨床癥狀與泌尿系結(jié)石相似，都可表現(xiàn)為肉眼和鏡下血尿，可伴有患側(cè)腰痛，如同時存在感染和復(fù)雜性結(jié)石，腫瘤的癥狀常被掩蓋。目前泌尿系CT造影是評價上尿路尿路上皮癌的首選成像方式，但其敏感性隨著病灶大小的減小而降低，且容易漏診扁平狀病灶[3]。因腎盂癌為少血供腫瘤，增強掃描CT值變化不明顯，在腎結(jié)石合并積水、積膿、炎癥增生時，CT有一定的漏診率[4]。由于泌尿系結(jié)石合并腎盂尿路上皮癌臨床癥狀和影像學(xué)的特點，造成部分患者在未診斷腎盂尿路上皮癌的情況下實施了PCNL，影響了腫瘤的后續(xù)處理及預(yù)后。

目前，對于PCNL術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腎盂尿路上皮癌的報道不多，診治經(jīng)驗少，其預(yù)后與腫瘤的不同分級、分期以及腫瘤是否被及時發(fā)現(xiàn)并治療有著密切關(guān)系。對于Ta～T1期患者，特別是低級別患者，及時行RNU可獲得較好的預(yù)后，如：Inci等[5]報道了3例患者，其中2例T1G1期，1例為合并原位癌的T1G3期患者，在PCNL術(shù)后及時行根治性手術(shù)，術(shù)后隨訪(26.67±18.58)個月，患者無瘤生存。本組2例Ta期低級別患者及1例T1期高級別患者，確診后0～21 d內(nèi)行開放RNU，術(shù)后隨訪(60.9±18.0)個月，患者無瘤生存，取得了較好的療效。

對于肌層浸潤性高級別腎盂尿路上皮癌患者，PCNL術(shù)后再行根治手術(shù)，其效果都不佳，如：Katz等[6]報道了3例T3期高級別尿路上皮癌患者，2例術(shù)前檢查無轉(zhuǎn)移，根治術(shù)后行MAVC方案化療，患者分別于根治術(shù)后18個月和19個月死于腫瘤轉(zhuǎn)移。本組3例T2～T3期患者，根治術(shù)后2.2～9.2個月死亡，其預(yù)后遠低于未行PCNL的患者[7]。結(jié)合相關(guān)文獻及本組患者的臨床資料，分析其原因如下：①患者多次行PCNL，PCNL到發(fā)現(xiàn)腎盂尿路上皮癌后行根治手術(shù)時間間隔長，部分患者確診腎盂尿路上皮癌時已多發(fā)轉(zhuǎn)移，侵襲性腫瘤的診斷和治療的延遲使得患者喪失了最佳的治療機會。②合并組織學(xué)變異，組織學(xué)變異是尿路上皮癌預(yù)后的危險因素[8]。本組患者3例合并鱗狀分化、1例合并腺樣分化，合并組織學(xué)變異的比例非常高(4/8)。③經(jīng)皮腎鏡碎石取石操作對腫瘤擴散有一定的影響，經(jīng)皮腎鏡取石操作可導(dǎo)致腫瘤沿腎周間隙、經(jīng)皮腎通道播散[9]。在經(jīng)皮腎鏡保腎治療腎盂尿路上皮癌操作中，術(shù)中保持低灌注壓力，同時確保腫瘤的完整切除對防止腫瘤的播散非常重要[10]。而在PCNL術(shù)中操作時，往往是在相對高的灌注壓力下對患者行碎石操作，對于復(fù)雜性結(jié)石常無法一次取凈，對腎盂腎盞的鏡檢不全面，導(dǎo)致患者反復(fù)多次PCNL后才發(fā)現(xiàn)腫瘤，這些都增加了腫瘤播散的風(fēng)險。

綜上所述，對于經(jīng)歷PCNL的腎盂尿路上皮癌患者的處理是目前臨床工作中的難點。腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)可使患者避免經(jīng)歷PCNL，術(shù)前仔細的閱片、必要時完善CT增強掃描和泌尿系CT造影、PCNL術(shù)中對腎盂及各腎盞的仔細鏡檢都有助于腎盂尿路上皮癌的早期發(fā)現(xiàn)。PCNL術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腎盂尿路上皮癌，因術(shù)中結(jié)石、感染甚至腎積膿而影響對腫瘤全貌的觀察，對其分級、分期判斷相對困難；在復(fù)雜性結(jié)石合并感染時也很難確保內(nèi)鏡下腫瘤的完整切除，腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險大，如患者身體條件許可，應(yīng)盡早行RNU。本組Ta～T1期腎盂尿路上皮癌患者及時行RNU，預(yù)后較好；而所有T2期以上患者療效都不佳，生存期短。結(jié)合文獻與患者特點，診治的延誤、經(jīng)歷多次PCNL和合并組織學(xué)變異是影響本組T2期以上腎盂高級別尿路上皮癌患者預(yù)后的重要因素，同時因患者依從性差，未能很好的實施和完成后續(xù)的輔助治療，對于相關(guān)診治的改進，患者可能會獲得更好的臨床轉(zhuǎn)歸。