腎嗜酸細胞腺瘤的臨床診治分析

陳磊 王琦 謝棟棟 王毅 張濤 閔捷 畢良寬 方露 于德新

腎嗜酸細胞腺瘤(renal oncocytoma, RO)是一種少見的良性腫瘤，約占腎實性腫瘤的3%～7%[1]。RO多無明顯臨床癥狀，大部分患者系體檢時偶然發(fā)現(xiàn),少數(shù)患者可表現(xiàn)為腰痛、血尿或腹部包塊。術(shù)前明確診斷較困難，易誤診為腎癌。本文回顧性分析了2012年1月至2021年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的9例RO患者的臨床資料，并分析其影像學(xué)和病理學(xué)特點，以期提高對該類疾病的認識。

對象與方法

一、臨床資料

收集2012年1月至2021年3月我院收治的9例RO患者，男4例，女5例，年齡34～72歲。其中8例患者無臨床特異性表現(xiàn)，均為體檢時B超發(fā)現(xiàn)腎臟有實質(zhì)性占位病變；1例患者表現(xiàn)為全程無痛性肉眼血尿。病灶均為單發(fā)，4例位于左腎，5例位于右腎，最大徑2.1～10.0 cm，平均5.6 cm。CT掃描：腫瘤體積較小時表現(xiàn)為瘤體密度均勻，包膜完整，增強后動脈期及門脈期呈不均勻強化；腫瘤體積較大時表現(xiàn)為軟組織影突出于腎輪廓外，中間見斑片狀低密度影，邊界不清，增強后實性成分呈快進快出的不均勻強化方式(圖1～3)。其中5例可見中心星狀瘢痕鈣化灶。本組所有患者均無消瘦、乏力、貧血和高血壓表現(xiàn)。術(shù)前均診斷為腎細胞癌可能。

A：平掃顯示右腎軟組織陰影；B：皮質(zhì)期顯示病變呈中度強化，病灶內(nèi)見斑片狀低密度灶；C：三維重建顯示腫瘤位于右腎上中極圖1 患者，女，34歲，右腎腫瘤CT圖片

A：平掃顯示左腎上極不均勻低密度灶；B：皮質(zhì)期顯示病變實質(zhì)呈明顯強化；C：三維重建顯示腫瘤位于左腎上極圖2 患者，女，65歲，左腎腫瘤CT圖片

二、治療方法

所有患者均在全麻下行手術(shù)治療，其中5例患者行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy, LRN)，另4例行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)，患者一般資料見表1。

A：平掃顯示右腎下極團塊狀軟組織影，界限不清；B：皮質(zhì)期顯示病變呈快進快出的強化方式，中間見斑片狀低密度灶；C：三維重建顯示腫瘤位于右腎下極圖3 患者，女，51歲，右腎腫瘤CT圖片

表1 患者臨床資料、手術(shù)方式及圍手術(shù)期指標(biāo)

結(jié) 果

腫瘤切面表現(xiàn)為黃褐色或灰黃色，當(dāng)腫瘤體積較大時中央可見壞死區(qū)，腫瘤與周圍組織界限清楚，似有假包膜。5例患者腫瘤標(biāo)本中央可見放射狀纖維瘢痕樣病灶。病理檢查：瘤細胞排列成腺泡管狀或?qū)嵭云瑺睿[瘤細胞胞漿內(nèi)含豐富的嗜酸性(圖4)。免疫組化：CD117(+)，E-cad(+)，CKpan(+)，CK7(-)，EMA(+)，Vimentin(-)，Pax-8(+)，RCC(-)，HMB(-)，Melan-A(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD10(-)，Ki-67(+，<1%)，Carbonic AIX(-)。病理結(jié)果均為RO。術(shù)后患者均痊愈出院，隨訪時間10～114個月，中位隨訪時間40.1個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

A：腫瘤細胞呈巢狀分布；B：腫瘤細胞呈管狀排列；C：腫瘤細胞呈纖細乳頭狀排列；D：部分腫瘤細胞核大且深染，胞核形不規(guī)則圖4 RO的病理學(xué)組織形態(tài)(HE染色,×200)

討 論

RO臨床較為少見，1976年Klein等[2]對其進行了系統(tǒng)研究，證實RO是一種具有不同于其他腎皮質(zhì)腫瘤特征的獨立腫瘤后才引起人們的重視。目前，世界衛(wèi)生組織和歐洲泌尿?qū)W指南將RO定義為腎臟良性腫瘤[3]。RO雖為良性腫瘤,但有少部分患者可出現(xiàn)腫瘤侵犯腎包膜或腎周脂肪,甚至可出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[4]。RO發(fā)病年齡多在60歲左右,單側(cè)發(fā)病較為多見, 左右側(cè)發(fā)病率無明顯差異[5]。RO通常無明顯臨床癥狀, 常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤較大侵犯集合系統(tǒng)時可表現(xiàn)為腰痛、血尿等癥狀。本組9例患者均為單側(cè)發(fā)病，8例為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腎臟占位，1例患者因全程無痛性肉眼血尿3 d發(fā)現(xiàn)腎臟占位，這與文獻報告一致[6]。

目前，因RO缺乏特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，依靠各種影像學(xué)檢查很難在術(shù)前對其做出明確診斷。有研究認為RO的CT表現(xiàn)具有以下特征：平掃和增強掃描密度均勻，有中央星狀纖維瘢痕，腫瘤無鈣化表現(xiàn)[7]。此外，MRI在診斷RO方面也具有一定的參考價值，主要表現(xiàn)為腫瘤呈外生形態(tài)，可具有假包膜，腫瘤內(nèi)部較少出現(xiàn)壞死和出血；當(dāng)腫瘤直徑<3 cm時易出現(xiàn)外生性錐形交界面，而對于直徑≥3 cm的病灶常出現(xiàn)纖維瘢痕、輻輪狀強化等特點。結(jié)合本文9例患者的CT表現(xiàn)，我們總結(jié)出以下特征：①平掃表現(xiàn)為等密度或稍低密度，強化較明顯，不易出現(xiàn)出血、壞死及血管受侵征象；②當(dāng)腫瘤直徑>2.5 cm時，中央星狀瘢痕可能是RO的一個特征性表現(xiàn)，是腫瘤生長緩慢和長期缺血導(dǎo)致瘢痕的形成，而病理學(xué)上瘢痕為缺乏血供的纖維組織，會呈現(xiàn)延遲強化的影像學(xué)表現(xiàn)[8-9]；③多數(shù)腫瘤局限于腎皮質(zhì)區(qū)，向外突出，包膜完整，邊界清晰[10]。但是上述這些影像學(xué)表現(xiàn)并不能明確診斷RO，只能為診斷提供參考[11]。

RO的確診主要依靠組織病理學(xué)檢查，其病理組織學(xué)表現(xiàn)有以下特征：腫瘤體積大小不等，大體標(biāo)本呈棕紅色、棕黃色或棕褐色，切面實性中少見出血壞死，包膜完整，很少侵犯腎臟包膜和腎周脂肪組織。約1/3的腫瘤中央可見放射狀纖維瘢痕，光鏡下腫瘤由大小、形態(tài)、顏色均一的嗜酸性上皮細胞組成，瘤細胞排列成腺泡管狀或?qū)嵭云瑺罱Y(jié)構(gòu)，間質(zhì)細胞有透明變性，腫瘤細胞胞漿內(nèi)含豐富的嗜酸性。細胞核呈圓形，多位于細胞中央，無明顯核仁及核分裂象。對于結(jié)構(gòu)特征不典型的患者，可借助免疫組化結(jié)果綜合判斷。CD117、CKpan、EMA抗體常呈陽性表達，CD10、Vimentin、CK7常呈低表達或陰性表達[12]。本組9例患者CD117、CKpan、EMA均為陽性，CD10、Vimentin、CK7均為陰性，與文獻報道一致[13]。

RO是一種良性腫瘤，因此在治療上首選保留腎單位的腫瘤切除術(shù)[14]。但RO因術(shù)前診斷較為困難，與腎臟其他惡性腫瘤較難鑒別[15]，因此對于腫瘤體積較大而術(shù)前考慮無法保留腎單位的患者會選擇行LRN。本組有5例患者行LRN，4例患者行LPN。目前，有文獻報道術(shù)前穿刺活檢有助于明確診斷，且對RO的診斷率高達80.6%～93.0%[16]。但腎穿刺活檢存在以下問題：組織標(biāo)本少，易造成病理漏診；若合并腎臟其他惡性腫瘤，有種植或血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。鑒于RO術(shù)前穿刺活檢存在爭議，目前應(yīng)用相對較少。RO的總體預(yù)后較好，很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[17]。本組患者經(jīng)中位隨訪時間40.1個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述,RO是比較少見的良性腫瘤，術(shù)前需特別注意與腎臟其他惡性腫瘤相鑒別。RO在影像學(xué)和病理學(xué)方面有一定的特征，特別是影像學(xué)提示腫瘤內(nèi)星狀瘢痕時，應(yīng)考慮到RO可能，治療方式盡可能采用保留腎單位的手術(shù)方式，避免不必要的全腎切除。