結(jié)直腸癌患者一級親屬對結(jié)直腸癌篩查認知狀況的調(diào)查分析

孫 艷,董新華,李東穎,鄭慶芬,楊薈玉,劉冰熔

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州 450052）

國家癌癥中心發(fā)布的中國惡性腫瘤最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)［1］顯 示 ： 我 國 結(jié) 直 腸 癌 （colorectal cancer，CRC）發(fā)病率在惡性腫瘤中排名第2位，死亡率居第4位，且2000—2016年CRC的發(fā)病率和死亡率均呈逐年升高的趨勢，因此我國CRC防治工作責(zé)任重大。CRC大多由結(jié)直腸腺瘤轉(zhuǎn)變而成，從癌前病變發(fā)展為癌一般需要5～10年［2］。在此期間如能早期識別癌前病變，通過內(nèi)鏡下鉗除、圈套器切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD） 進行干預(yù)［3-4］，可從根本上改變CRC患者預(yù)后。

國內(nèi)外研究者［5-6］相繼制定和發(fā)布了多項CRC篩查指南，對篩查目標人群、篩查年齡和篩查方式均進行了明確推薦。CRC患者的一級親屬（firstdegree relatives，F(xiàn)DRs）是指CRC患者的父母、子女和兄弟姐妹，該類人群是CRC發(fā)病的高危人群［7-8］。薈萃分析［9］顯示：FDRs中患 CRC 的個體其CRC發(fā)病風(fēng)險是普通人群的1.76倍。我國的一項隊列研究［10］顯示：女性CRC發(fā)病風(fēng)險為男性的2.07倍。識別高危個體對于降低CRC患者的發(fā)病率和死亡率具有重要的公共衛(wèi)生和經(jīng)濟意義［11］。指南［5-6］推薦：對1名及1名以上FDRs罹患CRC的個體，其接受CRC篩查的起始年齡應(yīng)為40歲，或比FDRs中最年輕的患者提前10歲［5-6］。新加坡的相關(guān)研究［12］顯示：多數(shù)CRC患者和FDRs未意識到家庭成員罹患CRC風(fēng)險增加，篩查指南并未得到清晰的理解。國內(nèi)對CRC患者FDRs中CRC篩查的深入研究較少。本研究旨在調(diào)查CRC患者FDRs對CRC篩查的認知現(xiàn)狀，揭示篩查中存在的問題，以期提高CRC患者FDRs的CRC篩查率，從而降低CRC的發(fā)病率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入2019年1—12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科進行CRC手術(shù)治療且術(shù)后經(jīng)病理診斷為CRC的患者，對其FDRs進行問卷調(diào)查。納入標準：①患者首發(fā)腫瘤為CRC，既往無其他惡性腫瘤史；②FDRs年齡40～75歲；③自愿和匿名接受調(diào)查，簽署知情同意書。排除標準：①有精神疾病或溝通障礙者；②FDRs既往有惡性腫瘤或嚴重的心肺疾病史；③有林奇綜合征、家族性腺瘤性息肉病和遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）等遺傳性疾病家族史。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 本研究采用自制的調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容：①一般資料，包括性別，年齡，與患者關(guān)系（子女、父母、兄弟姐妹），居住地（城市、農(nóng)村），受教育程度（小學(xué)及以下、初中、高中、大專及大專以上）；②基本健康信息，身高和體質(zhì)量，有無吸煙史（每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計6個月），有無飲酒史（每個月至少1次，包括應(yīng)酬在內(nèi)，或飲酒達到半年以上），有無不良飲食習(xí)慣（高紅肉攝入，＞100 g·d－1；低蔬菜攝入，＜400 g·d－1），大便是否正常（有無腹瀉、便秘、黑便和血便等）。③對CRC篩查的認知，包括是否知曉FDRs的CRC發(fā)病風(fēng)險增加、有無醫(yī)務(wù)人員建議大于40歲者行結(jié)腸鏡檢查和過去5年內(nèi)有無做過結(jié)腸鏡檢查。④未行結(jié)腸鏡檢查的原因，包括從情感上拒絕，不愿意談?wù)撃[瘤，認為不吉利，害怕檢查出問題；認為無身體不適癥狀，不需要進行結(jié)腸鏡檢查；結(jié)腸鏡檢查會對身體造成傷害；常規(guī)體檢可以代替結(jié)腸鏡檢查；恐懼結(jié)腸鏡檢查過程，擔(dān)心檢查前的清腸準備、檢查時尷尬、疼痛和麻醉的不良反應(yīng)等；日常工作繁忙，結(jié)腸鏡檢查繁瑣，無時間預(yù)約安排；經(jīng)濟負擔(dān)，認為結(jié)腸鏡檢查費用較高；居住地附近無便利和可信的醫(yī)療機構(gòu)進行檢查；其他原因。

調(diào)查完成后，研究人員向被調(diào)查者詳細介紹高危人群結(jié)腸鏡篩查的目的和意義，通過展示臨床真實病例讓參與者充分認識到結(jié)腸鏡篩查的長期獲益，并針對參與者的個體健康狀況評估風(fēng)險，詢問其是否愿意于3～6個月內(nèi)接受結(jié)腸鏡檢查。

1.3 質(zhì)量控制FDRs陪同CRC患者來醫(yī)院就診時填寫問卷。調(diào)查安排在相對安靜和不受干擾的工作場所進行。調(diào)查研究人員由1名醫(yī)生和1名護士組成，首先向參與者詳細說明調(diào)查問卷中涉及的問題，使其充分理解每項內(nèi)容。問卷填寫時間持續(xù)30～60 min。結(jié)束前調(diào)查人員對填寫內(nèi)容總結(jié)，以確保正確解讀參與者的意見。資料由2名研究生分別獨立整理輸入，另外1名醫(yī)生負責(zé)核實數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。被調(diào)查者的年齡、性別、受教育程度、居住地、與CRC患者關(guān)系、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、不良飲食習(xí)慣、排便異常和5年內(nèi)有無結(jié)腸鏡檢查等以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher’s精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CRC患者FDRs的一般特征 本研究共招募51名CRC患者FDRs，其中2名CRC患者FDRs由于時間不便而退出，最終納入49名。被調(diào)查的CRC患者FDRs的一般特征見表1。

表1 CRC患者FDRs的一般特征Tab.1Baseline characteristics of FDRs of CRC patients

2.2 CRC患者FDRs對CRC篩查認知的現(xiàn)狀 僅有26.5%（13/49）FDRs知曉“FDRs的CRC發(fā)病風(fēng)險增加”，22.4%（11/49）FDRs“過去5年內(nèi)做過結(jié)腸鏡檢查”。75.5%（37/49）FDRs無“醫(yī)務(wù)人員建議大于40歲行結(jié)腸鏡檢查”。年齡40～50歲組和與患者關(guān)系為子女組FDRs的“FDRs的CRC發(fā)病風(fēng)險增加”知曉率高于年齡51～75歲以上組（P=0.025）和與患者關(guān)系為兄弟姐妹或父母組（P=0.022），大專及大專以上學(xué)歷組FDRs的“FDRs的CRC發(fā)病風(fēng)險增加”知曉率和“過去5年內(nèi)做過結(jié)腸鏡檢查”率高于大專以下學(xué)歷組（P＜0.001，P=0.003），居住地為城市組FDRs的“FDRs的CRC發(fā)病風(fēng)險增加”知曉率和“過去5年內(nèi)做過結(jié)腸鏡檢查”率均高于居住地為農(nóng)村組（P＜0.001，P=0.003）。見表2。

表2 不同特征CRC患者FDRs對CRC篩查認知的現(xiàn)狀Tab. 2 Cognitive status of CRC screening of FDRs of CRC patients with different characteristics

2.3 CRC患者FDRs結(jié)腸鏡篩查障礙原因 分析38名FDRs未進行結(jié)腸鏡篩查的原因：①89.5%（34/38）FDRs認為無身體不適癥狀，不需要進行結(jié)腸鏡檢查；②81.6%（31/38）FDRs恐懼結(jié)腸鏡檢查過程，如擔(dān)心檢查前的清腸準備、檢查時尷尬、疼痛和麻醉不良反應(yīng)等；③76.3%（29/38）FDRs日常工作繁忙，認為結(jié)腸鏡檢查繁瑣，無時間預(yù)約安排；④ 60.5%（23/38）FDRs擔(dān)心結(jié)腸鏡檢查會對身體造成傷害；⑤52.6%（20/38）FDRs認為常規(guī)體檢正常可以代替結(jié)腸鏡檢查，無需再進行結(jié)腸鏡篩查；⑥36.8%（14/38）FDRs認為結(jié)腸鏡檢查費用較高，有經(jīng)濟負擔(dān)；⑦26.3%（10/38）的FDRs認為居住地附近無便利和可信的醫(yī)療機構(gòu)進行檢查；⑧10.5%（4/38）的FDRs從情感上拒絕，不愿意談?wù)撃[瘤，害怕檢查出問題。

2.4 宣講效果 在調(diào)查過程中研究人員向參與者詳細介紹高危人群結(jié)腸鏡檢查的目的和意義，結(jié)果顯示：未行結(jié)腸鏡檢查的38名CRC患者FDRs中，有22名FDRs（57.9%）改變觀念，愿意于3～6個月內(nèi)接受結(jié)腸鏡檢查。

3 討 論

CRC是嚴重危害我國居民生命健康的消化道惡性腫瘤。目前，美國、法國和新西蘭等發(fā)達國家CRC發(fā)病率和死亡率已呈明顯下降趨勢［13］，而我國持續(xù)上升的CRC發(fā)病率和死亡率已引起研究者［14］的廣泛關(guān)注。FDRs早期篩查是重要的CRC防治措施。結(jié)腸鏡是CRC篩查的金標準。2015年美國50歲及50歲以上人群的結(jié)腸鏡篩查覆蓋率已經(jīng)達到60%［15］，而中國50歲以上人群結(jié)腸鏡篩查率僅為15%。目前我國國家層面已發(fā)布多項CRC篩查和防治指南，但依然存在人群對CRC防治知曉率低和參與度低等現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示：CRC患者FDRs的5年結(jié)腸鏡篩查率僅為22.4%；高達73.5%的FDRs不知曉自身CRC發(fā)病風(fēng)險增高，75.5%的FDRs未從醫(yī)療機構(gòu)獲得足夠的有關(guān)CRC篩查的相關(guān)信息。年齡、居住地和文化程度影響FDRs對CRC發(fā)病風(fēng)險增加的知曉率和5年結(jié)腸鏡檢查率，年齡大于50歲、居住于農(nóng)村和大專以下學(xué)歷的FDRs對自身CRC發(fā)病風(fēng)險和結(jié)腸鏡篩查的認知嚴重不足。本課題組進一步對影響FDRs結(jié)腸鏡篩查的原因進行分析，結(jié)果顯示：高達89.5%的FDRs認為“無身體不適癥狀，不需要進行結(jié)腸鏡檢查”，對結(jié)腸鏡檢查過程不了解者占很大比例，對檢查時的尷尬、疼痛、麻醉不良反應(yīng)和對身體損傷等的擔(dān)心也普遍存在。在臨床工作中，內(nèi)鏡醫(yī)師也發(fā)現(xiàn)很多個體不能做好清腸準備，腸道中糞便殘留影響檢查結(jié)果。有許多體檢者定期進行血常規(guī)、肝腎功能、腹部彩超和肺部CT等常規(guī)體檢項目，但唯獨未進行胃腸鏡檢查，尤其結(jié)腸鏡檢查。本研究結(jié)果顯示：多數(shù)CRC患者FDRs容易將常規(guī)體檢項目正常等同于身體健康，認為無需再進行結(jié)腸鏡篩查，部分FDRs只愿意接受減免費用的結(jié)腸鏡檢查。在調(diào)查過程中，本課題組對CRC患者FDRs也進行了結(jié)腸鏡篩查的宣講，未行結(jié)腸鏡檢查的38名FDRs中，有22名（57.9%）改變了觀念，愿意于3～6個月內(nèi)接受結(jié)腸鏡檢查。

研究［16-18］顯示：肥胖、高紅肉攝入和低膳食纖維攝入均為CRC發(fā)病的危險因素。與癌癥死亡相關(guān)的5種可改變的生活方式包括吸煙、飲酒、超重和肥胖、體力活動低以及水果和蔬菜攝入量低［19-20］。本研究結(jié)果顯示：CRC患者FDRs中比較突出的問題是肥胖率較高。FDRs中BMI大于24 kg·m－2者占57.1%。不良飲食習(xí)慣中高紅肉攝入和低蔬菜攝入分別占40.8%和51.0%。

本研究結(jié)果提示：今后應(yīng)加大CRC篩查的健康宣教力度。醫(yī)務(wù)人員可通過線下及線上講座、發(fā)放宣教手冊和公眾平臺推送等途徑反復(fù)強化，尤其是要著重針對受教育水平較低、年齡較大和農(nóng)村地區(qū)人群進行宣教，提高高風(fēng)險個體對CRC防治的認識。醫(yī)療機構(gòu)可錄制生動易懂的結(jié)腸鏡檢查和CRC篩查科普視頻，通過國家公共主流媒體和健康頻道推送，讓CRC篩查的重要性和意義做到家喻戶曉，也讓群眾充分了解結(jié)腸鏡檢查過程，消除其恐懼心理。在國家層面也可探索對年齡＞50歲或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)評估的高危人群進行結(jié)腸鏡篩查費用適當減免或納入居住地門診醫(yī)療保險報銷項目，以此鼓勵高風(fēng)險群體主動進行結(jié)腸鏡篩查。同時，仍需繼續(xù)加強健康宣教，倡導(dǎo)健康的生活方式。

但本研究也存在一定的局限性，首先本組資料為本地區(qū)單中心數(shù)據(jù)；其次因考慮到結(jié)腸鏡是CRC篩查的金標準，對指南中推薦的其他CRC篩查工具包括糞便隱血檢測、乙狀結(jié)腸鏡檢查和多靶點糞便DNA檢測等未進行分析；最后有關(guān)提高CRC篩查率的推進措施尚需在更廣泛的人群中開展長期的前瞻性研究。

本研究通過調(diào)查CRC患者FDRs對CRC篩查認知的現(xiàn)狀，揭示了目前CRC篩查中存在的問題，為推進和提高CRC篩查率提供了參考。