前牙修復(fù)失敗患者再行多學(xué)科聯(lián)合美學(xué)修復(fù)1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

夏德庚,張慶宇,矯君君,徐庭瑞,張?zhí)煲?仲 楊,趙竹蘭,馬 寧,張 莉

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長春 130021）

美學(xué)區(qū)是指當(dāng)人在大笑時(shí)能夠看到的牙齒、牙齦和口唇部分［1］，其中前牙區(qū)是醫(yī)生和患者尤為關(guān)注的區(qū)域。從牙齒修復(fù)的“粉白美學(xué)”角度來講，牙齦的顏色、形態(tài)和豐滿度等影響粉色美學(xué)［2-4］，牙齒的顏色、大小和長寬比等影響白色美學(xué)［5］，而粉與白的協(xié)調(diào)關(guān)系才是前牙美學(xué)修復(fù)的理想境界［6-7］。面對軟硬組織缺損、冠根比例不協(xié)調(diào)、牙齦退縮和不對稱等修復(fù)難題［8］，想要實(shí)現(xiàn)口腔功能和美觀的協(xié)調(diào)并非易事，單憑某一學(xué)科的力量較難完成，因此多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要。目前國內(nèi)外關(guān)于前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)的研究雖然很多，但多集中于開發(fā)新修復(fù)技術(shù)和新修復(fù)材料方面，且僅局限于修復(fù)1或2顆牙的牙體缺損或缺失［9-13］。本文作者報(bào)道1例上頜前牙區(qū)連續(xù)多顆患牙在外院行連冠修復(fù)失敗后再行牙周、種植、修復(fù)和口腔頜面外科多學(xué)科聯(lián)合治療并長期隨訪，最終成功修復(fù)的病例，旨在分析多學(xué)科聯(lián)合治療對前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)效果，為臨床同類病例的診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇1例2017年2月首診前牙修復(fù)失敗且隨訪至2021年12月的患者，女性，30歲。因上頜前牙連冠修復(fù)后反復(fù)脫落于2017年2月就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科?；颊咦栽V1年前因牙痛于外院（具體不詳）治療，冠修復(fù)后反復(fù)脫落，近半年自覺上前牙咀嚼時(shí)隱痛，不敢咬硬物。既往史：患者平素健康，否認(rèn)全身系統(tǒng)病史、過敏史、家族遺傳病史和傳染病史。

1.2 ?？茩z查和臨床診斷 口內(nèi)12－22呈預(yù)備體形態(tài)，臨床牙冠均較短，X線片示12、21和22硬骨板清晰，牙槽嵴頂-釉牙骨質(zhì)界＜2 mm，11遠(yuǎn)中牙槽骨呈角形吸收至頸1/3，11、21和22已行根管治療，并伴有繼發(fā)齲。11牙冠聚合度較大，可見金屬固位樁釘，牙周探診深度為唇側(cè)8 mm，遠(yuǎn)中5 mm，近中及腭側(cè)為3 mm，呈窄而深的遠(yuǎn)中鄰唇二壁骨缺損，松動(dòng)Ⅲ°；12、21和22齦緣輕微紅腫，探診深度＜3 mm（圖1A），松動(dòng)度（－）。診斷：①12－22牙體缺損；②11慢性牙周炎；③11、21和22繼發(fā)齲。

圖1 前牙修復(fù)失敗患者行多學(xué)科聯(lián)合美學(xué)修復(fù)前牙區(qū)過程中口內(nèi)情況Fig.1 Intraoral status during multidisciplinary aesthetic restoration of anterior teeth of patient with failed anterior tooth restoration

1.3 治療方案的制定 經(jīng)牙周科、修復(fù)科和口腔頜面外科專家聯(lián)合會(huì)診，結(jié)合患者治療需求制定以下治療方案：①12、21和22行牙冠延長術(shù)。②同期拔除11，行位點(diǎn)保存術(shù)，以減少因牙槽嵴吸收導(dǎo)致的牙齦退縮。③術(shù)后1個(gè)月制作12、21和22臨時(shí)冠修復(fù)體。④擇期修復(fù)21和22繼發(fā)齲。⑤牙冠延長術(shù)后3個(gè)月行12－22固定橋修復(fù)。

1.4 治療方法和經(jīng)過 本例患者行多學(xué)科聯(lián)合美學(xué)修復(fù)前牙區(qū)過程中口內(nèi)情況見圖1。2017年2月患者初診，行12、21和22牙冠延長術(shù)，11拔除后位點(diǎn)保存術(shù)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，局部麻醉，切開翻瓣后使用高速手機(jī)球鉆圍繞釉牙骨質(zhì)界修整牙槽嵴頂外形，使肩臺(tái)-牙槽嵴頂距離≥3 mm，恢復(fù)生物學(xué)寬度。與常規(guī)冠延長術(shù)不同的是，術(shù)者使用骨鑿修整術(shù)區(qū)唇側(cè)鄰間溝，形成正常牙根間骨面形態(tài)。微創(chuàng)拔除11后見拔牙窩呈遠(yuǎn)中鄰面及唇面二壁骨缺損，將Bio-Oss骨粉充填拔牙窩并高出牙槽嵴1～2 mm，骨粉表面依次覆蓋由自體靜脈血離心制成的富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）膜［14］和Bio-Gide膠原膜，最后將切口減張并嚴(yán)密縫合（圖1B）。術(shù)后即刻上頜咬合片示11拔牙窩內(nèi)充滿Bio-Oss骨粉，高度稍高于鄰牙牙槽嵴，密度低于自體骨（圖2A）。術(shù)后常規(guī)使用氯已定含漱液，口服抗生素3～5 d。2周后復(fù)診拆線，1個(gè)月后制作臨時(shí)冠修復(fù)體。待術(shù)區(qū)的骨生長與吸收穩(wěn)定（3個(gè)月）后再行2－2固定橋修復(fù)。

2017年5月復(fù)診，口內(nèi)檢查見術(shù)區(qū)齦緣位置穩(wěn)定，牙冠延長術(shù)效果明顯（圖1C）；咬合片示11位點(diǎn)牙槽嵴高度降低不明顯，植骨區(qū)密度增高，Bio-Oss骨粉與自體骨結(jié)合良好，邊界不明顯（圖2B）。擬取印模制作固定橋，但因患者工作原因，未能完成修復(fù)工作。

2018年4月復(fù)診，患者提出改行種植修復(fù)11。經(jīng)牙周科、種植科和修復(fù)科聯(lián)合會(huì)診及全面檢查后發(fā)現(xiàn)如下問題：①12、21和22牙齦因長期缺乏修復(fù)體的塑形作用而向冠方延伸［15］，齦緣達(dá)肩臺(tái)水平影響后續(xù)修復(fù)（圖1D）；②11唇舌向牙槽骨寬度＜5 mm，易在唇側(cè)暴露種植體導(dǎo)致失?。?6］（圖2C）。與患者溝通后確定如下治療方案：①12、21和22牙齦成形術(shù)后行全瓷冠單冠修復(fù)；②11行種植修復(fù)，同期行唇側(cè)引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）；③永久修復(fù)前制做臨時(shí)冠進(jìn)行牙齦塑形。術(shù)前準(zhǔn)備及PRF膜制備同前。12、21和22行牙齦成形術(shù)后在11位點(diǎn)植入Straumann BLTφ3.3 mm×10 mm種植體一枚，植體唇側(cè)植入Bio-Oss骨粉并覆蓋PRF膜，最后將牙齦無張力嚴(yán)密縫合（圖1E）。11位點(diǎn)植體植入后初期穩(wěn)定性良好，術(shù)后即刻行錐形束計(jì)算機(jī)斷層攝影（cone beam computed tomography，CBCT） 檢查（圖2D）。2周后拆線，半年后復(fù)診行種植二期手術(shù)。

2018年10月復(fù)診，檢查見牙齦色形質(zhì)正常，CBCT示植體與周圍骨質(zhì)結(jié)合緊密無暗影，唇側(cè)人工骨粉與自體骨結(jié)合良好（圖2E）。遂行種植二期牙齦成型術(shù)，局麻微創(chuàng)下更換愈合基臺(tái)。2周后復(fù)診，種植體穿齦段牙齦呈粉紅色袖口狀，質(zhì)韌健康。常規(guī)取模制作11植體上段修復(fù)體及12、21和22全瓷單冠修復(fù)體。

圖2 前牙修復(fù)失敗患者行多學(xué)科聯(lián)合美學(xué)修復(fù)前牙區(qū)過程中影像表現(xiàn)Fig.2 Images during multidisciplinary aesthetic restoration of anterior teeth of patient with failed anterior tooth restoration

2018年11月復(fù)診，行11、12、21和22全瓷冠修復(fù)體試戴。義齒顏色協(xié)調(diào)、形態(tài)逼真，齦緣位置協(xié)調(diào)呈連續(xù)貝殼狀，齦乳頭充滿鄰間隙，無“黑三角”（圖1F）?；颊咦允龈杏X舒適，發(fā)音、咀嚼功能正常，美學(xué)效果良好。

1.5 隨訪 患者于2019、2020和2021年連續(xù)3年復(fù)診隨訪，拍攝口內(nèi)照和CBCT，最后一次隨訪時(shí)間為2021年12月?？趦?nèi)照顯示：2－2牙齦呈粉紅色，點(diǎn)彩明顯，齦緣位置穩(wěn)定無明顯退縮，齦乳頭飽滿，牙冠鄰接良好（圖3）；CBCT顯示：種植體周骨結(jié)合良好無暗影，種植體周圍牙槽骨高度及唇舌向?qū)挾葻o明顯減少（圖4）；口內(nèi)檢查：2－2牙周探診深度均＜3 mm，11種植義齒及12、21和22全冠修復(fù)體穩(wěn)固無松動(dòng)，患者對修復(fù)效果滿意。

圖3 前牙修復(fù)失敗患者行多學(xué)科聯(lián)合美學(xué)修復(fù)前牙區(qū)隨訪過程中口內(nèi)情況Fig.3 Intraoral status during follow-up of multidisciplinary aesthetic restoration of anterior teeth of patient with failed anterior tooth restoration

圖4 前牙修復(fù)失敗患者行多學(xué)科聯(lián)合美學(xué)修復(fù)前牙區(qū)隨訪過程中CBCT影像表現(xiàn)Fig.4 CBCT images during follow-up of multidisciplinary aesthetic restoration of anterior teeth of patient with failed anterior tooth restoration

2 討 論

近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，越來越多的患者對口腔治療的訴求不再局限于恢復(fù)健康和功能，更注重美學(xué)效果。然而，由于前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)的復(fù)雜性，單一的修復(fù)技術(shù)常難以達(dá)到理想效果［17-18］。

牙齒因硬組織破壞嚴(yán)重和牙體預(yù)備聚合角度過大等原因易導(dǎo)致固定修復(fù)體的松動(dòng)和脫落。對于本病例，若為增加固位力將12、21和22牙冠向根方過度延伸則會(huì)破壞牙周組織的生物學(xué)寬度，導(dǎo)致修復(fù)失敗和牙周炎癥［19］。牙冠延長術(shù)作為一種基于生物學(xué)寬度原理的牙周外科手術(shù)，能夠在減少對牙周組織刺激的同時(shí)降低牙槽嵴頂?shù)奈恢?，增加臨床牙冠高度［20-21］，從而增加修復(fù)體固位。術(shù)前不僅需仔細(xì)檢查術(shù)區(qū)牙齦生物型［22］和附著齦寬度，通過影像學(xué)結(jié)合探查判斷牙根長度和牙槽骨高度，確定手術(shù)適應(yīng)證［23］，但需仔細(xì)考慮術(shù)后齦緣、齦溝底與未來修復(fù)體肩臺(tái)三者之間的位置關(guān)系。在美學(xué)區(qū)行連續(xù)多顆牙的冠延長手術(shù)時(shí)要求更為嚴(yán)苛，術(shù)者除需考慮多顆相鄰牙齒牙槽嵴和齦緣的相互協(xié)調(diào)以及與對側(cè)同名牙和牙齦的對稱性，修整不規(guī)則牙槽骨外形，還要考慮到術(shù)后齦緣位置的穩(wěn)定性和手術(shù)可能導(dǎo)致的牙齦退縮等諸多問題［24］，既不可去骨過多導(dǎo)致露齦笑和牙齒冠根比例不協(xié)調(diào)，也不可過于保守喪失了手術(shù)的意義。對于本例患者，采用美學(xué)區(qū)冠延長手術(shù)將12、21和22的齦緣向根方延伸，為形成長寬比正常的全瓷冠創(chuàng)造了條件，臨時(shí)冠將牙齦塑形為左右對稱的連續(xù)弧形，齦緣形態(tài)和位置穩(wěn)定后制作全瓷冠修復(fù)體，健康的牙齦組織與形態(tài)良好的全瓷冠配合最終完成上述牙位的美學(xué)修復(fù)工作。

幾乎所有因重度牙周炎而無法保留的患牙都存在嚴(yán)重的骨吸收，正如本病例的11牙位。TAN等［25］研究表明：拔牙6個(gè)月后水平骨量喪失約29%～63%，垂直骨量喪失約11%～22%，無論對于后期的固定義齒、可摘義齒還是種植義齒修復(fù)都將造成困難，影響修復(fù)效果。近年來，已有許多研究［26-27］表明：拔牙后向牙槽窩內(nèi)充填骨替代品、覆蓋生物膜等能減緩牙槽骨的吸收。NEVINS等［28］研究也證實(shí)：使用Bio-Oss骨粉進(jìn)行骨增量的拔牙位點(diǎn)相對于未使用骨粉的拔牙位點(diǎn)，能夠更好地保留牙槽骨骨量，改善牙槽嵴的外形和體積，從而實(shí)現(xiàn)位點(diǎn)保存。在本病例中，術(shù)者將人工骨粉填滿拔牙窩并高出1～2 mm，從而預(yù)留出人工骨粉的移植后吸收；此外，在膠原膜和人工骨粉之間還覆蓋了由患者自體靜脈血離心制備的PRF膜。有研究［29-31］表明：富含血小板生長因子的PRF膜因其骨誘導(dǎo)作用而有利于新骨的形成，而膠原膜主要起屏障作用，與PRF膜結(jié)合后促成骨效果更加明顯［32］。

種植義齒修復(fù)具有美觀、舒適且不破壞鄰牙的優(yōu)點(diǎn)，在前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)中應(yīng)用日益廣泛［33］。但是對缺牙部位的要求也更為嚴(yán)格，種植體周圍必須具備一定厚度和高度的骨組織才能達(dá)到植體的穩(wěn)定和美學(xué)效果。本例患者CBCT影像顯示：11位點(diǎn)的唇側(cè)骨量明顯不足，借鑒JEPSEN等［34］的研究，術(shù)者采用了在種植手術(shù)同期行11唇側(cè)水平骨增量手術(shù)［35］，取得了理想效果。經(jīng)過精準(zhǔn)取模和比色圓滿完成了該病例的前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)工作，患者對咀嚼、發(fā)音、舒適性和美觀效果等均表示滿意。

本例患者3年隨訪結(jié)果同樣證實(shí)：科學(xué)的冠延長術(shù)設(shè)計(jì)能夠增加臨床牙冠高度和重建生物學(xué)寬度，12、21和22單冠修復(fù)后固位力增加，未出現(xiàn)脫落情況。全瓷冠色澤、形態(tài)與天然牙無異，牙齦健康呈粉紅色，質(zhì)地堅(jiān)韌，齦緣菲薄而緊貼牙面，位置穩(wěn)定，牙周探診深度＜3 mm。11經(jīng)拔牙后位點(diǎn)保存和唇側(cè)GBR為種植區(qū)創(chuàng)建了足夠的牙槽骨高度和唇舌向?qū)挾?，隨訪過程中種植牙能夠正常行使咀嚼功能，無松動(dòng)，種植體周圍無透射影，種植體周探診深度＜3 mm，垂直方向的骨吸收明顯小于植體骨內(nèi)部分的1/3，符合中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的種植牙成功標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，本文作者成功完成1例前牙常規(guī)修復(fù)失敗后再行多學(xué)科聯(lián)合美學(xué)修復(fù)的案例。通過對上頜2－2行牙冠延長術(shù)和牙齦切除修整術(shù)為冠修復(fù)提供足夠的臨床牙冠高度，位點(diǎn)保存術(shù)和水平骨增量術(shù)為種植體提供足夠的種植區(qū)骨量，同時(shí)減少了牙齦退縮。由于前牙區(qū)對美學(xué)的要求較高，各種術(shù)式的復(fù)雜組合和精準(zhǔn)要求對于醫(yī)師來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，充分溝通并了解患者的治療意愿是前提，多學(xué)科專家會(huì)診共同制定修復(fù)方案是關(guān)鍵，對于臨床中的此類復(fù)雜病例，需要多學(xué)科合作才能達(dá)到理想的美學(xué)修復(fù)效果。