Nd∶YAG激光照射輔助牙周再生術(shù)治療牙周炎伴磨牙根分叉病變患者的臨床療效分析

丁子清,劉秀艷,王維倩,尹笑艷

（1.浙江省杭州口腔醫(yī)院牙周黏膜科，浙江 杭州 310000；2.浙江省杭州口腔醫(yī)院修復(fù)科，浙江 杭州 310000；3.浙江省杭州口腔醫(yī)院種植中心，浙江 杭州 310000；4.浙江省杭州口腔醫(yī)院湖濱院區(qū)特需科，浙江 杭州 310000）

牙周炎是牙周支持組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的細(xì)菌感染性疾病，嚴(yán)重時(shí)可引起根分叉病變，累及多根牙的根分叉區(qū)，多見于下頜第一磨牙。牙菌斑是引起根分叉病變的主要原因，一旦牙菌斑累及根分叉區(qū)，會(huì)增大菌斑控制的難度和牙石清除的難度，加重根分叉的病變［1］。另外，由于根分叉的開口距離牙頸部較近，一旦出現(xiàn)牙周炎，根分叉極易受累。根分叉病變的發(fā)生可造成磨牙早失，不僅影響患者的咀嚼功能、語言功能和面部美觀，而且對患者的心理健康造成明顯影響。因此，采取積極有效的手段進(jìn)行治療至關(guān)重要。臨床上治療牙周炎伴根分叉病變的主要目標(biāo)為清除牙根面上的牙石與菌斑，控制炎癥，進(jìn)而促進(jìn)其形成一個(gè)有利于自我控制菌斑并長期保持療效的局部解剖外形，阻止病變加重。目前治療牙周炎伴根分叉病變的有效方式為牙周再生術(shù)，該手術(shù)能夠使根分叉獲得垂直與水平方向上的附著，通過使用屏障膜，該病的治愈率得到了明顯提升［2-3］。但是由于根分叉的解剖結(jié)構(gòu)具有多樣性，一些器械難以到達(dá)感染部位，導(dǎo)致其實(shí)際治療難度大，因此牙周再生術(shù)的臨床療效仍有一定提升空間［4］。Nd∶YAG激光屬于一種新的慢性牙周炎輔助治療方式，通過Nd∶YAG激光照射治療，能夠?qū)⒀乐苤虏【鷼绮⒛碳皻饣乐艽掀ひr里和部分炎癥浸潤的病理性肉芽組織，并且能夠有效地去除根面玷污層，有利于促進(jìn)牙周組織的愈合［5］。雖然Nd∶YAG激光照射用于牙周基礎(chǔ)治療的研究屢見報(bào)道，但是用于牙周再生術(shù)的相關(guān)研究卻極為少見。本研究擬通過分析牙周再生術(shù)中采用Nd∶YAG激光照射患者的臨床療效，以證實(shí)Nd∶YAG激光照射在輔助牙周再生術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床上制定牙周再生術(shù)方案提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年2月—2021年3月于浙江省杭州口腔醫(yī)院牙周黏膜科門診就診的牙周炎患者，患者接受治療前由醫(yī)生向患者說明具體治療方法及過程，詢問患者是否接受Nd∶YAG激光照射，依據(jù)患者意愿確定治療過程中是否輔助Nd∶YAG激光照射。選取76例接受牙周再生術(shù)治療的牙周炎伴磨牙根分叉病變患者作為研究對象，依據(jù)患者意愿及不同治療方式分為單純行牙周組織再生術(shù)治療組（對照組）和Nd∶YAG激光照射輔助牙周組織再生術(shù)治療組（實(shí)驗(yàn)組），每組38例。2組患者均接受牙周再生術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中采用Nd∶YAG激光照射根分叉區(qū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：磨牙Ⅱ度根分叉病變及早期Ⅲ度根分叉病變，且病變區(qū)牙周探診深度（periodontal probing depth，PPD）≥6 mm的患牙，患牙無松動(dòng)，無修復(fù)體，無齲齒，無根尖病變；所有患者經(jīng)過完善的牙周基礎(chǔ)治療后需進(jìn)一步消炎治療，且不存在激光治療禁忌證（口腔黏膜白斑病、黏膜增生性改變、嚴(yán)重的進(jìn)行性心血管疾病、低血壓、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肺氣腫、結(jié)核中毒癥狀和糖尿?。?；未進(jìn)行正畸治療；無系統(tǒng)性疾病，無手術(shù)禁忌證；無嗜煙酒史，無藥物食物過敏史；女性患者未妊娠，未哺乳。排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙有松動(dòng)，有修復(fù)體，存在齲齒；存在根尖病變；患有系統(tǒng)性疾病；存在手術(shù)禁忌證；有嗜煙酒史，有藥物或食物過敏史；妊娠期或哺乳期的女性患者。所有患者在治療前經(jīng)醫(yī)生講解，征得患者同意，簽署知情同意書。該研究得到本院倫理委員會(huì)審批。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 組患者的一般資料Tab.1 General data of patients in two groups(n=38）

1.2 治療方法 術(shù)前：所有研究對象術(shù)前均接受規(guī)范的牙周基礎(chǔ)治療，包括口腔衛(wèi)生健康教育、口腔潔治、根面平整和去除牙菌斑滯留因素，必要時(shí)對患者進(jìn)行咬合調(diào)整。在患者接受基礎(chǔ)治療4～6周后，到院復(fù)查，存在磨牙Ⅱ度根分叉病變和早期Ⅲ度根分叉病變且病變區(qū)PPD≥6 mm的患牙，則安排手術(shù)治療。經(jīng)過對患者講解并告知是否輔助激光照射的事項(xiàng)，由患者決定（按患者意愿）是否采用激光輔助治療。手術(shù)：符合牙周再生術(shù)治療指征的患者，均采用常規(guī)牙周再生術(shù)。選擇患牙相鄰的一個(gè)牙位做溝內(nèi)手術(shù)切口，至患牙區(qū)移行為內(nèi)斜切口，并將全厚瓣翻開，隨后將殘留的領(lǐng)圈牙齦組織去除，將肉芽組織刮除，將根分叉部分和牙槽骨部分暴露。觀察根分叉與相應(yīng)骨嵴頂?shù)奈恢?，徹底刮治暴露的病變區(qū)，進(jìn)行根面平整術(shù)，采用0.9%生理鹽水大量沖洗后，壓迫止血。對照組患者在壓迫止血后，將Bio-Oss骨粉植入缺損區(qū)，根據(jù)病損區(qū)形態(tài)修整Bio-Gide生物膜。膜覆蓋范圍超過實(shí)際缺損區(qū)域2～3 mm。在冠向復(fù)位瓣中，盡量使齦瓣將生物膜完全覆蓋，隨后進(jìn)行懸吊縫合固位，覆蓋牙周塞治劑。實(shí)驗(yàn)組患者在壓迫止血后進(jìn)行Nd∶YAG激光照射治療，激光治療儀為德國Fotona公司的M021-5AF/1激光治療儀，參數(shù)設(shè)置為脈沖激光，脈寬MSP，功率 1.5 W，頻率15 Hz，使用直徑為300 μm的光纖，將工作頭伸入牙周袋底，并朝向牙周袋軟組織壁啟動(dòng)激光，以“Z”字型提拉方式從袋底向齦緣進(jìn)行照射；然后朝向根面壁從齦緣向袋底照射，照射時(shí)間為10 s，重復(fù)照射3次，每個(gè)點(diǎn)位照射30 s。在完成Nd∶YAG激光照射治療后再進(jìn)行植骨術(shù)，植骨術(shù)操作與對照組相同。2組患者術(shù)后均口服抗生素1周，復(fù)方氯己定漱口液每日2次含漱。術(shù)后1周拆線，并進(jìn)行相應(yīng)的口腔衛(wèi)生宣教。術(shù)后：2組患者均在術(shù)后3個(gè)月接受每月1次的隨訪，之后接受每3個(gè)月1次的隨訪直至術(shù)后1年。每次復(fù)診均對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行患牙的牙周探診檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的牙周臨床檢查指標(biāo)，包括PPD、垂直附著喪失（vertical clinical attachment loss，CAL-V）、水平附著喪失 （horizontal clinical attachment loss，CAL-H）、出血指數(shù) （bleeding index，BI）和根分叉水平探入深度（horizontal probing depth，HPD）。PPD為牙周袋袋底至牙齦緣的距離；CAL-V為袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離；CAL-H為根分叉水平探入最深點(diǎn)至根分叉開口的距離；BI為0～3分，0分代表牙齦健康且無出血，1分代表牙齦輕度水腫、顏色改變但無出血，2分代表牙齦水腫光亮且探診時(shí)出血，3分代表牙齦明顯紅腫且自發(fā)性出血；HPD為根分叉水平探入深度。所有探針均采用Williams探針，并且術(shù)前和術(shù)后的探診均由同一名醫(yī)生完成。②比較2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月時(shí)錐形束CT（cone beam CT，CBCT）檢查指標(biāo)，包括垂直骨喪失（bone loss in vertical direction，BL-V）和水平骨喪失 （bone loss in horizontal direction，BL-H）。BL-V是指以根分叉開口為參考點(diǎn)，根分叉區(qū)骨吸收最根方至根分叉開口的垂直距離；BL-H是指在根分叉開口水平上，水平骨缺損最深處至分叉口的水平距離［6］。見圖1。采用日本森田公司3D Accuitomo 60，XYZ Slice View Tomograph CBCT儀，設(shè)置電壓為74～90 kV， 電 流 為5.0～8.0 mA， 像 素 為0.125 mm×0.125 mm×0.125 mm，掃描時(shí)間為17.5 s，層厚為0.5 mm，在重建斷層數(shù)據(jù)后獲得圖像。采用該儀器自帶軟件進(jìn)行測量。術(shù)前和術(shù)后的CBCT檢查均由同一名醫(yī)生完成。③比較2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的咀嚼效率，采取篩分稱重法［7-8］檢測患者的咀嚼效率，即在一定的咀嚼次數(shù)后，測定通過固定孔篩的咀嚼物的質(zhì)量百分率。咀嚼效率越低，食物破碎的程度越低，食物顆粒越大，因而篩分后未通過篩子的食物顆粒質(zhì)量百分率越高。

圖1 根分叉病變患牙CBCT檢查示意圖Fig.1Schematic diagram of CBCT examination of root bifurcation lesions of teeth

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者PPD、CAL-V、CAL-H、BI、HPD、BL-V、BL-H和咀嚼效率，均以±s表示，2組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，患者性別構(gòu)成比、磨牙根分叉Ⅱ度病變患病率、磨牙根分叉Ⅲ度病變患病率和磨牙根分叉Ⅳ度病變患病率以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12 組患者手術(shù)前后牙周臨床檢查指標(biāo)2組患者術(shù)前PPD、CAL-V、CAL-H、BI和HPD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后6和12個(gè)月時(shí)2組患者PPD、CAL-V、CAL-H、BI和HPD均呈下降趨勢，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后PPD、CAL-V、CAL-H、BI和HPD均低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 組患者牙周臨床檢查指標(biāo)Tab.2 Periodontal clinical examination indicators of patients in two groupsbefore and after surgery (n=38，±s）

表2 組患者牙周臨床檢查指標(biāo)Tab.2 Periodontal clinical examination indicators of patients in two groupsbefore and after surgery (n=38，±s）

*P＜0.05 compared with control group.

Group Control Before surgery 6 months after surgery 12 months after surgery Experimental Before surgery 6 months after surgery 12 months after surgery PPD(l/mm)CAL-V(l/mm)CAL-H(l/mm)BI HPD(l/mm)7.38±2.33 6.52±2.12 4.86±1.93 8.57±1.68 7.68±1.45 6.82±1.73 5.41±2.12 4.85±1.63 4.15±1.65 2.47±0.53 1.65±0.35 0.88±0.12 3.91±0.56 2.66±0.79 2.31±0.66 3.85±0.52 1.45±0.61*1.08±0.52*7.46±2.45 5.07±2.03*3.75±1.61*8.73±1.71 6.99±1.32*5.85±1.57*5.38±2.07 4.01±1.48*3.21±1.33*2.51±0.49 1.06±0.24*0.51±0.19*

2.22 組患者手術(shù)前后CBCT檢查結(jié)果 2組患者術(shù)前BL-V和BL-H比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6和12個(gè)月，2組患者BL-V和BL-H均呈降低趨勢，且實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后BL-V和BL-H明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 組患者手術(shù)前后CBCT檢查結(jié)果Tab. 3 CBCT examination results of patients in two groups before and after surgery (n=38，±s，l/mm）

表3 組患者手術(shù)前后CBCT檢查結(jié)果Tab. 3 CBCT examination results of patients in two groups before and after surgery (n=38，±s，l/mm）

BL-V BL-H Group Before surgery Before surgery Control Experimental t P 5.69±2.11 5.62±2.23 0.141 0.889 6 months after surgery 4.95±1.75 4.02±1.96 2.182 0.032 12 months after surgery 3.82±1.29 2.79±1.63 3.054 0.003 5.88±2.29 5.92±2.35 0.075 0.940 6 months after surgery 5.21±2.07 4.15±2.12 2.205 0.031 12 months after surgery 4.63±2.18 3.43±2.03 2.483 0.015

2.32 組患者手術(shù)前后咀嚼效率2組患者術(shù)前咀嚼效率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6和12個(gè)月，2組患者咀嚼效率均呈上升趨勢，且實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后咀嚼效率高于對照組（P＜0.01）。見表 4。

表4 2組患者手術(shù)前后咀嚼效率Tab. 4 Chewing efficiencies of patients in two groups before and after surgery (n=38，±s，η/%）

表4 2組患者手術(shù)前后咀嚼效率Tab. 4 Chewing efficiencies of patients in two groups before and after surgery (n=38，±s，η/%）

Group Chewing efficiency Control Experimental t P Before surgery 37.08±5.67 36.69±5.42 0.306 0.760 6 months after surgery 67.36±5.88 72.95±6.03 4.091＜0.01 12 months after surgery 70.58±6.62 83.46±5.66 9.116＜0.01

3 討 論

細(xì)菌黏附聚集促進(jìn)了菌斑生物膜的形成，成為引發(fā)牙周疾病的最直接原因，因此對菌斑生物膜的清除以及保持牙面的清潔是防治牙周疾病的重要措施。機(jī)械刮除牙根表面病變組織對于普通的牙周炎治療效果良好，但是對于伴有根分叉病變的患者治療效果欠佳，往往需要通過翻瓣術(shù)和牙齦切除術(shù)等方式進(jìn)行治療。如何獲得根分叉病變的完全關(guān)閉是臨床醫(yī)生高度關(guān)注的問題。目前，效果明顯的是引導(dǎo)牙周組織再生術(shù)，即植骨術(shù)與引導(dǎo)性組織再生技術(shù)的結(jié)合。該手術(shù)能夠利用膠原膜將不同的組織進(jìn)行隔離，進(jìn)而能夠?qū)ι掀さ母蜻w移產(chǎn)生延緩作用；同時(shí)將具有良好生物相容性的骨或者骨替代物植入缺損區(qū)，可促進(jìn)血管再生和凝血塊的穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)對牙周前體細(xì)胞的引導(dǎo)，促使其向受損部位附著［9］。但是由于根分叉的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)中也難以完全清除病變組織，加之再生術(shù)的再生能力有限，根分叉區(qū)的菌斑清除不徹底導(dǎo)致再生術(shù)的治療效果欠佳。Nd∶YAG激光作為一種具有抗菌作用的治療手段，在牙周疾病臨床治療中的應(yīng)用潛力受到高度關(guān)注，可進(jìn)一步增強(qiáng)牙周炎伴根分叉病變手術(shù)治療中對菌斑的清除程度。

牙周臨床檢查指標(biāo)是臨床上較常用的評估指標(biāo)，可有效反映牙周的健康狀況。本研究結(jié)果顯示：2組患者術(shù)前PPD、CAL-V、CAL-H、BI和HPD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6和12個(gè)月，2組患者上述指標(biāo)均呈下降趨勢，且實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)明顯低于對照組。研究［10］顯示：與單純牙周再生術(shù)患者比較，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用Nd∶YAG激光照射的牙周再生術(shù)患者PPD和CAL降低程度更為明顯，與本研究中患者的PPD、CAL-V、CAL-H結(jié)果相似。殷艷麗等［11］將Nd∶YAG激光照射用于齦下刮治和根面平整術(shù)的治療發(fā)現(xiàn)：Nd∶YAG激光的應(yīng)用能夠更大程度地減小PPD和BI，認(rèn)為Nd∶YAG激光照射更有利于局部菌斑的控制。邱雪冰等［12］研究顯示：在慢性牙周炎患者的治療中，與未應(yīng)用Nd∶YAG激光照射組患者比較，應(yīng)用Nd∶YAG激光照射組患者BI、PPD、CAL和PI均得到明顯改善，其中BI、PPD和CAL指標(biāo)變化與本研究結(jié)果相似。由此說明，采用Nd∶YAG激光照射輔助治療能夠提升牙周炎患者牙周健康程度的恢復(fù)。

CBCT檢查用于牙周病領(lǐng)域具有重要價(jià)值，尤其是在3D骨缺損中垂直骨缺損和根分叉病變的評價(jià)中顯示了該項(xiàng)檢查的極大優(yōu)勢［13］。在采用牙周臨床檢查指標(biāo)評估療效的基礎(chǔ)上，增加CBCT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評估，能夠更精準(zhǔn)地評估臨床治療效果。研究［6］顯示：CBCT檢查與術(shù)中檢查的根分叉病變分度具有較高的一致性，達(dá)到88.2%。本研究結(jié)果顯示：2組患者術(shù)前BL-V和BL-H比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后6和12個(gè)月，2組患者BL-V和BL-H均呈降低趨勢，且實(shí)驗(yàn)組BL-V和BL-H明顯低于對照組，表明采用Nd∶YAG激光照射輔助治療可明顯改善根分叉病變的治療效果。

本研究中2組患者術(shù)前咀嚼效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6和12個(gè)月，2組患者咀嚼效率均呈上升趨勢，且實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的咀嚼效率高于對照組，表明Nd∶YAG激光的應(yīng)用增強(qiáng)了牙周再生術(shù)的臨床療效，改善了患者的咀嚼功能。

Nd∶YAG激光照射的優(yōu)勢：①Nd∶YAG激光具有氣化作用，能夠?qū)⒀乐艽鼉?nèi)壁感染上皮去除，尤其是在傳統(tǒng)刮治中器械無法到達(dá)的區(qū)域，能夠確保菌斑清除的徹底性［14］。②Nd∶YAG激光照射在去除菌斑后，能夠減輕局部軟組織的感染和炎癥狀況，進(jìn)而改善牙周袋的深度，促進(jìn)臨床附著，改善出血，為牙周組織再生創(chuàng)建有利的微環(huán)境［15］。③Nd∶YAG激光照射能夠產(chǎn)生光熱效應(yīng)，對神經(jīng)末梢的感受器產(chǎn)生阻滯作用，封閉牙本質(zhì)小管，具有較好的治療牙本質(zhì)敏感的作用，使患者術(shù)后牙本質(zhì)過敏現(xiàn)象減輕，從而降低術(shù)后疼痛［16-17］。④Nd∶YAG激光照射能夠促進(jìn)病變根面融化，使得牙石松動(dòng)而更容易去除［18］。關(guān)于激光治療牙周炎的作用機(jī)制，有學(xué)者［19］認(rèn)為：炎癥反應(yīng)導(dǎo)致牙周周邊組織受損以及牙槽骨吸收，并且能夠激發(fā)細(xì)胞凋亡造成大量的組織細(xì)胞發(fā)生死亡，而在激光治療中能夠?qū)⑴c細(xì)胞凋亡的相關(guān)因子水平產(chǎn)生影響，進(jìn)而減輕牙周的炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡。也有學(xué)者［20］發(fā)現(xiàn)：激光激活的轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1） 信 號(hào) 傳導(dǎo)和誘導(dǎo)的人β-防御素2（human beta-defensin 2，HBD-2）表達(dá)，兩者均能單獨(dú)促進(jìn)組織的愈合。

從理論上而言，Nd∶YAG激光照射的殺菌作用隨著功率的增大而增強(qiáng)，然而Nd∶YAG激光照射的功率過大時(shí)，可對靶器官與鄰近組織造成損傷，強(qiáng)度過高的激光還可導(dǎo)致牙根表面牙骨質(zhì)以及牙槽骨的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)分離和融化的改變，導(dǎo)致牙根表面粗糙、形成凹洞并出現(xiàn)碳化現(xiàn)象，而上述負(fù)面的結(jié)構(gòu)改變會(huì)對正常細(xì)胞的附著產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致局部組織愈合延緩，甚至可引起牙槽骨壞死或化膿等嚴(yán)重的組織破壞現(xiàn)象［21］。因此，本研究中Nd∶YAG激光照射時(shí)采用了小功率和低頻率的參數(shù)。在孫寧等［22］的研究中，將Nd∶YAG激光照射參數(shù)的功率設(shè)置為2 W，頻率為2 Hz。在本研究中，出于對患者牙周組織保護(hù)的考慮，保守地選擇了功率1.5 W和頻率15 Hz的參數(shù)。目前尚未見關(guān)于Nd∶YAG激光照射參數(shù)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，未掌握相關(guān)的最小安全參數(shù)，是本次研究中所存在的局限。但從本研究結(jié)果能夠看出在上述參數(shù)條件下，應(yīng)用Nd∶YAG激光獲得了良好的效果，并且患者均未發(fā)生牙周組織因Nd∶YAG激光照射過強(qiáng)而產(chǎn)生的損傷，表明本研究所設(shè)置的Nd∶YAG激光照射參數(shù)具有較高的可行性。

綜上所述，在牙周炎伴磨牙根分叉病變患者的牙周再生術(shù)治療中，采用Nd∶YAG激光照射輔助治療，可有效地增強(qiáng)牙周再生術(shù)效果，減輕牙周炎癥，促進(jìn)牙周組織愈合。