Del Nido停搏液在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

廉海星,王 巍,林柏松,陳 晨,孫雪峰,李 哲

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心臟外科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

心肌保護(hù)是體外循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，停搏液作為心肌保護(hù)中的關(guān)鍵部分也在不斷地發(fā)展中。目前停搏液的種類繁多，尚無(wú)明確的指南來(lái)指導(dǎo)其臨床應(yīng)用，對(duì)于停搏液的選擇仍在積極探索中。Del Nido停搏液最初為小兒未成熟心肌所設(shè)計(jì)，并得到廣泛的應(yīng)用［1］。因其具有避免重復(fù)多次灌注的特點(diǎn)，近年來(lái)逐漸開(kāi)始應(yīng)用于成人心臟手術(shù)。目前國(guó)外對(duì)于Del Nido停搏液在成人心臟手術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)有了初步的經(jīng)驗(yàn)［2-5］，多項(xiàng)研究［6-8］表明：Del Nido 停搏液的心肌保護(hù)效果明確，可有效減少術(shù)中停搏液灌注次數(shù)和灌注總量，縮短術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，提高復(fù)跳率。但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，尤其是Del Nido停搏液在單純成人冠脈搭橋手術(shù)應(yīng)用的研究尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。對(duì)于停搏液的選擇，在本科室通常是手術(shù)醫(yī)師與體外循環(huán)醫(yī)師于術(shù)前討論制定手術(shù)方案時(shí)明確應(yīng)用停搏液種類，含血停搏液一直作為常規(guī)心肌保護(hù)方案，建立體外循環(huán)后給予誘導(dǎo)劑量（與患者血液以1∶4的比例混合）使心臟停跳，此后每30 min重復(fù)灌注1次。由于冠脈搭橋手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用含血停搏液需要進(jìn)行重復(fù)灌注，影響了手術(shù)過(guò)程的流暢性，而Del Nido停搏液?jiǎn)未喂嘧⒖删S持60 min的穩(wěn)定停搏，并且具有更高的自動(dòng)復(fù)跳率［9］，故自2018年12月起在本科室行冠脈搭橋手術(shù)的患者均采用Del Nido停搏液。本文作者在單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用Del Nido停搏液，并與應(yīng)用含血停搏液患者的心肌保護(hù)效果進(jìn)行對(duì)比，為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年12月—2021年3月在本院心臟外科接受體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者51例，進(jìn)行回顧性分析。入組患者均行冠脈造影明確具備手術(shù)指征，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；②年齡＞45歲；③預(yù)計(jì)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大于60 min者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期行瓣膜和大血管手術(shù)者；②體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者；③數(shù)據(jù)資料不完整者。根據(jù)應(yīng)用停搏液種類將患者分為2組，應(yīng)用常規(guī)含血停搏液為血灌組（n=21），其中男性17例，女性4例，平均年齡（62.52±7.31）歲；應(yīng)用Del Nido停搏液為DN組（n=30），其中男性23例，女性7例，平均年齡（61.23±7.44）歲。冠心病的診斷方法：①患者存在心絞痛癥狀，同時(shí)排除主動(dòng)脈瓣疾?。虎谟行碾妶D和心肌酶的特征性改變；③冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈存在70%及以上的狹窄。本研究經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉和手術(shù)操作2組患者進(jìn)入手術(shù)室后均采取仰臥位，抬高雙肩，給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)和建立靜脈通路，于局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，手術(shù)全程進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，麻醉完成后導(dǎo)尿、鋪無(wú)菌單，手術(shù)入路均采用胸部正中切口，經(jīng)主動(dòng)脈根部及右心房建立體外循環(huán)。活化凝血酶時(shí)間（active coagulative time，ACT）＞480 s后開(kāi)始體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)并調(diào)節(jié)變溫毯進(jìn)行全身降溫，在鼻溫降至34℃時(shí)阻斷主動(dòng)脈，根據(jù)術(shù)中具體情況選擇停搏液灌注方法，通常為經(jīng)主動(dòng)脈根部順行或經(jīng)冠狀靜脈竇逆行進(jìn)行灌注。心臟安全停跳后實(shí)施手術(shù)，冠脈旁路移植術(shù)常規(guī)手術(shù)方法：將左胸廓內(nèi)動(dòng)脈吻合前降支，大隱靜脈作為橋血管材料與其他病變冠脈進(jìn)行吻合，最后將橋血管近端吻合于主動(dòng)脈壁上，操作完成后，開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟可逐漸恢復(fù)自主節(jié)律。若無(wú)法自動(dòng)復(fù)跳或出現(xiàn)心律失常，給予20～30 J電除顫，必要時(shí)給予心臟按壓或泵入血管活性藥物調(diào)整心率，待心搏有力且循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)并給予靜脈泵入血管活性藥物輔助循環(huán)，常規(guī)放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線和2枚引流管，逐層止血、關(guān)胸。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入本院心外科ICU。

1.3 停搏液灌注方法 本科室常規(guī)使用德國(guó)史托克滾壓式人工心肺機(jī)，SORIN氧合器和動(dòng)脈微栓過(guò)濾器為寧波拉菲爾公司生產(chǎn)。體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）轉(zhuǎn)機(jī)前常規(guī)使用乳酸林格鈉溶液進(jìn)行預(yù)充排氣，預(yù)充液中加入人血白蛋白。建立體外循環(huán)全身肝素化后經(jīng)灌注管路進(jìn)行停搏液灌注。含血停搏液首次灌注劑量為20 mL·kg－1，每隔30 min重復(fù)灌注1次，劑量為首次劑量的1/2。Del Nido停搏液則以20 mL·kg－1首次劑量灌注1次，體質(zhì)量＞50 kg患者首次灌注量為1 L，若術(shù)中評(píng)估阻斷時(shí)間大于90 min則在首次灌注60 min時(shí)追加300 mL，開(kāi)放循環(huán)前無(wú)需進(jìn)行溫含血停搏液注。

1.4 臨床資料采集 記錄2組患者術(shù)中主動(dòng)脈阻斷（aortic cross-clamp，ACC）時(shí)間、CPB時(shí)間、停搏液灌注總量及灌注次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、自動(dòng)復(fù)跳情況和術(shù)中輸血量；分別在CPB轉(zhuǎn)機(jī)前后觀察2組患者的血鉀、乳酸、血糖和血紅蛋白水平。記錄術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、正性肌力藥物使用情況、術(shù)后血清肌酐（creatinine，Cr）水平、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后房顫、心肌梗死、二次插管、二次開(kāi)胸、胸骨后感染和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及院內(nèi)死亡等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料包括患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前血清Cr水平、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、停搏液總量、灌注次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、紅細(xì)胞需求量、血漿需求量、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、總住院時(shí)間、血管活性藥物評(píng)分、術(shù)后血清Cr水平和CPB轉(zhuǎn)機(jī)前后的血生化指標(biāo)均服從正態(tài)分布，以±s表示，機(jī)械通氣時(shí)間不服從正態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后服從近似正態(tài)分布，以±s表示，2組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同組患者CPB轉(zhuǎn)機(jī)前后各指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料包括吸煙、高血壓、肺功能不全、糖尿病、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈介入治療史、心功能分級(jí)、自動(dòng)復(fù)跳率、圍術(shù)期房顫、心肌梗死、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、切口感染、二次開(kāi)胸和二次氣管插管發(fā)生率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的基線資料 本研究中的研究對(duì)象嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收錄，2組患者基線資料組間比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明2組研究對(duì)象具有可比性。

表1 組患者的基線特征Tab. 1 Baseline characteristics of patients in two groups

2.2 2組患者術(shù)中臨床觀察指標(biāo) 與血灌組比較，DN組患者自動(dòng)復(fù)跳率明顯升高（P＜0.01），術(shù)中所需停博液的總量和灌注次數(shù)明顯減少（P＜0.01）。在輸血需求方面，與血灌組比較，DN組患者紅細(xì)胞需求量和血漿需求量明顯減少（P＜0.05或P＜0.01）。2組患者在術(shù)中ACC時(shí)間、CPB時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 組患者術(shù)中臨床觀察指標(biāo)Tab. 2 Observation indicators of patients in operation in two groups

CPB轉(zhuǎn)機(jī)前后2組患者血清中鉀離子、乳酸、血糖和血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 CPB轉(zhuǎn)機(jī)前后2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)Tab. 3 Blood gas analysis indicators of patients in two groups before and after CPB（±s）

表3 CPB轉(zhuǎn)機(jī)前后2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)Tab. 3 Blood gas analysis indicators of patients in two groups before and after CPB（±s）

DN：Del Nido cardioplegia；BC：Blood containing cardioplegia；CPB：Cardiopulmonary bypass；Glu：Blood glucose；HCT：Hematocrit；Lac：Lactic acid；Hb：Hemoglobin.

n K+[cB/（mmol·L－ 1）]Group DN Before CBP After CBP BC Before CBP After CBP Glu[cB/（mmol·L－1）]HCT（η/%）Lac[cB/（mmol·L－ 1）]Hb[ρB/（g·L－1）]30 4.09±0.57 3.79±0.63 7.57±2.37 9.38±2.45 34.80±7.66 24.43±5.82 1.24±0.67 4.45±2.82 105.36±27.93 71.10±24.83 21 106.60±17.37 73.00±12.17 3.88±0.53 4.09±0.64 7.90±2.49 10.10±3.43 33.90±6.37 24.14±4.67 1.29±0.67 4.28±2.49

2.3 2組患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后肌酐水平和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。血灌組有2例患者因術(shù)后出血進(jìn)行二次開(kāi)胸，2組中各有1例患者因腎前性腎衰接受連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），各有1例患者在術(shù)后第1天死亡，均有術(shù)前急性心肌梗死病史，且術(shù)前均有嚴(yán)重心衰。

表4 2組患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)Tab. 4 Postoperative clinical detection indicators of patients in the two groups

3 討 論

心肌保護(hù)是心臟外科手術(shù)永恒的話題，心肌缺血再灌注損傷和外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)被認(rèn)為是目前體外循環(huán)造成心肌損傷的主要原因［10-12］，而心肌損傷程度是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此有效的心肌保護(hù)是心臟外科手術(shù)中至關(guān)重要的部分。Del Nido停搏液是一種細(xì)胞外液型心臟停搏液，在小兒外科得到成功應(yīng)用后，近年來(lái)逐漸嘗試應(yīng)用于成人心臟手術(shù)中。仿細(xì)胞外液的Plasma-LyteA不含鈣離子，可有效防止鈣超載，微鈣保證了長(zhǎng)時(shí)間停搏，氯化鉀通過(guò)快速去極化實(shí)現(xiàn)舒張期停搏。利多卡因能夠減緩心肌能量消耗，維持長(zhǎng)時(shí)間安全停搏，同時(shí)發(fā)揮鈉通道阻滯劑的作用，減少心肌缺血過(guò)程中鈉離子和鈣離子的蓄積，減少心肌損傷。鎂作為天然的鈣通道阻滯劑，抵抗異常的鈣梯度和鈣超載對(duì)心肌舒張的有害影響。結(jié)合具有優(yōu)越緩沖性能的碳酸氫鈉，以及發(fā)揮清除自由基和減輕心肌細(xì)胞水腫作用的甘露醇，共同構(gòu)成Del Nido停搏液的主要成分［13］。

已有文獻(xiàn)［14-15］明確了Del Nido停搏液應(yīng)用于成人心臟手術(shù)中的安全性，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究仍較少。本研究統(tǒng)計(jì)了單純冠脈搭橋手術(shù)中應(yīng)用Del Nido停搏液的情況，并將其與應(yīng)用含血停搏液組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：2組患者轉(zhuǎn)機(jī)前后鉀離子、乳酸和血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物評(píng)分、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后血清Cr水平和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與含血停搏液比較，Del Nido停搏液存在以下優(yōu)勢(shì)：首先，在本研究中，DN組患者術(shù)中CPB時(shí)間和 ACC時(shí)間短于血灌組。有文獻(xiàn)［15］報(bào)道：CPB時(shí)間和ACC時(shí)間是死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雖然本研究中2組間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍提示Del Nido停搏液的安全性。其次，與應(yīng)用含血停搏液比較，應(yīng)用Del Nido停搏液明顯減少了術(shù)中灌注次數(shù)和停搏液總量，減少了術(shù)者術(shù)中操作，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，O’DONNELL等［16］的研究也證實(shí)了該結(jié)果。本研究結(jié)果顯示：DN組患者輸血需求量低于血灌組，可能與含血停搏液中血液含量較多，更多的血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)被破壞有關(guān)［17］。最后，在本研究中，DN組患者自動(dòng)復(fù)跳率明顯高于血灌組。在本科室，對(duì)于術(shù)中不復(fù)跳者，一般給予血管活性藥物提高心肌細(xì)胞興奮性或進(jìn)一步行電除顫。電除顫可導(dǎo)致心肌損傷，有研究［18-19］證實(shí)：Del Nido停搏液組患者停機(jī)后具有更高的自動(dòng)復(fù)跳率，與本研究結(jié)果一致。

Del Nido停搏液的基礎(chǔ)液是非葡萄糖溶液，可在一定程度上減少圍術(shù)期血糖升高和術(shù)后胰島素的應(yīng)用，而血糖管理的優(yōu)化預(yù)示著臨床效果的改善［20］，因此本文作者考慮應(yīng)用Del Nido停搏液對(duì)于并發(fā)糖尿病的心臟病患者具有潛在的優(yōu)勢(shì)［11］。本研究中也顯示在轉(zhuǎn)機(jī)后DN組患者血糖水平明顯低于血灌組，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)于術(shù)者選擇心臟停搏液也有借鑒作用。在冠脈搭橋術(shù)后有可能發(fā)生房顫，分析其與患者心功能和容量水平有關(guān)。本研究中2組患者房顫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Del Nido停搏液適用于成人心臟外科手術(shù)患者［21］。

綜上所述，在單純冠脈搭橋手術(shù)中應(yīng)用Del Nido停搏液安全有效，并且心肌保護(hù)效果明確。與常規(guī)含血停搏液比較，Del Nido停搏液能夠減少術(shù)中灌注次數(shù)，最大限度地減少對(duì)手術(shù)過(guò)程的干擾，且停機(jī)后復(fù)跳率更高，同時(shí)可降低術(shù)中輸血需求。目前Del Nido停搏液在成人心臟手術(shù)中的應(yīng)用仍處于探索階段，仍需更多循證醫(yī)學(xué)研究來(lái)總結(jié)應(yīng)用共識(shí)。本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，未來(lái)仍需更大樣本以及前瞻性臨床研究來(lái)進(jìn)一步明確Del Nido停搏液的心肌保護(hù)效果。此外，在以后的研究中可進(jìn)一步進(jìn)行心肌酶的檢測(cè)，對(duì)心肌損傷程度進(jìn)行定量評(píng)估。