家族多發(fā)性牙源性角化囊腫2例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋麗娜,吳春月,秦清巖,楚天舒,劉麒麟

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外三科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

牙源性角化囊腫（odontogenic keratocyst OKC）是一種常見(jiàn)的良性牙源性瘤樣病變，占口腔頜面部囊腫的7%～20%，具有侵襲性生長(zhǎng)和高復(fù)發(fā)率的特征［1］。OKC在頜骨的任何位置均可發(fā)生，但通常好發(fā)于下頜骨磨牙區(qū)和升支，表現(xiàn)為單房或多房透射影，可單發(fā)亦可多發(fā)，多發(fā)性O(shè)KC常與痣樣基底細(xì)胞癌綜合征（nevus basal cell carcinoma syndrome，NBCCS）有關(guān)，且具有較高復(fù)發(fā)率［2-3］。NBCCS又稱為Gorlin-Goltz綜合征或多發(fā)性基底細(xì)胞痣綜合征，具有家族遺傳性，多發(fā)性O(shè)KC通常為NBCCS最常見(jiàn)的臨床特征［4］。家族遺傳性多發(fā)性O(shè)KC較罕見(jiàn)，2000年以來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道家族相關(guān)的多發(fā)性O(shè)KC案例不足20例。本科室先后收治了家族性多發(fā)性O(shè)KC患者2例，進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者1，女性，32歲。2010年2月自覺(jué)左下頜腫脹不適，2011年2月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝X線片發(fā)現(xiàn)左下頜骨囊腫，行囊腫摘除術(shù)并拔除36（本院病理會(huì)診診斷為OKC）。術(shù)后2年患者自覺(jué)左下頜腫脹，2013年4月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診，CT檢查明確診斷OKC復(fù)發(fā)，行囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)。病理診斷：（左下頜骨）OKC并發(fā)感染。數(shù)月后開(kāi)窗引流口閉合，于吉林大學(xué)第一醫(yī)院復(fù)診，行CT檢查后建議繼續(xù)行開(kāi)窗減壓術(shù)，未治，轉(zhuǎn)診至本院。患者否認(rèn)全身系統(tǒng)疾病史及傳染病史。?？茩z查：口腔衛(wèi)生一般，36缺失，36頰舌側(cè)未見(jiàn)隆起，無(wú)觸壓痛；26和27腭側(cè)未見(jiàn)隆起，27相應(yīng)前庭溝處及上頜結(jié)節(jié)上方輕度隆起，表面黏膜色澤正常，觸診局部有乒乓球樣感。影像學(xué)檢查：錐形束計(jì)算機(jī)斷層（cone beam computed tomography，CBCT）顯示左下頜骨體及升支前份不規(guī)則放射性透光影，界限尚清，37牙根位于囊腔內(nèi)；左上頜骨后份不規(guī)則密度減低區(qū)，有分房，26牙根與囊腔緊鄰，27牙根位于囊腔內(nèi)。見(jiàn)圖1。

圖1 患者1術(shù)前CBCT影像表現(xiàn)Fig.1 Images of CBCT of patient 1 before operation

患者2，患者1的女兒，9歲。于2021年8月來(lái)診。因患兒母親多發(fā)性O(shè)KC，曾2次篩查頜骨曲面斷層片，最近一次在6歲時(shí)，未見(jiàn)頜骨異常影像。半個(gè)月前因后牙疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療患牙，拍攝頜骨曲面斷層片發(fā)現(xiàn)左、右下頜骨放射性低密度影。?？茩z查：患者顏面部對(duì)稱，眼距寬，額部突出，左眼角區(qū)及左頸部可見(jiàn)大量黑色素痣（圖2）。全口混合牙列，73和74無(wú)松動(dòng)，對(duì)應(yīng)唇、舌側(cè)未觸及隆起，黏膜顏色和質(zhì)地正常。83缺失，17、27、37和47未萌。胸片顯示肋骨未見(jiàn)異常。CBCT顯示：47埋伏阻生，牙冠周圍類圓形低密度影，大小為2.0 cm×1.2 cm，累及46遠(yuǎn)中牙根；左下頜骨頦部有一低密度影，大小為1.8 cm×1.2 cm，33埋伏阻生位于病變區(qū)內(nèi)，累及32牙根（圖3）。因病理結(jié)果未明確診斷為OKC，暫無(wú)法診斷為NBCCS。

圖2 患者2術(shù)前面部照片F(xiàn)ig.2Facial photographs of patient 2 before operation

圖3 患者2術(shù)前胸片和CBCT影像Fig.3Image of thorax and CBCT images of patient 2 before operation

1.2 治療經(jīng)過(guò) 患者1行左上、下頜骨囊腫摘除術(shù)，并拔除位于囊腔內(nèi)的27和37患牙。術(shù)中見(jiàn)左下頜36、37和38相應(yīng)根尖部一骨腔，內(nèi)有新生肉芽組織及瘢痕，內(nèi)容物不明顯，完整摘除病變。左上頜骨病變呈囊性，內(nèi)含白色角化物，完整摘除，共3個(gè)。術(shù)中骨腔與上頜竇相通，瘺口為0.5 cm×0.5 cm大小，囊腫外圍磨除部分骨質(zhì)后，填塞明膠海綿關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后病理診斷：（左上、下頜）OKC。

患者2，因考慮患者年齡小，受累46未做根管治療。行雙側(cè)下頜骨囊腫摘除術(shù)，并拔除囊腫內(nèi)累及牙33和47，囊腫外圍磨除部分骨質(zhì)。術(shù)中見(jiàn)病變呈囊性，內(nèi)含黃白色角化物。術(shù)后病理診斷：（左、右下頜骨）OKC，囊壁內(nèi)見(jiàn)較多子囊。

1.3 隨訪資料 患者1術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，創(chuàng)口愈合良好。CBCT顯示：左上、下頜術(shù)區(qū)創(chuàng)腔內(nèi)見(jiàn)新生骨小梁，骨密度增高。術(shù)后2年（2016年3月）和2年4個(gè)月（2016年7月）復(fù)查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。術(shù)后7年（2021年8月）復(fù)查，CBCT顯示右上頜后部及右下頜48遠(yuǎn)中見(jiàn)類圓形低密度影，提示為新發(fā)囊腫。見(jiàn)圖4。

圖4 患者1上頜囊腫術(shù)后隨訪不同時(shí)間CBCT影像Fig.4 Images of CBCT of follow-up at different time of patient 1 after upper jaw cyst surgery

患者2，術(shù)后半月創(chuàng)口對(duì)位愈合良好，CBCT示左下頜創(chuàng)腔內(nèi)均勻高密度影，定期隨訪中。

2 討 論

OKC的命名多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議，在2005年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）頭頸腫瘤分類中，OKC因其侵襲性生長(zhǎng)和實(shí)體變異被歸類為牙源性腫瘤，并命名為牙源性角化囊性瘤 （keratocystic odontogenic tumor，KCOT），但在2017年WHO頭頸腫瘤新分類中，又重新將其歸類為囊腫，目前尚無(wú)證據(jù)支持腫瘤來(lái)源，對(duì)腫瘤基因—修補(bǔ)同系物（patched homolog，PTCH）突變的研究顯示其可能與非腫瘤性病變相關(guān)［5］。影像學(xué)檢查，OKC表現(xiàn)為邊界清楚的單房或多房的透射影，下頜骨多發(fā)于上頜骨，下頜骨的磨牙區(qū)及升支更為常見(jiàn)，大多數(shù)OKC通常表現(xiàn)為孤立性單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，多發(fā)性O(shè)KC常與NBCCS有關(guān)，通常作為 NBCCS 的特征性表現(xiàn)［1，6］。

NBCCS是一種常染色體顯性遺傳的系統(tǒng)性疾病，與染色體 9q22.3的基因 PTCH1和Smoothened（SMO） 突變有關(guān)［4，7］。研究表明：NBCCS發(fā)病率為1/256 000～1/57 000，其特點(diǎn)是廣泛的發(fā)育異常，包括多發(fā)性基底細(xì)胞痣、頜骨OKC和分叉肋骨，其他如眼部畸形、唇裂或腭裂、大腦鐮鈣化和手掌或足底凹坑［8-10］。對(duì)NBCCS的陽(yáng)性診斷包括2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)［11］包括：①多發(fā)性基底細(xì)胞癌（＜20歲）；②多發(fā)性O(shè)KC；③手掌和足底坑（≥3個(gè)）；④大腦鐮雙板層鈣化；⑤分叉、融合或明顯張開(kāi)的肋骨；⑥一級(jí)親屬患有NBCCS。次要標(biāo)準(zhǔn)：大頭畸形（根據(jù)身高調(diào)整）、唇裂或腭裂、前額隆起、面部粗糙、中度或重度眼距過(guò)寬、Sprengel畸形、脊柱后凸、明顯的胸骨畸形、手指并指、蝶鞍橋接、半椎體等椎體異常、椎體融合或伸長(zhǎng)、髓母細(xì)胞瘤和卵巢纖維瘤。本研究中兒童患者表現(xiàn)出NBCCS的一些特征，包括多發(fā)性基底細(xì)胞痣、多發(fā)性O(shè)KC、前額隆起和眶距過(guò)寬等。也有學(xué)者認(rèn)為并不是所有的表現(xiàn)都存在才能診斷為NBCCS，有家族關(guān)聯(lián)的多發(fā)性O(shè)KC存在，即可診斷為 NBCCS［12］。

王彥瑾等［13］研究顯示：844例OKC患者中與NBCCS相關(guān)者占3.8%。有學(xué)者［2］認(rèn)為：超過(guò)半數(shù)多發(fā)性O(shè)KC的發(fā)生與NBCCS有關(guān)，并且多發(fā)性O(shè)KC通常為NBCCS的首要特征性表現(xiàn)，患者通常因治療患牙而拍攝牙片、曲面斷層片或CT時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)或自覺(jué)頜骨局部腫脹和疼痛就診發(fā)現(xiàn)頜骨多發(fā)性囊腫。研究［1］顯示：NBCCS中多發(fā)性O(shè)KC的發(fā)病人群通常較為年輕，多發(fā)生于10歲以內(nèi)，與本研究報(bào)道的兒童患者年齡相符。研究［4，14］顯示：兒童發(fā)生OKC，與家族史有關(guān)者約占16%，并且發(fā)生于兒童或青少年的多發(fā)性O(shè)KC通常會(huì)引起發(fā)育中牙齒或牙胚的移位、牙齒發(fā)育異?；蜓舆t。因此，在兒童中發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)性O(shè)KC病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意是否有NBCCS的存在，進(jìn)行基因檢測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和早期治療NBCCS有重要價(jià)值。

OKC來(lái)源于牙胚或牙板殘余，有明顯的復(fù)發(fā)性和潛在的癌變可能［15］。與其他牙源性囊腫比較，OKC具有侵襲性和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特征，術(shù)后更容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因有多種，包括手術(shù)方法、病變部位、囊壁薄且囊壁內(nèi)含有衛(wèi)星囊或子囊和摘除囊腫時(shí)殘留不易去除的微小囊腫等。此外，因病變通常與牙根有關(guān)，如想保留牙齒僅單純摘除囊腫，受累牙表面可能會(huì)殘留微小囊壁組織，可能成為復(fù)發(fā)因素之一［16］。與單發(fā)性O(shè)KC比較，多發(fā)性O(shè)KC有更高的侵襲性和復(fù)發(fā)傾向，有報(bào)道稱其復(fù)發(fā)率為15%～40%［17］。在本研究中，患者1術(shù)后7年隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果顯示右上、下頜骨出現(xiàn)低密度影，不是復(fù)發(fā)，而是患者頜骨其他象限內(nèi)再發(fā)OKC，提示隨訪的重要性。NBCCS相關(guān)的OKC有家族遺傳傾向，復(fù)發(fā)率也高于非NBCCS中的多發(fā)性O(shè)KC，約占所有 OKC 的 5%［18］。研究［19］顯示：隨訪6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的85例OKC中有1/4的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。本研究中患者2的組織病理檢查顯示有較多的子囊，可能成為日后復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素。

針對(duì)OKC的性質(zhì)，許多學(xué)者曾嘗試采取不同手術(shù)治療方案降低其術(shù)后復(fù)發(fā)率。多發(fā)性O(shè)KC的治療方法通常與單發(fā)性O(shè)KC相似，手術(shù)方法從保守治療［包括囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)、囊腫刮治術(shù)和（或）囊腫外圍磨除部分骨質(zhì)、輔助化學(xué)溶液和冷凍療法］到激進(jìn)性手術(shù)（邊緣性或節(jié)段性截骨并行同期或二期植骨術(shù)）已普遍被采用［20-21］。研究［6］顯示：開(kāi)窗減壓術(shù)、囊腫摘除術(shù)、外周骨磨除術(shù)和（或）使用石碳酸溶液的化學(xué)燒灼是治療OKC的常用手術(shù)方法。但手術(shù)方法與復(fù)發(fā)率之間相關(guān)性也存在一定爭(zhēng)議［20］。在保證患者生活質(zhì)量、面部美觀和盡量降低復(fù)發(fā)率的前提下，本文作者認(rèn)為：囊腫摘除術(shù)并輔助囊腫外圍磨除部分骨質(zhì)為OKC的理想治療方法，而定期復(fù)查和隨訪評(píng)估也尤為重要。

綜上所述，NBCCS作為一種有家族遺傳傾向的系統(tǒng)性疾病，通常以多發(fā)性O(shè)KC為首要表現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)多發(fā)性O(shè)KC患者，建議篩查家族多發(fā)性O(shè)KC和NBCCS的可能性，做到早期診斷和早期治療。