玻璃體切除聯(lián)合超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的效果觀察

肖 晉，李昀熹，銀 麗（通信作者）

（烏魯木齊普瑞眼科醫(yī)院眼科 新疆 烏魯木齊 830000）

糖尿病是一種慢性疾病，主要特征為血糖代謝紊亂、微血管病變等，如果不及時(shí)控制血糖、緩解病情，長(zhǎng)期以往會(huì)嚴(yán)重威脅患者的健康。另外，此疾病還可能引起很多并發(fā)癥出現(xiàn)，其中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一就是糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR），也是人類(lèi)致盲的主要原因之一。DR 的發(fā)生與全身微血管、小血管病變相關(guān)。相關(guān)研究指出，糖尿病的發(fā)生會(huì)使患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，嚴(yán)重?fù)p害其視網(wǎng)膜血管的同時(shí)，還會(huì)造成相關(guān)組織缺血、缺氧。DR 有2 種類(lèi)型，分別是非增生性和增生性，在發(fā)病初期是以血管通透性增加為特征的輕型非增殖性病變，繼之出現(xiàn)以血管閉塞為特征的中度和重度的非增殖性視網(wǎng)膜病變，最后是以視網(wǎng)膜及玻璃體球后新生血管形成為特征的增殖性視網(wǎng)膜病變。其中增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferative dibetic retinopathy, PDR）主要是由新生血管形成，其與常規(guī)血管相比有較高的脆性和通透性，所以易出現(xiàn)破裂或滲漏情況，對(duì)患者的視力健康產(chǎn)生影響，甚至永久性致盲。

目前，臨床治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的公認(rèn)方案為玻璃體切除術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝（panretinal photocoagulation, PRP）。玻璃體切除術(shù)是現(xiàn)階段應(yīng)用率比較高的治療方式，能將新生血管有效清除，緩解玻璃體積血癥狀，去除本病相關(guān)的炎癥因子，同時(shí)還能改善患者的視力狀況，避免視網(wǎng)膜病變持續(xù)加重，但在手術(shù)過(guò)程中和手術(shù)后易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷、增生玻璃困難、出血，導(dǎo)致治療效果降低。隨著激光技術(shù)的不斷進(jìn)步，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)在PDR 治療中的應(yīng)用，能夠阻止新生血管的出現(xiàn)，改善患者視網(wǎng)膜缺氧、缺血等不良狀態(tài)，且能夠減少術(shù)后玻璃體積血的復(fù)發(fā)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的實(shí)施存在一定的創(chuàng)傷性。視網(wǎng)膜光凝治療具有諸多形式，超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)被大范圍應(yīng)用，如果與玻璃體切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)提升PDR 患者的療效具有重要意義。本研究旨在觀察PDR 患者采用玻璃體切除聯(lián)合超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采集2018 年6 月—2019 年3 月烏魯木齊普瑞眼科醫(yī)院確診為PDR 的60 例（60 眼）患者，隨機(jī)分成兩組，各30 例（30 眼）。試驗(yàn)組患者年齡為25 ～74 歲，平均年齡（46.38±5.21）歲；男12 例（12 眼），女18 例（18眼）；糖尿病病程5 ～21 年，平均（12.36±1.52）年；視力障礙病程1 ～9 個(gè)月，平均（4.08±0.43）個(gè)月。對(duì)照組年齡為26 ～72 歲，平均年齡（46.17±5.09）歲；男13 例（13 眼），女17 例（17 眼）；糖尿病病程6 ～23 年，平均（12.74±1.38）年；視力障礙病程1 ～11 個(gè)月，平均（4.51±0.46）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)患眼視覺(jué)誘發(fā)電位檢查、B 超檢查，伴有不同程度的玻璃體積血或新生血管膜，視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)超過(guò)5PD；②術(shù)前有效控制血糖水平，且無(wú)手術(shù)禁忌證；③患者和家屬知曉本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有全視網(wǎng)膜光凝治療、玻璃體切除手術(shù)史者；②存在全身嚴(yán)重的感染性疾病者；③凝血功能異常者；④伴隨白內(nèi)障、黃斑病變、嚴(yán)重眼底疾病等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體切除術(shù) 兩組患者均實(shí)施該手術(shù)，術(shù)中采用局部麻醉，通過(guò)睫狀體平坦部三通道展開(kāi)手術(shù)，以800 次/min 的速度進(jìn)行高速切割，清除積血、混濁的玻璃體；如果患者有新生血管性機(jī)化膜，用眼內(nèi)鑷、剪、鉤以及帶鉤導(dǎo)光纖維等工具，分離視網(wǎng)膜和機(jī)化膜，如果與視網(wǎng)膜血管粘連緊密，則用剪刀經(jīng)由基底處剪掉；用高速玻璃體切割頭撕膜，避免因操作不當(dāng)引發(fā)視網(wǎng)膜裂孔錄入過(guò)視網(wǎng)膜出血，行電凝止血，視網(wǎng)膜表面的積血用笛形針吸干凈，之后切除玻璃體后皮質(zhì)。

1.2.2 視網(wǎng)膜光凝術(shù) 試驗(yàn)組術(shù)中使用resight 非接觸式廣角視野系統(tǒng)，行超全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，激光范圍為赤道部到鋸齒緣的視網(wǎng)膜、后極視盤(pán)上下及鼻側(cè)緣和黃斑區(qū)顳側(cè)緣均光凝，即僅剩下上下血管弓區(qū)5 ～6 mm 直徑的黃斑區(qū)范圍內(nèi)未光凝，光斑間隔0.5 ～1.0 個(gè)光斑直徑，甚至可相互接近或部分光斑融合。對(duì)照組術(shù)中使用傳統(tǒng)接觸式透鏡，行標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，激光范圍為自視盤(pán)上下和鼻側(cè)緣外各1 DD（視盤(pán)直徑），黃斑區(qū)顳側(cè)1 ～2 DD 以外到赤道部的范圍內(nèi)的光凝，光斑間隔1 ～2 個(gè)光斑直徑。光斑均需達(dá)到Ⅲ級(jí)光斑。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，囑患者及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，測(cè)量?jī)山M患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓、最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）變化；同時(shí)，記錄兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)性玻璃體出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)情況對(duì)比

試驗(yàn)組患者術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓以及BCVA 與對(duì)照組患者比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)情況對(duì)比（ ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)性玻璃體出血發(fā)生率對(duì)比

試驗(yàn)組有1 例術(shù)后復(fù)發(fā)性玻璃體出血，對(duì)照組有6 例發(fā)生，發(fā)生率分別為3.33%和20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 4.043，= 0.044）。

3.討論

糖尿病患者易出現(xiàn)全身多種并發(fā)癥，PDR 是常見(jiàn)的一種，與遺傳、代謝功能、血糖控制效果、年齡等因素相關(guān)。PDR 病程持續(xù)進(jìn)展會(huì)損傷毛細(xì)血管壁，使其發(fā)生滲漏，改變血液成分，造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺血、腫脹，甚至壞死，最終形成牽拉性視網(wǎng)膜脫離、纖維增殖或新生血管，出現(xiàn)視網(wǎng)膜傳導(dǎo)和感光功能障礙，導(dǎo)致視力水平降低。在以往臨床治療中，主要是使高耗氧視網(wǎng)膜組織瘢痕化，清除新生血管生長(zhǎng)因子，抑制形成新生血管，恢復(fù)視網(wǎng)膜血液循環(huán)，避免病情惡化。但大部分患者不能有效控制血糖水平，所以難以保證治療效果。

玻璃體切割術(shù)的應(yīng)用能讓患者視力水平顯著改善，25%～56%的患者術(shù)后視力可恢復(fù)到0.1 以上，降低患者致盲風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)主要是將積血或混濁的玻璃體切除掉，去除增生膜帶來(lái)的牽拉性，讓屈光介質(zhì)變得透明，促進(jìn)視力的恢復(fù)。但不同年齡、不同糖尿病嚴(yán)重程度的患者，療效會(huì)存在一定的差異，術(shù)后易誘發(fā)白內(nèi)障，如果術(shù)前已患白內(nèi)障，則會(huì)導(dǎo)致病情加重。為此，醫(yī)學(xué)界廣泛建議聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療。

在既往的研究報(bào)道中，PDR 患者實(shí)施玻璃體切除術(shù)的同時(shí)實(shí)施全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，同時(shí)結(jié)合病情、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)確定光凝范圍，這樣容易發(fā)生視網(wǎng)膜光凝不足或是過(guò)度的情況。所以在治療前，需行眼底熒光血管造影、眼底照相檢查，分析檢查結(jié)果。但PDR 患者本身存在玻璃體出血等情況，這些因素會(huì)影響眼底熒光造影檢查結(jié)果，所以會(huì)限制視網(wǎng)膜光凝治療，如果先實(shí)施玻璃體切除術(shù)，清除各種影響因素后，再行眼底熒光造影，即能確定視網(wǎng)膜新生血管、無(wú)灌注區(qū)，使其更準(zhǔn)確地展開(kāi)視網(wǎng)膜光凝治療，避免出現(xiàn)光凝不足或過(guò)度的情況。而超全視網(wǎng)膜光凝就是光凝范圍，向后擴(kuò)大到后極部視盤(pán)顳側(cè)上下血管弓，向前越過(guò)赤道擴(kuò)大到遠(yuǎn)周邊部，以進(jìn)一步阻止釋放各種新生血管形成因子，提升治療效果。

本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓以及BCVA 分別為（276.34±86.48）μm、（14.15±1.43）mmHg、（0.58±0.14），與對(duì)照組患者 的（280.51±93.27）μm、（14.64±2.08）mmHg、（0.55±0.12）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后試驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)性玻璃體出血發(fā)生率比對(duì)照組低，分別為3.33%（1/30）和20.00%（6/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。由此證實(shí)，在切除玻璃體的同時(shí)進(jìn)行超全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，對(duì)患者的視力水平、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和眼壓水平無(wú)明顯的影響，但聯(lián)合其能夠降低復(fù)發(fā)性玻璃體出血風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，采用玻璃體切除聯(lián)合超全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)能夠使患者視網(wǎng)膜組織的缺氧情況得到改善，并促進(jìn)新生血管明顯消退，從而改善患者的血管滲漏情況，降低出血發(fā)生率。本研究樣本量較少，在后期研究中可加大樣本量深入分析手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)情況。

綜上所述，在臨床治療中，PDR 患者行玻璃體切除聯(lián)合超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)均能達(dá)到理想的療效。