不同模式神經(jīng)阻滯復合PCIA對非小細胞肺癌手術患者術后疼痛、免疫指標的影響

李光耀，李偉，張雅磊

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院麻醉手術科，陜西 西安 710038

肺癌是一類危害性極高的惡性腫瘤，據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示，肺癌的發(fā)病率和病死率已躍居癌癥排行榜的榜首。其中非小細胞肺癌(non-smallcell lung cancer，NSCLC)是肺癌的常見病理類型，占比可達80%。隨著國家對疾病預防重視，廣大群眾對疾病的預防意識加深，隨著低劑量螺旋CT 等篩查技術的發(fā)展，越來越多早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，可進行手術治療的NSCLC 患者逐漸增加[2]。電視輔助胸腔鏡技術(video-assisted thoracic surgery，VATS)相較于傳統(tǒng)開胸手術對患者的損傷明顯更低，可通過現(xiàn)代電視高清攝像技術放大胸腔組織，且不受角度影響，手術視野清晰。三孔、單孔胸腔鏡及達芬奇機器人等新技術的應用是微創(chuàng)手術的重大進展，克服了大切口、大創(chuàng)傷、術后切口劇痛的缺點，也從根本上改變了胸外科疾病的治療模式[3]。盡管如此，接受VATS的患者仍無法避免劇烈疼痛癥狀，為盡量降低疼痛對患者身心狀況和預后造成的負面影響，需采取良好的術后鎮(zhèn)痛手段。近年來，聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或不同模式的鎮(zhèn)痛措施在臨床取得了良好的效果，多種機制疊加的“多模式鎮(zhèn)痛”概念已得到廣大臨床醫(yī)師的認可[4]。本研究旨在對比分析不同模式神經(jīng)阻滯復合靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的臨床效果，以尋求最佳的鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 3 月至 2021 年 2 月于空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院治療的95例NSCLC患者為研究對象。納入標準：①均符合《腫瘤綜合診療新進展》(第3 版)[5]中早期NSCLC的診斷標準，且經(jīng)病理檢查確診；②ASA分級Ⅰ~Ⅱ級；③擇期行胸腔鏡肺癌根治術治療；④初中及以上文化程度；⑤均對本研究知情同意。排除標準：①合并嚴重高血壓、心臟病、糖尿病等重大臟器疾??；②有慢性疼痛病史者；③合并中樞神經(jīng)、精神類疾??；④肝腎功能異常者；⑤濫用藥物、麻醉藥物史和酗酒史。按照隨機數(shù)字表法將患者分為A組(n=32)、B組(n=32)和C組(n=31)，A組行肋間神經(jīng)阻滯，B組行胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯，C組行超聲引導下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理審查委員會審查批準。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，使用2%利多卡因(邯鄲康業(yè)制藥有限公司，國藥準字H13021218)局麻下行橈動脈穿刺置管，進行全身麻醉，使用芬太尼(河南羚銳制藥股份有限公司，國藥準字H20163278)0.4 μg/kg、丙泊酚(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20210017)1.5 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行靜脈麻醉誘導，氣管插管使用呼吸機控制呼吸，然后行深靜脈置管，并使用丙泊酚10 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)6 mg/(kg·h)進行麻醉維持，并在手術結束時停止給藥。轉入復蘇室觀察，待患者清醒后開啟鎮(zhèn)痛泵。A 組行肋間神經(jīng)阻滯，手術完成后關胸前由施術者在肋間切口上下及放置引流管的肋間上下，自壁層胸膜向外依次注藥，每個肋間使用5 mL 0.75%羅哌卡因(濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20203094)；B組行胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯，關胸前，施術者在胸腔鏡下分別于相應手術肋間上下共6個肋間所對應的椎體旁行胸椎旁神經(jīng)阻滯，使用血管鉗夾住頭皮針，于相應椎體的肋間隙進針并注意避開胸膜毛細血管，回抽無血后推注0.75%羅哌卡因直至肋間隙胸膜充盈。C 組行超聲引導下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯，麻醉醫(yī)師在氣管插管完成后將手術切口所在的肋間水平距椎體橫圖1.5~2 cm椎旁間隙作為穿刺點，使用超聲探頭在穿刺點附近進行掃查，獲得椎旁間隙圖像后觀察胸膜移動情況，確定椎旁間隙后使用局麻針于超聲探頭上進針，并在超聲指導下隨時調(diào)整位置，進針至椎旁間隙，回抽無血后向每個椎旁間隙注入5 mL 0.75%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 ①疼痛程度：分別于術后1 h、2 h、3 h、24 h 和48 h 進行視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale，VAS)[6]評估患者術后疼痛程度，該量表分值0~10 分，得分越高則疼痛程度越高。②免疫功能：分別于術前1 d 和術后48 h 抽取患者外周靜脈血，檢測外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值。③應激水平：分別于術前1 d 和術后48 h 抽取患者外周靜脈血，使用全自動血液生化分析儀檢測患者血清皮質(zhì)醇(Cor)和前列腺素E2(PGE2)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，相同時間點組間比較采用單因素方差分析，三組間兩兩比較采用q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的一般資料比較 三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA 分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較[，例(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[，例(%)]

組別A組B組C組χ2/F值P值例數(shù)32 32 31性別(男/女)19/13 20/12 19/12 0.067 0.967年齡(歲)61.03±4.64 61.93±5.03 60.88±4.75 0.443 0.644 BMI(kg/m2)23.61±2.10 22.86±2.41 23.47±2.33 0.974 0.382 ASA分級(Ⅰ級/Ⅱ級)5/27 7/25 7/24 0.582 0.747

2.2 三組患者術后各時間點疼痛程度比較 術后1 h、2 h、3 h、24 h、48 h，B組和C組患者的VAS評分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但B組和C 組患者術后各時點的VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者術后各時間點的VAS評分比較(，分)

表2 三組患者術后各時間點的VAS評分比較(，分)

注：與A組比較，aP<0.05。

組別A組B組C組χ2/F值P值例數(shù)32 32 31術后1 h 4.66±0.87 1.33±0.43a 1.62±0.49a 274.122 0.001術后2 h 4.05±0.90 1.25±0.37a 1.46±0.41a 207.305 0.001術后3 h 3.34±0.65 1.17±0.32a 1.33±0.53a 173.600 0.001術后24 h 2.45±0.43 0.97±0.30a 1.10±0.44a 137.447 0.001術后48 h 1.67±0.46 1.37±0.39a 1.25±0.37a 8.859 0.001

2.3 三組患者手術前后的免疫指標比較 術前1 d，三組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后48 h，三組患者的CD4+、CD4+/CD8+和 CD8+與術前 1 d 比較，CD4+、CD4+/CD8+均降低，而CD8+升高，且B 組和C 組患者的CD4+和CD4+/CD8+明顯高于 A 組，CD8+明顯低于 A 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但B組和C兩組患者間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者手術前后的免疫指標比較()

表3 三組患者手術前后的免疫指標比較()

注：與A組比較，aP<0.05；與本組術前比較，bP<0.05。

組別 例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+(%)A組B組C組F值P值術后48 h 1.21±0.31b 1.47±0.42ab 1.44±0.39ab 4.562 0.013 32 32 31術前1 d 42.07±4.65 41.78±4.37 42.13±4.29 0.056 0.945術后48 h 35.06±4.17b 38.98±3.69ab 38.42±3.87ab 9.353 0.000術前1 d 25.33±3.67 25.07±3.92 25.29±3.46 0.046 0.955術后48 h 29.67±4.03b 26.79±3.19ab 27.03±3.88ab 5.894 0.004術前1 d 1.67±0.41 1.71±0.43 1.69±0.46 0.068 0.934

2.4 三組患者手術前后的應激指標比較 術前1 d，三組患者Cor 和PGE2 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后48 h，三組患者的Cor和PGE2水平與術前比較，Cor 和 PGE2 均升高，且 B 組和 C 組患者的Cor和PGE2水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但B組和C組患者間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者手術前后的應激指標比較()

表4 三組患者手術前后的應激指標比較()

注：與A組比較，aP<0.05；與本組術前比較，bP<0.05。

組別 例數(shù)Cor(ng/mL) PGE2(pg/mL)術后48 h術前1 d 術后48 h 術前1 d A組B組C組F值P值149.26±15.74b 124.39±13.67ab 123.67±13.28ab 33.589 0.001 32 32 31 67.49±8.69 67.81±9.06 68.03±8.75 0.030 0.971 99.67±10.48b 91.43±9.27ab 90.97±9.44ab 8.021 0.001 104.46±13.26 103.79±12.96 104.18±13.51 0.021 0.980

3 討論

隨著我國工業(yè)化進程加快和吸煙人群低齡化等因素影響，肺癌已成為發(fā)病率和致死率排名最高的惡性腫瘤，NSCLC 作為肺癌最常見的病理類型，嚴重威脅到人們的生命健康[7]。隨著人們體檢意識增強和CT 技術的不斷進步，越來越多早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)，對于早期NSCLC 患者而言，手術仍為最主要的治療手段。傳統(tǒng)開胸手術因創(chuàng)口大、術后恢復慢、疼痛劇烈等負面作用在臨床應用中受到了一定的限制，部分患者因對開胸手術存在恐懼而選擇保守治療，從而延誤了最佳救治時機，嚴重影響治療效果[8]。與傳統(tǒng)開胸手術相比，VATS 手術具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛較輕等優(yōu)點，VATS 肺癌根治術現(xiàn)已成為外科醫(yī)生常用的治療手段。但VATS 肺癌根治術仍具有較大的創(chuàng)傷，若術后疼痛控制不佳，極易誘發(fā)血壓升高、心率加快、肺不張等不良反應，嚴重影響預后[9]。因胸外科疼痛多由肋間神經(jīng)傳導，但肋間神經(jīng)多發(fā)生變異，加之受其他因素導致的疼痛影響，單一鎮(zhèn)痛方式難以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，這就需要采用區(qū)域組織聯(lián)合全身給藥的鎮(zhèn)痛方式[10]。目前胸外科區(qū)域阻滯主要包括兩種類型：一是直接組織手術切口周圍的肋間神經(jīng)，二是阻滯胸神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)或其他神經(jīng)傳導通路。胸椎旁神經(jīng)阻滯又分為盲探、CT 引導和超聲引導，超聲引導下可實時動態(tài)檢測，進行精確的神經(jīng)阻滯，此外還可以對血管、胸膜等成像，提高椎旁神經(jīng)阻滯的安全性[11]。有研究表明，肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA 可有效緩解胸外科術后急性疼痛，其作用機制可能為肋間神經(jīng)阻滯可直接阻斷由脊神經(jīng)根傳導的疼痛信息，適當劑量的羅哌卡因可在短期維持一定的血藥濃度，起維持鎮(zhèn)痛作用，還不會造成因局麻藥導致的不良事件[12-13]。

本研究就不同模式神經(jīng)阻滯復合PCIA的鎮(zhèn)痛效果進行分析比較，旨在將患者術后疼痛降到最低，促進患者術后快速康復，縮短住院時間。本研究結果顯示，胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯的術后疼痛程度、免疫指標和應激指標均要明顯優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯，表明胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯復合PCIA鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)越；胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。椎旁神經(jīng)阻滯應用歷史悠久，阻滯區(qū)域小，術中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，對血流動力學影響較小[14]。胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯由經(jīng)驗豐富的住院醫(yī)師進行操作，且無須其他設備輔助進行，操作較為簡單；而超聲引導下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯可減少術中麻醉藥物的使用，從而可有效避免麻醉藥物帶來的副作用[15]。

綜上所述，胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯復合PCIA 的鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯復合PCIA，且對患者各免疫指標影響較小。而胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯復合PCIA 的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。