隱形矯治對(duì)青少年口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究現(xiàn)狀

賴(lài)志穎 綜述 郝春波，陸姿劭，符萬(wàn)仁，尹文，趙彩桃，謝小美 審校

1.海南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?570000；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院口腔科，海南 ?？?570000

在我國(guó)，兒童與青少年錯(cuò)頜畸形發(fā)生率高達(dá)67.82%[1]。錯(cuò)頜畸形原因一是先天遺傳因素導(dǎo)致，二也可能受后天環(huán)境因素造成，如疾病、口腔不良習(xí)慣、替牙異常等，對(duì)患者心理、生理功能以及其他口腔健康都會(huì)帶來(lái)許多不良影響[2-3]。青少年時(shí)期是進(jìn)行口腔正畸治療、矯治錯(cuò)頜畸形、早期預(yù)防骨性畸形的最佳年齡階段[4]。

無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)最開(kāi)始是為矯治期間對(duì)美觀要求極高的成人患者提供的一種透明矯治器[5]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，隱形矯治技術(shù)成功運(yùn)用于治療青少年錯(cuò)頜畸形的病例也越來(lái)越多。不論是處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的生理階段，還是心理處于極不穩(wěn)定的狀態(tài)，這都提示青少年隱形矯治與成人之間存在巨大差別。本文試從口腔健康、生活狀態(tài)方面淺談隱形矯治對(duì)青少年口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，以期得出理論經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于隱形矯治技術(shù)，為廣大的青少年錯(cuò)頜畸形患者提供更為舒適的正畸體驗(yàn)。

1 無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)

建立在牙頜模型數(shù)字化技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)、光固化快速成型技術(shù)以及熱壓模成形技術(shù)基礎(chǔ)之上并且結(jié)合口腔正畸矯治原理和方法的無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)是一種全新的突破性的治療理念和治療手段[6]。它利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作(CAD/CAM)軟件系統(tǒng)，數(shù)字化分析三維牙頜模型，對(duì)牙齒、牙弓、顱頜面骨進(jìn)行測(cè)量得到真實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料，制定臨床矯治計(jì)劃，最后將牙齒的移動(dòng)、咬合關(guān)系的變化通過(guò)動(dòng)畫(huà)直觀預(yù)測(cè)矯治過(guò)程以及最終矯治效果，為患者精確訂制個(gè)性化透明隱形矯治器。其替代了傳統(tǒng)固定矯治中的金屬托槽、弓絲、結(jié)扎絲等矯治裝置，在計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)下，利用透明牙套精確地程序化移動(dòng)牙齒到正確位置[7-8]。隱形牙套使用特殊的彈性膜片材料，利用其彈性形變產(chǎn)生的回彈力作用于整個(gè)被牙套包裹的牙冠，從而使牙齒發(fā)生移動(dòng)。因此，隱形牙套對(duì)牙齒的矯治力與牙冠的解剖外形、隱形牙套的材料、牙套與牙冠的貼合程度、附件的設(shè)計(jì)以及摩擦力大小等多重因素相關(guān)。這決定了其力學(xué)機(jī)制與傳統(tǒng)托槽相比更為復(fù)雜[9]。這種彈性材料產(chǎn)生的矯治力是一種間歇性的輕力，每副隱形牙套佩戴兩周使牙齒移動(dòng)0.25~0.33 mm，序列化小范圍移動(dòng)牙齒，達(dá)到正畸治療的目的[10]。與固定托槽相比，隱形牙套可摘戴、透明美觀、縮短了椅旁操作時(shí)間且正畸治療時(shí)間短、減小了治療過(guò)程對(duì)患者社交生活造成的影響，有利于提高患者治療的依從性[11]。

2 青少年口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量

口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(OHRQoL)[11]是一個(gè)多維的概念，包括對(duì)個(gè)人口腔健康、功能健康、社會(huì)-情感健康、自我形象、幸福感、期望和滿(mǎn)意度的主觀評(píng)價(jià)?？谇唤】凳且粋€(gè)人整體健康的重要組成部分，口腔健康不佳會(huì)很大程度降低一個(gè)人的生活質(zhì)量，產(chǎn)生負(fù)面影響，如外貌美觀、發(fā)音、微笑、進(jìn)食方面以及社會(huì)交往。但無(wú)論何種形式的正畸治療都將或多或少對(duì)口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，如口腔不良反應(yīng)和功能限制。所以，關(guān)注維護(hù)青少年隱形矯治患者在矯治過(guò)程中的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量是臨床工作的重要部分[12-13]。

我國(guó)的青少年隱形矯治技術(shù)與國(guó)際發(fā)展同步。青少年作為正畸治療的重要群體，擁有特殊的生理心理發(fā)育狀態(tài)，且生理發(fā)育與心理健康之間密切相關(guān)[14]。生理上他們正處于齲病、牙釉質(zhì)脫礦、青春期齦炎、口腔不良習(xí)慣、飲食不良習(xí)慣等的高發(fā)時(shí)期；心理上，患者依從性差、口腔自潔能力不佳、負(fù)面情緒突出、心理狀態(tài)不穩(wěn)定。因此，青少年患者在正畸過(guò)程中往往伴有不同程度的牙釉質(zhì)脫礦、牙周組織病變、黏膜潰瘍、牙根吸收、疼痛等并發(fā)癥。這些癥狀通常與患者的生理感受、心理情緒、社交活動(dòng)等口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量有直接或間接的關(guān)系[15]。所以，關(guān)注青少年患者的心身健康，通過(guò)生理心理綜合治療，提高矯治過(guò)程中的OHRQoL從而提高青少年患者正畸療效[4，16]，是十分有必要的。

3 隱形矯治與青少年口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量

3.1 隱形矯治與青少年牙釉質(zhì)脫礦 牙釉質(zhì)脫礦是指在固定托槽或帶環(huán)周?chē)霈F(xiàn)的一圈不規(guī)則的白色斑塊，長(zhǎng)時(shí)間則易發(fā)展成齲洞。這是由于固定矯治器周?chē)L(zhǎng)期的軟垢和細(xì)菌堆積造成的牙釉質(zhì)中的有機(jī)物分解和無(wú)機(jī)物脫礦，是最為嚴(yán)重且常見(jiàn)的正畸并發(fā)癥之一[17]。青少年口腔護(hù)理具有依從性和自理能力差、普遍嗜好甜食以及牙釉質(zhì)發(fā)育不成熟、結(jié)構(gòu)不完善、表面多孔的特點(diǎn)，大大增加了菌斑在牙齒表面附著的概率。此時(shí)若清潔不到位，導(dǎo)致菌斑在牙齒表面和隱形牙套內(nèi)表面儲(chǔ)存，可造成牙釉質(zhì)脫礦，嚴(yán)重時(shí)甚至齲壞。

國(guó)內(nèi)外研究表明，固定正畸患者牙釉質(zhì)脫礦發(fā)生率為2%~96%，而隱形牙套相較于傳統(tǒng)固定托槽更有利于口腔衛(wèi)生的維護(hù)，在矯治過(guò)程中發(fā)生牙釉質(zhì)脫礦的概率相對(duì)較低[18-19]。但也有研究顯示，由于隱形牙套必須每天長(zhǎng)時(shí)間佩戴并且與牙齒接觸面積大，若患者口腔清潔能力欠佳，牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生率同樣會(huì)升高，尤其是青少年患者[20]。同時(shí)，隱形矯治中附件的黏接、酸蝕面積與酸蝕時(shí)間以及附件周邊多余的飛邊都會(huì)加大牙釉質(zhì)脫礦的概率[21]。由于影響牙釉質(zhì)脫礦的因素眾多，長(zhǎng)時(shí)間的正畸過(guò)程難以控制單一變量獲得足夠多的有效病例，所以目前在隱形矯治降低正畸治療中牙釉質(zhì)脫礦發(fā)生率方面的研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)的支持。

3.2 隱形矯治與青春期齦炎 青少年時(shí)期機(jī)體內(nèi)性激素水平升高，牙齦組織中的前列素E生成增多，上皮屏障功能降低，對(duì)局部菌斑的刺激反應(yīng)性增高；同時(shí)，青少年口腔自潔意識(shí)弱、配合度低，口腔內(nèi)牙菌斑得不到及時(shí)徹底的清理，牙齦炎發(fā)生率和患病程度大幅度升高，這也就是常說(shuō)的青春期齦炎[22]。一方面，矯治時(shí)期口內(nèi)復(fù)雜的裝置給菌斑的清理、口腔衛(wèi)生的維持帶來(lái)了難度。另一方面，矯治開(kāi)始后牙周組織開(kāi)始發(fā)生改建，牙周防御功能減弱，此時(shí)，極少數(shù)量的菌斑都有可能對(duì)牙周造成極大的傷害。若未采取有效治療，很有可能進(jìn)一步發(fā)展為牙周組織病變，并伴有口臭、牙齦出血、疼痛等不同程度的癥狀，給患者帶來(lái)身體及心理的不適，降低青少年患者的生活質(zhì)量。臨床縱向?qū)Ρ妊芯勘砻?，矯治開(kāi)始后，佩戴固定托槽與無(wú)托槽隱形牙套的患者均會(huì)出現(xiàn)牙齦的炎癥性反應(yīng)，且在第3個(gè)月達(dá)到高峰，之后水平基本相當(dāng)，矯治器拆除后3 個(gè)月炎癥基本消退[23]。另有研究表明，與固定托槽相比，隱形矯治患者可自行摘掉牙套進(jìn)行較為徹底的口腔清潔，有利于口腔衛(wèi)生的維持，有利于保護(hù)牙周組織健康，降低青春期牙齦炎的患病率[24]。但由于這些實(shí)驗(yàn)中牙齦炎癥的發(fā)生也與患者的口腔衛(wèi)生保持能力有關(guān)，變量難以控制以及病例數(shù)量不夠等原因，依舊無(wú)法證實(shí)是否隱形矯治與固定矯治對(duì)牙周組織健康影響的區(qū)別以及不同變化趨勢(shì)。

3.3 隱形矯治與青少年疼痛感受 疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激做出的一系列復(fù)雜感覺(jué)和情感體驗(yàn)[25]?？谇徽峭ㄟ^(guò)矯治裝置對(duì)牙齒頜骨施加各種矯治力，從而達(dá)到牙齒排齊、解決錯(cuò)頜畸形的過(guò)程。在此期間，牙齒受力后牙周膜牙槽骨組織發(fā)生的一系列生理生化改變，以及正畸治療中的一切操作，包括黏托槽、換弓絲、結(jié)扎、弓絲激活等都會(huì)引起疼痛的產(chǎn)生[26]。正畸加力后會(huì)出現(xiàn)立即產(chǎn)生、立即消失的速發(fā)性疼痛和2 h 后開(kāi)始并在24 h 左右或睡覺(jué)時(shí)達(dá)到峰值，且持續(xù)5~7 d的遲發(fā)性疼痛兩種疼痛反應(yīng)[27]。任何一種矯治器都會(huì)使身體出現(xiàn)一定程度上的疼痛，是正畸治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是很多患者停止治療的主要原因之一，直接影響患者的治療滿(mǎn)意度。患者治療過(guò)程中的疼痛與不適感主要來(lái)源于牙齒移動(dòng)牙周組織改建產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)和口矯治裝置對(duì)口腔軟組織的刺激引起的口腔黏膜潰瘍[28]。因此，矯治器的類(lèi)型會(huì)影響患者的疼痛感受。同時(shí)，疼痛的感受具有極大的主觀性，影響的因素有很多，例如患者本身的認(rèn)知水品差異、情感狀態(tài)以及個(gè)體因素包括年齡、性別、情緒、災(zāi)難傾向、個(gè)性特征、過(guò)往疼痛經(jīng)驗(yàn)等[25]。據(jù)相關(guān)研究顯示，95%的正畸患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)疼痛，其中將近10%的患者會(huì)因此放棄治療，另外少部分患者雖然可以堅(jiān)持治療，但生活質(zhì)量會(huì)大打折扣[29-31]。文獻(xiàn)顯示：使用固定矯治進(jìn)行治療時(shí)，在弓絲入弓后24 h 達(dá)到峰值，后7 d 幾乎無(wú)法察覺(jué)。隱形矯治施加間歇性的輕力，作用于牙齒上的矯治力更加柔和，這可以讓組織在重新施加壓力之前得以進(jìn)行重組，減輕患者疼痛和不適感。前瞻性非隨機(jī)臨床試驗(yàn)中(CCT)中表明，使用Invisalign 治療的正畸患者在治療最開(kāi)始幾天相較于使用傳統(tǒng)托槽固定矯治器的患者疼痛水平更低且持續(xù)時(shí)間更短[32]。

此外，年齡是兒童和青少年發(fā)生正畸疼痛的重要因素之一，年齡≤18歲的青少年和兒童患者出現(xiàn)重度疼痛概率較高；年齡>18 歲者較少出現(xiàn)重度疼痛[33]。研究表明，初戴Invisalign 和AO自鎖托槽的青少年患者對(duì)比，兩者引起的疼痛性質(zhì)、疼痛類(lèi)型以及疼痛的開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、結(jié)束時(shí)間都具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見(jiàn)，相較于固定矯治，隱形矯治可明顯降低青少年患者疼痛感覺(jué)和不適[34]。

3.4 隱形矯治與青少年心理狀態(tài) 青少年介于兒童與成人之間，是一段由幼稚過(guò)渡到成熟的時(shí)期，他們經(jīng)常處于一種自我矛盾和沖突且情緒相對(duì)不穩(wěn)定、不平衡的狀態(tài)[35]。20 世紀(jì) 50 年代，學(xué)者 JOHN 首次把身心概念引入到正畸治療中，指出身心疾病是相互影響的，并且提出心理治療輔助正畸治療，這對(duì)臨床上處理青少年這類(lèi)特殊患者是非常有意義的，應(yīng)該引起重視[16，36]。SARI 等[37]通過(guò)對(duì)比正畸治療初期的青少年患者和治療1年后的青少年患者的焦慮程度，發(fā)現(xiàn)正畸治療初期患者的焦慮程度明顯高于治療1 年后的患者，初步說(shuō)明正畸治療對(duì)青少年心理有較大的影響。朱旭霞等[38]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中小學(xué)生正畸患者的抑郁、焦慮、人際關(guān)系因子得分高于對(duì)照組，這可能是因?yàn)檠例X不整齊或佩戴牙套影響他們的面部美觀以及日常生活的咀嚼和發(fā)音，因此而受到同學(xué)們的歧視和嘲諷，從而影響他們建立與周?chē)苏＝煌淖孕判?。久而久之處于心理叛逆期的青少年則會(huì)出現(xiàn)對(duì)抗情緒，這也就很好地解釋了他們敵對(duì)因子得分較高的原因。這些心理情緒的積累最終導(dǎo)致患者依從性差，比如不按時(shí)復(fù)診，不按時(shí)佩戴橡皮圈、頭帽、口外弓等。侯景秋等[39]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性青少年患者固定矯治前后心理變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而女性青少年患者對(duì)疼痛和不適敏感程度更高，反應(yīng)更大。拔牙青少年患者治療后焦慮與抑郁自評(píng)分?jǐn)?shù)明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非拔牙青少年患者固定矯治療前后差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非自愿矯治患者在治療后焦慮與抑郁評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自愿就診患者治療前后的自評(píng)分?jǐn)?shù)無(wú)明顯變化。當(dāng)然，正畸過(guò)程中青少年患者產(chǎn)生的抑郁或焦慮或抗拒都只是一種情緒，但也千萬(wàn)不能掉以輕心，如果醫(yī)生及家長(zhǎng)沒(méi)有及時(shí)給予正確引導(dǎo)，這種情緒的堆積最終很有可能導(dǎo)致精神疾病的發(fā)生，對(duì)患者及家庭造成巨大影響。無(wú)托槽隱形矯治具有透明美觀的優(yōu)點(diǎn)，很好地解決了青少年患者被同學(xué)朋友嘲諷“鋼牙”、“牙套妹”的尷尬；同時(shí)可摘戴、易于維持口腔清潔使他們更有自信與周?chē)苏＝煌?，維護(hù)自尊。然而，這一結(jié)論的真實(shí)性仍需大量臨床調(diào)查數(shù)據(jù)加以證實(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，青少年患者由于處于特殊的生理心理階段，在正畸過(guò)程中，發(fā)生牙釉質(zhì)脫礦、青春期牙齦炎癥、疼痛不適、心理狀態(tài)變化等并發(fā)癥的概率增大，對(duì)其OHRQoL 的影響增大。隱形矯治作為一種新型的錯(cuò)頜畸形矯治技術(shù)，已經(jīng)成為現(xiàn)代正畸學(xué)最具發(fā)展前景的領(lǐng)域，它給正畸學(xué)打開(kāi)了新的一扇門(mén)，同時(shí)也帶來(lái)新挑戰(zhàn)。正畸治療周期長(zhǎng)，OHRQoL將長(zhǎng)期受到影響，所以為青少年患者選擇合適的矯治器降低對(duì)OHRQoL 的影響，維護(hù)身心健康，在臨床工作中尤為重要。因此，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)與固定托槽矯治技術(shù)對(duì)維護(hù)青少年患者OHRQoL方面的區(qū)別，及其變化特點(diǎn)應(yīng)該成為今后臨床研究的新方向，進(jìn)一步跟進(jìn)臨床調(diào)查及基礎(chǔ)研究，為青少年患者提供更為舒適個(gè)性化的矯治方案。