急性心肌梗死PCI術后支架內(nèi)再狹窄患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C變化及臨床意義

談昀，馬蘭香，張樹苗，田嬌，原平利，胡建庫，李芳

武警陜西省總隊醫(yī)院檢驗與病理科1、特色專業(yè)二科2，陜西 西安 710054

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)多因冠狀動脈粥樣硬化所致，病情進展快，給社會及患者家庭、自身均帶來不良影響[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)可改善血液循環(huán)狀態(tài)，恢復為心肌提供充足的供血，減少不良事件發(fā)生，是挽救AMI 患者生命的有效途徑[2]。然而PCI術后支架內(nèi)再狹窄(ISR)一直是影響遠期療效的關鍵因素，因此如何降低PCI術后ISR發(fā)生成為醫(yī)學研究重點。目前，關于誘導PCI術后ISR的發(fā)病的機制十分復雜，包含血脂異常、炎癥反應、臨床因素、血管內(nèi)膜改變等[3]。研究證實，炎癥及血脂異常是誘導ISR發(fā)生的主要因素[4]。此外，除年齡、性別、血脂等高危因素外，血清中某些指標異常表達也可作為ISR的獨立危險因子，與ISR發(fā)生緊密相關[5]。故積極尋找PCI 術后ISR 發(fā)生的相關因素對防治ISR 有重要價值。本研究旨在分析C反應蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素(CysC)、N 端 B 型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在AMI患者PCI術后ISR中的變化及臨床意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析武警陜西省總隊醫(yī)院 2016 年 1 月至 2021 年 1 月收治的 300 例 AMI 患者PCI 術后的臨床資料。納入標準：①符合AMI 診斷標準[6]，均接受PCI 手術治療；②病例資料完整，可完成隨訪；③經(jīng)動脈造影確診為AMI，僅1 條主要冠狀動脈狹窄>75%；④均使用藥物涂層支架，術后腔內(nèi)狹窄<10%。排除標準：①冠狀動脈分叉病變或嚴重鈣化；②合并嚴重感染、免疫或主要肺、腎、肝功能不全者；③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者；④合并其他心血管疾病或結(jié)締組織病患者；⑤近1 年消化道出血史或出血性貧血者；⑥近6 個月有輸血或獻血患者；⑦中途更改術式或轉(zhuǎn)院者；⑧認知功能異常，無法溝通交流者。根據(jù)復查造影有無ISR分為對照組(n=150，無ISR)和觀察組(n=150，有ISR)。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 觀察指標與檢測方法 (1)兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 水平。所有受試者均于入院后、次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后以3 000 r/min 速率離心10 min[離心半徑(r)=3 cm]分離血清，采用全自動生化分析儀(生產(chǎn)廠家：德國羅氏；型號：Cobas C501)及酶法及免疫比濁法檢測CRP、Hcy、CysC、LDL-C、水平；用多功能免疫分析儀(生產(chǎn)廠家：重慶中元生物；型號：ZY610-Q7)及免疫層析法檢測NT-proBNP 水平，操作步驟均按儀器(或試劑盒)說明書進行。(2) AMI 患者PCI 術后ISR 的影響因素。ISR判定標準[7]：根據(jù)復查冠狀動脈造影時影響資料，將支架內(nèi)、支架近端、支架遠端邊緣5 mm以內(nèi)直徑狹窄程度≥50%視為ISR。(3)ISR與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C的相關性。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Pearson法進行相關性檢驗，采用Logistic 回歸分析獨立影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 水平比較 觀察組患者的 CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平比較()

表2 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平比較()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)150 150 CRP(mg/L)37.31±3.31 18.56±2.69 53.839 0.001 Hcy(μmol/L)23.41±3.21 17.51±2.89 16.729 0.001 CysC(mg/L)1.61±0.41 1.01±0.21 15.952 0.001 NT-proBNP(ng/L)871.31±28.98 587.41±31.37 81.415 0.001 LDL-C(mmol/L)2.97±0.46 2.16±0.31 17.884 0.001

2.2 AMI 患者PCI 術后ISR 的影響因素 經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C是導致AMI患者PCI術后ISR的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 AMI患者PCI術后ISR的影響因素

2.3 ISR與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C的相關性 經(jīng)Pearson相關性分析顯示：AMI患者PCI術后ISR 與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 均呈正相關(r=0.412，0.571，0.721，0.412，0.723，P<0.05)。

3 討論

AMI是心內(nèi)科常見疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國AMI的患病率逐年增加，可并發(fā)休克、心力衰竭、心律失常，危及生命安全，因此獲得社會各界廣泛關注。PCI可促進冠脈血流恢復，改善心肌缺血、缺氧，解除冠狀動脈的狹窄與阻塞，但術后ISR 的發(fā)生導致遠期效果無法明確，且影響患者預后[8]。故如何防治PCI術后ISR出現(xiàn)成為臨床研究熱點。

資料表明，PCI術后ISR發(fā)生機制紛繁復雜，可能涉及血栓形成、炎癥反應、血管內(nèi)皮損傷等等[9]。PCI術過程中，血管內(nèi)皮損傷難以避免，故導致其功能受損，誘導炎癥反應，加重損傷[10]。CyCs 是由機體組織內(nèi)所有有核細胞所產(chǎn)生的一種y-微量蛋白，經(jīng)腎小球過濾而被清除，可反應腎功能早期損傷程度，近年來研究發(fā)現(xiàn)CyCs 在腎功能正常的AMI 患者中濃度較低，伴隨病情加重CyCs水平升高，故認為CyCs也可獨立影響AMI 患者的發(fā)病率、死亡率，對預測AMI患者的發(fā)生、進展有獨特價值。CRP 敏感性較高的急性時性反應蛋白，經(jīng)肝臟細胞分泌而來，其CRP 的升高與AMI的發(fā)生及出現(xiàn)心源性猝死呈明顯正相關，但僅采用CRP指標預測AMI的發(fā)展、進展敏感性較低。眾所周知，血脂異常是粥樣斑塊的獨立危險因素，其中LDL-C水平升高是誘導心血管疾病發(fā)生高危因子，故將其納入防治心血疾病的重要內(nèi)容[13]。本研究顯示，觀察組患者的 LDL-C、CRP、CyCs [(2.97±0.46) mmol/L、(37.31±3.31)mg/L、(1.61±0.41)mg/L]水平表達均明顯高于對照組[(2.16±0.31) mmol/L、(18.56±2.69) mg/L、(1.01±0.21) mg/L]，提示炎癥及血脂異常者更易在術后發(fā)生ISR。分析原因為：血脂異?？蓪е聶C體組織的炎癥反應更加嚴重，冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，易發(fā)生破裂、脫落，進而誘導血小板出現(xiàn)異常性聚集，使得通暢的血管再次發(fā)生閉塞，因此密切監(jiān)測LDL-C、CRP、CyCs 水平，有助于提高 AMI 患者 PCI 術后 ISR的風險評估。此外，本次研究對可能誘導患者術后出現(xiàn)ISR 的因素進行了分析，結(jié)果顯示：經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn) LDL-C、CRP、CyCs 是誘導 ISR 發(fā)生的獨立影響因子，而相關性分析顯示：LDL-C、CRP、CyCs 水平與ISR 的發(fā)生呈正相關，即上述指標水平越高ISR發(fā)生的風險越大，提示可將上述指標作為評估患者預后的可行性指標。

NT-proBNP 在評估心功能損害程度中具有較高的敏感性，密切監(jiān)測其水平可用于判斷心肌缺血程度及患者預后情況切[14]。研究指出，心肌細胞缺血缺氧后會誘導左心室功能不全，激活興奮型神經(jīng)體液因子，進而刺激心肌細胞生成、釋放proBNP，故導致血清中NT-proBNP水平升高，且其水平伴隨AMI患者病情加重而升高[15]。本研究顯示，ISR 患者的NT-proBNP水平明顯高于非ISR 患者，且水平濃度與其病情呈正相關，與上述報道相似，提示PCI術后ISR的發(fā)生可能與NT-proBNP 水平升高有關，故可作為判斷ISR 患者病變程度的判斷檢測指標。經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是誘導AMI患者PCI術后ISR發(fā)生的獨立影響因素。近年來，Hcy作為一種新的AMI 檢測指標在臨床廣泛運用，其水平高低與AMI患者病情嚴重程度相關，同時也影響患者的近期、遠期死亡率。資料表明，Hcy 可通過抑制血管內(nèi)皮細胞分泌發(fā)揮抗炎作用，參與AMI的發(fā)生、進展，其水平升高可誘導大量炎癥因子釋放，加速心力衰竭[16-17]。本結(jié)果顯示，觀察組患者的Hcy 水平濃度明顯高于對照組，可見ISR 患者的Hcy水平高異常升高，分析原因為：ISR的發(fā)生可誘導Hcy大量分泌，在機體組織內(nèi)呈高水平表達，進而導致病情加重。經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)：Hcy 是誘導AMI 患者PCI 術后ISR 發(fā)生的危險因素，故臨床在治療ISR 患者時應密切監(jiān)測Hcy 水平變化，為早期準確評估病情提供指導依據(jù)。但本研究為回顧性分析，可能存在因素混雜或偏移問題，應在前瞻性研究中進一步證實其相關性。

綜上所述，血清 CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 是誘導 AMI 患者 PCI 術后 ISR 的獨立影響因素，密切監(jiān)測上述指標變化有助于ISR的防治。