基于知識-行動框架的強化隨訪管理在冠心病患者PCI術后的應用

李裕強，吳一新，肖輝

吳川市人民醫(yī)院心血管內科，廣東 吳川 524500

冠心病是臨床多發(fā)心血管疾病，因冠狀動脈粥樣硬化造成血管腔狹窄或阻塞所致，隨著老齡化進程加快，冠心病的患病率逐年增長，給患者的身心健康造成嚴重影響[1]。經皮冠狀動脈介入(PCI)術是治療冠心病的有效手段，據統(tǒng)計，每年大約有100 萬人行PCI術治療，可有效疏通堵塞冠脈，快速恢復血供[2]。但臨床研究發(fā)現，PCI 術并不能逆轉或延緩動脈粥樣硬化的生物學進程，且在血管介入治療中，2/3 的患者均出現血管物釋出，導致心肌灌注發(fā)生障礙，術后需要較長的康復過程，這對患者的自我管理能力是一個極大的考驗[3]?；谥R-行為轉化的強化隨訪管理是由醫(yī)護人員依據患者自身實際情況提供有用信息，以改變患者對疾病康復的態(tài)度，有助于建立有效的康復行為模式，且該行為模式已經在一些慢性疾病中廣泛運用，并取得較好的運用效果[4]。鑒于此，本研究旨在探討基于知識-行為轉化的強化隨訪管理對冠心病患者PCI術后心功能、自我管理能力及生活質量的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年3月吳川市人民醫(yī)院收治的76例冠心病患者為研究對象。納入標準：①所有患者均接受PCI術治療，且符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[5]指征；②具備正常溝通、交流、閱讀能力；③可熟練操作短信、微信；④均為完全血運重建者；⑤患者知情并簽署知情同意書；排除標準：①伴有精神疾病或認知功能障礙；②嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤疾??；③聽力、視力障礙影響正常溝通交流；④中途退出者；⑤全身嚴重感染、膿毒血癥者；⑥免疫功能、凝血功能障礙。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各38 例。觀察組患者中男性20 例，女性18 例；年齡50~65 歲，平均(56.13±2.13)歲；文化程度：高中以下21 例，高中及以上17 例；疾病類型：心絞痛15例，心肌梗死23例。對照組患者中男性16 例，女性22 例；年齡50~65 歲，平均(55.98±2.27)歲；文化程度：高中以下21 例，高中及以上17 例；疾病類型：心絞痛14例，心肌梗死24例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 兩組患者均接受PCI 術治療，于術前1 d 和手術當天給予患者拜阿司匹林腸溶片(生產廠家：拜耳醫(yī)療保健公司；規(guī)格：奧吉娜藥業(yè)公司；國藥準字：H20150112) 300 mg+硫酸氫氯吡格雷片300 mg (生產廠家：賽菲諾制藥；規(guī)格：100 mg/片；國藥準字：H20051718)干預，經右側橈動脈穿側，并將動脈鞘管置入，隨后置入導絲，冠脈內給予硝酸甘油(生產廠家：山東信誼制藥；規(guī)格：0.5 mg×100 片；國藥準字：H37021445)治療，隨后置入冠脈造影，確認目標冠脈，并探查狹窄情況，置入前擴球囊擴張，檢查冠脈通暢性，滿意后退出導管，穿刺點加壓包扎。

1.2.1 對照組 該組患者PCI術后采用常規(guī)管理模式。具體方法：給予患者心理疏導，與患者溝通交流并鼓勵患者多與他人交流，學會管理情緒，保持輕松愉快的心情；給予飲食指導，根據患者身體素質制定個性化飲食方案；告知患者遵醫(yī)囑服藥，并指導患者進行血壓、血糖自我監(jiān)測，戒煙戒酒。

1.2.2 觀察組 該組患者PCI 術后采用基于知識-行為框架的強化隨訪管理。具體方法：(1)首先明確疾病治療相關信息的來源，術后3 d 以“一對一”的方式與患者溝通交流，以探討生活習慣為主，找到不良生活習慣，并督促患者行為改變，養(yǎng)成良好生活習慣。(2)與患者建立良好關系，分析冠心病自我管理知識、健康生活香瓜行為現狀，告知患者規(guī)律用藥、運動、健康飲食、戒煙酒對疾病恢復的作用，激發(fā)患者健康生活相關行為改變的內在動力；(3)PCI術后患者經住院治療及護理后，自我管理知識、健康生活行為具有一定改善，此時為患者制定健康生活的階段性目標，并要求患者記錄“健康教育”日記，利用家屬支持促進患者健康生活；(4)構建基于知識-行為框架的強化隨訪管理，發(fā)揮同伴及家屬支持，持續(xù)監(jiān)督患者健康生活相關行為方式改變，給予心理疏導，化解患者可能出現的負性感受；(5)患者出院后給予12周隨訪管理，隨訪期間重點對患者在家時的護理情況記錄并指導，面對患者及家屬提出的疑問耐心解答，收集冠心病患者的隨訪資料，整理備案，對疑難病例進行討論，制定有效解決方案。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者管理前后心功能變化：采用EPIQ 7C 彩色超聲診斷儀(生產廠家：武漢科爾達醫(yī)療公司)評估左室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)變化：(2)兩組患者管理前后自我/管理能力變化：采用冠心病自我管理量表(CSMs)[6]進行評估，共27 個條目，7個維度，每個條目0~5分，滿分135分，分值越高自我管理能力越好。(3)兩組患者管理前后生活質量：采用世界衛(wèi)生組織生活質量測定量表(WHOQOL-BREF)[7]評估，共4個維度，26個條目，采用1~5五級評分，分值越高生活質量越高。(4)心血管不良事件：統(tǒng)計兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件分析數據。計量數據以均數±標準差()表示，組間均數比較用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管理前后的心功能比較 與管理前比較，兩組患者的LVESD、LVEDD 均降低，且觀察組低于對照組，而LVEF 升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者管理前后的心功能比較()

表1 兩組患者管理前后的心功能比較()

注：與同組管理前比較，aP<0.05。

組別 例數LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)觀察組對照組t值P值38 38管理前41.89±5.12 42.01±4.79 0.105 0.916管理后35.79±3.52a 38.13±4.11a 2.665 0.009管理前54.13±5.19 53.98±6.02 0.116 0.908管理后46.20±7.02a 49.12±3.12a 2.343 0.028管理前56.98±4.79 56.82±6.31 0.124 0.902管理后69.17±5.22a 63.17±5.18a 5.029 0.001

2.2 兩組患者管理前后的CSMs 評分比較 與管理前比較，兩組患者的不良嗜好、癥狀、情緒認知、疾病知識、一般生活、急救、治療依從性、總分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者管理前后的CSMs評分比較(，分)

表2 兩組患者管理前后的CSMs評分比較(，分)

注：與同組管理前比較，aP<0.05。

項目 時間 觀察組(n=38)對照組(n=38)t值P值不良嗜好癥狀情緒認知疾病知識一般生活急救治療依從性總分管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后10.12±2.13 15.32±2.14a 7.12±1.02 13.20±2.17a 10.21±1.37 14.01±1.31a 11.21±2.15 17.98±2.11a 12.01±2.14 15.10±0.79a 6.13±0.97 10.98±2.14a 5.13±0.64 8.13±1.01a 57.97±3.12 78.13±6.12a 10.10±1.56 13.21±1.98a 7.23±1.12 10.24±1.66a 10.17±0.97 12.01±1.07a 10.98±1.36 13.25±3.01a 12.30±1.97 14.02±0.96a 6.20±0.69 8.13±1.14a 5.20±0.78 6.12±0.98a 56.98±4.79 67.19±5.11a 0.046 4.461 0.447 6.678 0.146 7.288 0.557 7.932 0.614 4.878 0.362 7.425 0.427 8.840 1.067 8.458 0.963 0.001 0.656 0.001 0.884 0.001 0.579 0.001 0.541 0.001 0.718 0.001 0.670 0.001 0.289 0.001

2.3 兩組患者管理前后的WHOQOL-BREF評分比較 與管理前比較，兩組患者的生理、心理、社會關系、環(huán)境等評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者管理前后的WHOQOL-BREF評分比較(，分)

注：與同組管理前比較，aP<0.05。

組別 例數 生理 心理 社會關系 環(huán)境觀察組對照組t值P值38 38管理前3.12±0.41 3.09±0.52 0.279 0.781管理后5.92±0.71a 4.51±0.62a 9.221 0.001管理前2.97±0.41 3.02±0.36 0.564 0.578管理后6.12±0.37a 4.97±0.62a 9.818 0.001管理前3.21±0.61 3.30±0.49 0.709 0.481管理后6.59±1.12a 5.41±0.96a 4.931 0.001管理前2.97±0.41 2.95±0.38 0.221 0.826管理后5.79±0.41a 4.51±0.62a 10.615 0.001

2.4 兩組患者的心血管不良事件發(fā)生比較 觀察組患者心血管不良事件發(fā)生率為5.26%，明顯低于對照組的21.05%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.146，P=0.042<0.05)，見表4。

表4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生比較(例)

3 討論

冠心病是臨床多發(fā)心血管疾病，受生活結構、飲食方式、人口老齡化等因素影響其發(fā)病率逐年遞增，危及患者生命安全。PCI術是目前治療冠心病的標準方法，在國內外被治療指南廣泛推薦。該手術能夠快速緩解心絞痛癥狀，增加冠狀動脈循環(huán)血量，具有創(chuàng)傷小、療效好等特點，但術后易發(fā)生支架或冠狀動脈再狹窄，降低手術治療效果[8]。

資料表明，給予經PCI 術治療的冠心病患者適當的護理干預，可減少血管腔再狹窄及血栓形成概率，對改善患者預后有積極作用[9]?；谥R-行為框架的強化隨訪管理最早被運用于酗酒行為的教育中，經過多年的臨床實踐并進行大量循證醫(yī)學研究，證實其對改善患者行為有效[10]。近年來，國內研究者逐漸開始嘗試將其運用于心力衰竭、高血壓、糖尿病等慢性疾病的自我管理中，均獲得較滿意的效果[11]?；谥R-行為框架的強化隨訪管理模式主要以患者為中心，通過積極與患者溝通交流過程中發(fā)展問題并解決問題，進而克服心理障礙，促進行為發(fā)生改變[12]。各項措施在制定前均針對個案問題分析原因，首先與患者交流，獲取信息并滿足患者及家屬對疾病相關知識的需求，提高患者對疾病的認知程度，促進其正確執(zhí)行各項干預措施。其次通過案例引導，調動患者的積極性，將護理問題的解決方案以文字、圖片、視頻等方式展示出來，可規(guī)范患者行為，樹立良好生活方式[13]。最后強化隨訪管理主要依據患者完成情況將方案做出調整，從而避免計劃中斷，提高依從性，進而提高護理效果[14]。本研究證實，基于知識-行為轉化的強化隨訪管理患者的心功能恢復明顯優(yōu)于常規(guī)管理患者，可見該護理管理模式能夠促進患者心功能恢復。

CSMs是評估患者自我管理能力的主要量表，根據評估得分情況能夠判斷患者的自我管理能力[15]。本研究表明，基于知識-行為轉化的強化隨訪管理模式能夠有效提高冠心病患者CSMs各維度得分，且明顯高于常規(guī)管理患者。分析原因為：基于知識-行為框架的強化隨訪管理模式主要是分階段分析患者的感受及自我管理的理解和缺陷，再予以階段性的針對干預，注重引導患者的認知行為，并通過多種途徑給予患者持續(xù)性鼓勵，使患者切身感受到管理模式的有效性及可行性。對生活質量隨訪發(fā)現，基于知識-行為框架的強化隨訪管理模式患者的生活質量各維度評分明顯高于常規(guī)管理患者。分析原因為：基于知識-行為轉化的強化隨訪管理能夠真正關注了解到患者的需求并以此為導向進行強化隨訪管理，可提高患者的認知程度，調動患者的積極性，進而提高其生活質量。資料表明，PCI術后主要不良終點事件有：惡性心律失常、心絞痛、心源性猝死，且多由冠狀動脈再狹窄引起[16]。本研究的隨訪結果顯示，基于知識-行為轉化的強化隨訪管理模式患者心血管不良事件發(fā)生率為5.26%，明顯低于常規(guī)管理患者的21.05%，可見知識-行動框架的強化隨訪管理模式可降低心血管不良事件發(fā)生率。

綜上所述，基于知識-行為轉化的強化隨訪管理可有效改善患者心功能，提高患者自我管理能力和生活質量，降低心血管不良事件發(fā)生率，可在臨床推廣運用。