中國光學(xué)相干斷層成像技術(shù)在缺血性腦血管病介入診療中的應(yīng)用專家建議

中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會

光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)作為一種血管內(nèi)成像技術(shù)，在冠狀動脈診療領(lǐng)域已得到廣泛認可。在歐洲心胸外科協(xié)會(European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS)2014年的心肌血運重建指南中，OCT對于評估冠狀動脈病變特征及優(yōu)化支架置入術(shù)的應(yīng)用價值均為Ⅱa類證據(jù)推薦[1]。在腦血管領(lǐng)域，國內(nèi)外一些醫(yī)療中心已嘗試通過OCT來評估腦血管病變、斑塊性質(zhì)并指導(dǎo)介入治療，但尚缺乏共識和規(guī)范。為此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會組織國內(nèi)有豐富介入診療臨床經(jīng)驗的腦血管病專家，結(jié)合OCT的臨床應(yīng)用實踐及文獻資料，共同制定OCT在腦血管診療領(lǐng)域的成像方法、圖像分析及臨床應(yīng)用的中國專家建議，旨在指導(dǎo)OCT在腦血管病介入診療中的合理、安全應(yīng)用，為OCT在腦血管領(lǐng)域開展深入研究奠定基礎(chǔ)。

1 OCT技術(shù)概述

OCT技術(shù)的成像原理類似于超聲成像，只是用光波代替了聲波，其圖像分辨率高于血管超聲。相對于MR血管成像、CT血管成像、血管超聲、經(jīng)顱多普勒等無創(chuàng)檢查方法，OCT屬于有創(chuàng)的血管腔內(nèi)影像檢查，其需要在DSA的輔助下進行術(shù)中實時檢查，可作為DSA二維圖像的補充。當患者血管病變性質(zhì)無法判斷、血管斑塊易損性需要量化評估、介入治療術(shù)中及隨訪觀察時，可以考慮進一步行OCT檢查。

1.1 OCT技術(shù)成像原理

OCT以近紅外光作為光源，發(fā)出信號臂和參考臂兩束光線。信號臂發(fā)射到被測物質(zhì)，如血管壁；參考臂發(fā)射到反光鏡上，起到參照作用。信號臂與參考臂反射回來的兩束光信號，會疊加或抵消從而形成新的波形。通過改變反光鏡的位置來改變參考臂的長度，繼而得到不同深度的組織信號。由于組織性狀不同，從組織中反射回來的光信號強弱不等，之后可經(jīng)計算機處理重建光信號，產(chǎn)生組織微結(jié)構(gòu)的橫斷面圖像[2]。

根據(jù)成像原理，OCT技術(shù)可分為時域OCT(time domain OCT，TD-OCT)和頻域OCT(frequency domain OCT，F(xiàn)D-OCT)兩種類型。紅細胞吸收光線會干擾OCT成像效果，因此在成像時需要盡可能清除血液。TD-OCT在檢測時為營造血管內(nèi)無血環(huán)境，需要使用球囊阻斷靶血管近端血流，可能引起缺血癥狀或發(fā)生病變血管遠端缺血情況，且操作相對復(fù)雜；而FD-OCT具有更快的成像速度，僅需快速注射對比劑即可清除血液干擾而無需球囊阻斷近端血流，操作簡單且安全性更高。因此，F(xiàn)D-OCT是目前最常用的技術(shù)。最新一代的ILUMIEN OPTIS系統(tǒng)成像速度更快，能夠使OCT和血管造影進行自動校準并實現(xiàn)三維重建，有助于精確的支架定位[3]，該系統(tǒng)整合了血流儲備分數(shù)功能，具備血管結(jié)構(gòu)和功能學(xué)評估功能，擴展了OCT的應(yīng)用領(lǐng)域。

1.2 OCT系統(tǒng)介紹

OCT成像系統(tǒng)的組件構(gòu)成包括成像引擎、顯示器、一體化的驅(qū)動馬達和光學(xué)控制器(drive-motor optical controller，DOC)、隔離變壓器、CD/DVD光驅(qū)、文件架、USB接口、主電源開關(guān)、鍵盤和鼠標。成像導(dǎo)管工作長度135 cm，頭端外徑2.7 F，外包親水涂層。導(dǎo)管頭端及距頭端20 mm處各有1個專用標識，目前常用的OCT成像導(dǎo)管的光學(xué)透鏡位于近端標識。由于OCT采用的近紅外光無法穿透血流(紅細胞)成像，因此需通過導(dǎo)引導(dǎo)管快速注射晶體溶液或?qū)Ρ葎┣宄?，才能使血管壁及血管腔清晰成像?/p>

1.3 OCT應(yīng)用于缺血性腦血管病的價值和局限性

在缺血性腦血管病的介入診療中，OCT雖然尚未常規(guī)使用，但相對于其他傳統(tǒng)的影像學(xué)評估手段，其能夠提供更多血管管壁和腔內(nèi)信息，有利于缺血性腦血管病的精準介入治療。

應(yīng)用價值：(1)評估腦血管病變性質(zhì)，如動脈粥樣硬化、夾層形成等；(2)評估動脈粥樣硬化斑塊的易損性、斑塊進展及藥物治療后的效果；(3)指導(dǎo)腦血管支架的選擇；(4)術(shù)后即刻評價支架的置入情況，如支架貼壁不良、膨脹不良、病變覆蓋不全、邊緣夾層、組織脫垂及支架內(nèi)血栓形成等；(5)支架置入術(shù)后長期隨訪評估新生內(nèi)膜增生和支架內(nèi)再狹窄等[4-5]。

應(yīng)用的局限性：(1)不能用于存在腦血管造影禁忌證的患者；(2)不適合應(yīng)用于迂曲的腦血管。

推薦意見：(1)了解血管內(nèi)OCT技術(shù)成像原理，選擇FD-OCT，利于快速成像；(2)掌握OCT在腦血管介入中的應(yīng)用價值及局限性。

2 OCT圖像采集

2.1 圖像采集過程

在完成腦血管造影，確定病變部位后，將導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)絲置于目標血管的適當位置。微導(dǎo)絲頭端或保護傘近端至病變遠端距離應(yīng)不少于7.0 cm。在頸動脈支架置入前，先置入保護傘。啟動OCT機器，創(chuàng)建新病例并輸入患者信息。給驅(qū)動馬達和光學(xué)控制器套上無菌塑料保護罩。取出OCT成像導(dǎo)管并用肝素等滲鹽水浸濕紗布擦拭，激活親水層。以3 ml的100%碘對比劑從側(cè)孔推注沖洗成像導(dǎo)管管腔，直至從導(dǎo)管頭端流出3滴對比劑，并保留注射器。連接成像導(dǎo)管和DOC，將導(dǎo)管襯套插入DOC端口中并順時針旋轉(zhuǎn)直至固定。

校準導(dǎo)管：對照屏幕上的校準標記手動校準或自動校準。啟動實時掃描成像，成像導(dǎo)管沿0.014英寸(0.356 mm)導(dǎo)絲或保護傘自帶的導(dǎo)絲送至病變處或支架遠端，OCT導(dǎo)管近端標識需超過病變5 mm，以便識別出病變遠端的正常血管。通過實時造影和成像導(dǎo)管上的標記確保導(dǎo)引導(dǎo)管與靶血管同軸，以利于管腔內(nèi)的血液沖洗完全。根據(jù)病變血管部位設(shè)置高壓注射泵參數(shù)，包括沖洗速率、總沖洗量及最高限壓，或者準備含足量對比劑的注射器進行手動注射。注入對比劑，管腔充分沖洗，光鏡自行回撤，從而獲得血管OCT橫斷面圖像。

一般來說，為充分顯像，頸動脈顱外段成像推注的參數(shù)為：速度10 ml/s，劑量20 ml，限壓2 068.43 kPa(300磅力/平方英寸)；椎動脈顱外段成像推注的參數(shù)為：速度10 ml/s，劑量20 ml，限壓2 068.43 kPa；顱內(nèi)動脈成像推注的參數(shù)為：速度4 ml/s，劑量8 ml，限壓2 068.43 kPa。術(shù)者和OCT操作者應(yīng)做好密切配合，在快速推注對比劑之前，推注少量對比劑以再次確認導(dǎo)管的同軸性，盡量保證單次沖刷完成成像，避免多次對比劑沖洗，減少對比劑用量。

2.2 圖像采集范圍

既往研究中，OCT在腦血管系統(tǒng)中的應(yīng)用部位包括顱外段和顱內(nèi)段。目前顱外段血管如頸內(nèi)動脈竇部、頸段、巖段、椎動脈起始部應(yīng)用較多，顱內(nèi)段血管如頸動脈顱內(nèi)段及基底動脈也有應(yīng)用報道[4,6-17]。對于大腦中動脈M1段及以遠，基于目前的OCT導(dǎo)管，僅有動物及尸體研究報道，尚未成功應(yīng)用于臨床[7]。由于OCT成像導(dǎo)管的設(shè)計是基于冠狀動脈，在迂曲的腦血管中應(yīng)用時，存在一定的局限性。對于嚴重迂曲的血管，反復(fù)嘗試可導(dǎo)致光學(xué)透鏡損壞、血管損傷等[16,18]。此外，迂曲的腦血管可導(dǎo)致血管沖洗不良或產(chǎn)生不均勻旋轉(zhuǎn)偽像，必要時需重復(fù)成像或加大沖洗速率[18]。在顱內(nèi)血管成像時，必要時可配合中間導(dǎo)管使用[5]。目前，OCT技術(shù)可觀察的血管直徑范圍為7 mm左右，穿透深度為0.1～2.0 mm[2]，對于巨大的動脈瘤、管徑偏大的血管、脂質(zhì)或者血栓覆蓋下的血管壁等無法完全成像。

2.3 圖像采集的局限性及影響成像質(zhì)量的原因

OCT作為目前分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)，具有可觀察血管內(nèi)細微結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，但在應(yīng)用中也存在一定的局限性：由于組織穿透性較低，OCT評估彌漫性病變的斑塊負荷及血管直徑的能力有限[19]；由于光衰減，大量血栓及脂質(zhì)的存在會影響OCT對血管壁外膜層的評估；顱內(nèi)血管相對迂曲，對于大腦中動脈，指引導(dǎo)管難以到達，血管遠端預(yù)留空間不足，目前的OCT成像較難實現(xiàn)[4]。

影響OCT成像質(zhì)量的主要原因[18]：(1)指引導(dǎo)管與靶血管未同軸，不能實現(xiàn)血管內(nèi)血液有效沖洗；(2)推注對比劑速度緩慢或推注量不足，血液沖洗不充分；(3)術(shù)者推注對比劑與圖像采集不同步；(4)OCT成像導(dǎo)管邊支沖洗不充分，有血液或氣泡殘留；(5)推注的對比劑中摻有血液，或?qū)Ρ葎舛冗^低；(6)腦血管嚴重彎曲、鈣化病變易造成成像導(dǎo)管損壞，并出現(xiàn)偽像；(7)動脈直徑過大(>7 mm)及開口或分叉處病變。

推薦意見：(1)熟悉血管內(nèi)OCT的操作方法，術(shù)中沖洗管腔血液，利于清晰成像。(2)確保導(dǎo)引導(dǎo)管與靶血管同軸，根據(jù)病變血管部位設(shè)置高壓注射泵參數(shù)，以利于管腔內(nèi)的血液沖洗完全，從而獲得血管OCT橫斷面圖像。(3)頸動脈顱外段成像推注的參數(shù)為：速度10 ml/s，劑量20 ml，限壓2 068.43 kPa；椎動脈顱外段成像推注的參數(shù)為：速度10 ml/s，劑量20 ml，限壓2 068.43 kPa；顱內(nèi)動脈成像推注的參數(shù)為：速度4 ml/s，劑量8 ml，限壓2 068.43 kPa。(4)若成像質(zhì)量不理想，立即分析影響成像質(zhì)量的可能原因，予以糾正。

3 OCT圖像的解讀

3.1 正常血管結(jié)構(gòu)及常見的病變特征

如果一個區(qū)域里有一些高折射率的顆粒，如脂肪泡或者紅細胞，那么這個區(qū)域可能擁有比較強的背散射和非常強的衰減。如果一個區(qū)域有大量的小顆粒(如纖維蛋白)，那么這個區(qū)域就有較強的背散射和比較弱的衰減。由于血管壁的組織成分有所變化，OCT圖像可呈現(xiàn)出不同的光信號特征，從而清晰地呈現(xiàn)血管壁結(jié)構(gòu)。腦血管的管壁內(nèi)膜為彈力纖維層，反射信號高，在OCT圖像上表現(xiàn)為高信號亮帶狀；中膜為平滑肌層，反射信號微弱，表現(xiàn)為信號較低暗帶；外膜為細胞外基質(zhì)和外彈力膜，表現(xiàn)為高信號，亮度不均一(圖1a)。

經(jīng)組織病理驗證，OCT對識別不同類型的斑塊成分具有較高的敏感度與特異度，圖像分辨率可達到10 μm，是血管內(nèi)超聲的10倍[20]。動脈粥樣硬化斑塊在OCT圖像上表現(xiàn)為血管壁增厚，血管壁的三層結(jié)構(gòu)(內(nèi)膜、中膜及外膜)缺失。

纖維斑塊、鈣化斑塊和脂質(zhì)斑塊在OCT圖像上表現(xiàn)特征各有不同。在OCT圖像上，纖維斑塊表現(xiàn)為同質(zhì)、高信號和弱衰減區(qū)域，可見內(nèi)彈力膜或外彈力膜；若纖維帽組織表現(xiàn)出信號不連續(xù)，和(或)伴有斑塊內(nèi)空腔形成，則為斑塊破裂(圖1b)；脂質(zhì)斑塊表現(xiàn)為強衰減區(qū)域、低信號，邊緣模糊，表面有高信號帶的纖維帽(圖1c)；鈣化斑塊表現(xiàn)為低信號或不均勻區(qū)域，但邊緣銳利(圖1d)。在心血管領(lǐng)域，基于病理結(jié)果與OCT圖像特征比較予以證實，易損斑塊的最主要表現(xiàn)形式為具有大脂質(zhì)核心的薄纖維帽(<65 μm)斑塊(thin-capfibroatheroma，TCFA)[21]。在頸動脈斑塊中，基于OCT如何界定TCFA的纖維帽厚度尚無定論。

在血栓識別方面，OCT不僅可以識別造影無法發(fā)現(xiàn)的微小附壁血栓，還可以利用紅細胞的光散射現(xiàn)象分析血栓的性質(zhì)[22]。紅色血栓主要由紅細胞和纖維蛋白組成，白色血栓主要由血小板及纖維蛋白組成。OCT的信號減弱模式主要受血栓內(nèi)紅細胞密度影響，紅色血栓信號不強，呈現(xiàn)為高背反射伴有陰影的圖像；白色血栓信號強，呈現(xiàn)為陰影較少的低背反射圖像(圖1e,1f)。

此外，OCT還能識別更加細微的病變特征[21]。膽固醇結(jié)晶表現(xiàn)為信號強度較高、衰減較低的薄線性區(qū)域，通常位于纖維帽或脂質(zhì)斑塊壞死核心中與脂質(zhì)伴行；新生滋養(yǎng)血管為無信號空隙、輪廓清晰[23]；巨噬細胞表現(xiàn)為高亮伴有強衰減的點狀信號。盡管目前OCT的分辨率無法觀察到單個巨噬細胞，但可通過量化分析巨噬細胞密度的方法以探究炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化斑塊中的作用[24-25]。OCT對夾層診斷的敏感度較高，可以發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)的微小夾層，表現(xiàn)為較強的信號，可見血管壁間有間隙[26]。新生滋養(yǎng)血管在OCT圖像上表現(xiàn)為多個(至少3個)連續(xù)截面中觀察到的直徑為50～300 μm的低信號和邊緣銳利的空洞樣結(jié)構(gòu)，也被稱為微通道[27]。

3.2 腦血管OCT圖像存在的不足

OCT偽像是指由成像系統(tǒng)或其他原因造成的圖像畸變或與血管解剖結(jié)構(gòu)存在的差異，包括血液殘留、錯層偽像、氣泡偽像、切線偽像、飽和偽像和導(dǎo)絲損壞等(圖2)。由于OCT的組織穿透力有限(0.5～1.5 mm)[4]，無法完成血管壁長段縱斷面的成像，對于巨大斑塊或者混合斑塊，難以完全區(qū)分鈣化與脂質(zhì)。管腔內(nèi)或管壁上若附著紅血栓，由于信號的衰減可導(dǎo)致血管壁外膜層結(jié)構(gòu)無法成像，出現(xiàn)類似脂質(zhì)斑塊的偽影。評估炎性斑塊時，難以準確定量識別巨噬細胞，且由于巨噬細胞的強衰減信號特性，形成類似脂質(zhì)壞死核心成像，影響對深層的脂質(zhì)評估[24]。當巨噬細胞與微小鈣化、膽固醇結(jié)晶或內(nèi)外膜同時出現(xiàn)時，明顯增加識別血管壁內(nèi)病變圖像的難度。

推薦意見：(1)建議應(yīng)用血管內(nèi)OCT圖像識別正常血管壁的結(jié)構(gòu)，并對易損斑塊、動脈夾層形成及附壁血栓等進行鑒別；(2)建議應(yīng)用血管內(nèi)OCT圖像識別斑塊類型，并對脂質(zhì)池、鈣化結(jié)節(jié)、巨噬細胞浸潤等成分特征進行鑒別；(3)建議識別OCT圖像的偽像，包括血液殘留、錯層偽像、氣泡偽像、切線偽像、飽和偽像和導(dǎo)絲損壞等。

4 OCT在缺血性腦血管病介入診療中的應(yīng)用

OCT技術(shù)在評估顱外病變及顱內(nèi)病變中均有所應(yīng)用?；谀壳暗腛CT成像導(dǎo)管材料，OCT技術(shù)可以用于椎-基底動脈[14]相關(guān)病變。對于前循環(huán)病變，OCT技術(shù)檢查的可視范圍可達頸動脈巖骨段。

4.1 術(shù)前評估

術(shù)前可以通過OCT評估頸動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)特征，從而識別易損斑塊，指導(dǎo)介入治療。在冠狀動脈的介入診療領(lǐng)域，已有研究報道術(shù)前通過OCT對冠狀動脈斑塊形態(tài)進行評估，有助于指導(dǎo)選擇介入治療措施并預(yù)測患者術(shù)后的療效[31-32]。有研究表明，通過OCT所觀察到的斑塊圖像特征，并基于斑塊的“薄纖維帽”特征，可預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊的破裂和血栓發(fā)生風(fēng)險，對癥狀性頸動脈斑塊進行識別[33]。同樣，基于OCT斑塊特征的研究結(jié)果，說明OCT斑塊特征與頸動脈狹窄程度以及缺血癥狀存在一定相關(guān)性[34-35]。因此，在腦血管介入治療前利用OCT評估斑塊特征，識別易造成缺血事件的高危斑塊，指導(dǎo)頸動脈介入治療，特別是對血管狹窄程度未達到干預(yù)程度，但存在易損斑塊的病變具有重要意義。同時OCT能夠準確測量病變的血管直徑、提供參考血管直徑和病變長度[36-37]，為術(shù)者選擇適宜的支架與球囊類型提供客觀依據(jù)。

4.2 評價介入治療后的即刻效果

目前，OCT已被用于評價支架置入術(shù)后相關(guān)支架即刻的膨脹率、支架貼壁性、病變組織向血管腔內(nèi)的突出及支架內(nèi)血栓形成等。在OCT圖像中，采用支架即刻膨脹率(支架的膨脹率：支架最小面積/平均參考管腔面積×100%)來評價上述支架置入后的功能結(jié)構(gòu)特征變化[38]，通常將<90%作為評價支架膨脹不良的界值。當支架支撐桿表面至管腔表面之間的軸向距離大于支架支撐桿的厚度時，定義為支架貼壁不良。支架支撐桿厚度的突出距離為10～200 μm，因此可將支架支撐桿表面至管腔表面之間的軸向距離>200 μm定義為支架貼壁不良[21,39-40](圖3a)。組織突向管腔內(nèi)的定義是支架置入后，血管壁表面的組織經(jīng)支架網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向管腔內(nèi)突出[41-42]。當支架放置在薄纖維帽斑塊或壞死核心表面時，斑塊組織被支架“擠壓”突入管腔更常見。根據(jù)突入管腔內(nèi)組織成分不同，可分為斑塊或血栓。突入管腔內(nèi)斑塊表面通常光滑且無明顯的信號衰減(圖3a)，而血栓突出表面通常不規(guī)則且伴有強光學(xué)衰減[21,38](圖3b)。通過使用閉環(huán)支架有助于解決頸動脈易損斑塊支架置入后組織向血管腔內(nèi)突出的問題，尤其是突出>500 μm的斑塊組織[40]。在OCT圖像上，即刻發(fā)生的支架內(nèi)血栓的定義是支架置入即刻出現(xiàn)局限性突入管腔內(nèi)的不規(guī)則團塊(圖3c)[43]。在顱內(nèi)血管急性閉塞再通術(shù)中，應(yīng)用OCT可以對治療過程中的病變性質(zhì)，如夾層、動脈粥樣硬化性狹窄等病變進行識別，指導(dǎo)手術(shù)策略的制定[15]。

4.3 介入治療后隨訪

OCT可用于介入治療后隨訪以了解支架術(shù)后內(nèi)膜的修復(fù)、支架內(nèi)再狹窄、新生動脈粥樣硬化和血栓形成等[44-46]。如果OCT能夠識別支架支撐桿上覆蓋組織，則稱為支架支撐桿覆蓋(圖4a)[47-48]；如果OCT未觀察到支架支撐桿上覆蓋組織，則稱為支架支撐桿未覆蓋(圖4a)[47]。Gonzalo等[49]根據(jù)OCT圖像特征，將動脈壁新生內(nèi)膜分為以下三類：(1)均質(zhì)型，均勻高密度反向散射，不伴信號衰減(圖4b)；(2)非均質(zhì)型，低密度反向散射且信號不均勻，伴局部信號衰減(圖4c)；(3)分層型，若出現(xiàn)雙層的光學(xué)信號，通常血管腔近場側(cè)壁成像為高反射信號(外膜層)，遠場側(cè)壁成像為低反射信號，即內(nèi)膜層(圖4d)。基于OCT的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗法計算血管腔的狹窄率[33]，即為(病變遠端血管參考直徑-狹窄病變最小管腔直徑)/病變遠端血管參考直徑×100%。當支架狹窄率≥50%時，定義為支架內(nèi)再狹窄[50]。當新生內(nèi)膜出現(xiàn)鈣化、脂質(zhì)成分或膽固醇結(jié)晶時定義為新生動脈粥樣硬化[38](圖4e)。隨訪時支架內(nèi)血栓形成定義為出現(xiàn)在內(nèi)膜表面或漂浮于管腔內(nèi)支架小梁上的不規(guī)則團塊(圖4f)[51]。研究結(jié)果表明，支架支撐桿未覆蓋(OR=8.26，95%CI：6.82～10.04;P<0.01)和支架貼壁不良(OR=13.03，95%CI：10.13～16.93;P<0.01)與晚期支架內(nèi)血栓形成密切相關(guān)[38,52-53]。

推薦意見：(1)通過術(shù)前OCT，評估動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)特征、識別易損斑塊，從而指導(dǎo)介入治療；(2)支架置入后即刻行OCT，對支架貼壁等情況進行評估，及時發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成；(3)支架置入術(shù)后采用OCT隨訪時，可以了解支架置入術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)、支架內(nèi)再狹窄、新生動脈粥樣硬化斑塊和血栓形成等情況。

5 結(jié)論

綜上所述，OCT可準確評估腦血管病變、斑塊性質(zhì)，并指導(dǎo)臨床介入診療。對于有條件的醫(yī)療中心，建議規(guī)范化應(yīng)用OCT指導(dǎo)缺血性腦血管病的介入精準治療。未來應(yīng)建立中國缺血性腦血管病患者OCT臨床研究數(shù)據(jù)庫，提供OCT在腦血管病診療中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

執(zhí)筆劉銳(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；胡偉(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；孫文(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；韓云飛(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)

參與討論專家名單(按姓氏漢語拼音排序) 曹輝(南京腦科醫(yī)院)；曹文鋒(江西省人民醫(yī)院)；陳長青(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)；陳光輝(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；陳國華(武漢市第一醫(yī)院)；陳紅兵(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；陳星宇(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；杜鵑(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；范進(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；樊小兵(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；高連波(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)；高小平(湖南省人民醫(yī)院)；郭富強(四川省人民醫(yī)院)；韓巨(山東省千佛山醫(yī)院)；韓云飛(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；杭春華(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)；胡偉(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；黃曉松(湖南省腦科醫(yī)院)；賈頤(西安高新醫(yī)院)；蔣智林(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；焦力群(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；柯開富(南通大學(xué)附屬醫(yī)院)；李冰(山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院)；李長茂(湖南省婁底市中心醫(yī)院)；李敏(江蘇省中醫(yī)院)；李永坤(廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；林航(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院)；林敏(福建省第二人民醫(yī)院)；劉德志(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)；劉建林(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；劉銳(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；劉圣(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；劉文華(武漢市第一醫(yī)院)；劉新峰(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；劉新通(廣東省第二人民醫(yī)院)；劉煜敏(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)；劉運海(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)；駱翔(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)；呂秋石(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；馬敏敏(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；馬寧(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)；繆中榮(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)；南光賢(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)；牛國忠(杭州市第一人民醫(yī)院)；彭斌(北京協(xié)和醫(yī)院)；濮捷(湖北省中醫(yī)院)；秦超(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；石進(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)；石忠松(中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院)；孫欽建(山東省立醫(yī)院)；孫文(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；湯永紅(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院)；田喜光(武警廣東省總隊醫(yī)院)；王國平(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；王君(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)；王啟章(深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)；王守春(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院)；王水平(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；王葦(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院)；汪銀洲(福建省立醫(yī)院)；王振(長沙市中心醫(yī)院)；吳明華(江蘇省中醫(yī)院)；吳偉(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；吳志強(廣東省東莞市人民醫(yī)院)；肖國棟(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；徐格林(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；薛建中(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院)；楊清武(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；楊世泉(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○二醫(yī)院)；楊新健(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)；葉瑞東(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；殷聰國(杭州市第一人民醫(yī)院)；尹琳(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；殷勤(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；岳炫燁(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)；張光運(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)；張桂蓮(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；張錦華(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)；張猛(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心)；張勇(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)；趙振強(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)；周志明(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院)；朱良付(河南省人民醫(yī)院)；朱其義(山東省臨沂市人民醫(yī)院)；朱雙根(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院)；朱武生(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)