腦靜脈竇血栓或靜脈竇狹窄患者血管腔內(nèi)操作相關(guān)并發(fā)癥分析

劉新峰 呂斌 張榮舉 杜志華 曹向宇 李寶民 王君

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是一種罕見疾病，占成人卒中的0.5%～1.0%[1]，其癥狀多樣，如頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇發(fā)作和精神狀態(tài)改變[2]。特發(fā)性顱高壓是一種以頭痛、搏動性耳鳴、視乳頭水腫、視力喪失和顱內(nèi)壓升高為特征，而影像學(xué)上無顱內(nèi)占位表現(xiàn)的疾病[3]，在20～44 歲超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%的肥胖女性患者中，其年發(fā)病率為19.3/10萬，而在15～44 歲年輕女性及普通人群中，年發(fā)病率分別為3.5/10萬及0.9/10萬[4]。介入治療腦靜脈系統(tǒng)狹窄或閉塞類疾病的安全性及有效性已逐漸被認(rèn)可[5-6]。介入治療腦靜脈系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥包括硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦室內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成、腹膜后出血，而股動脈假性動脈瘤較為少見[7]，但是缺乏對具體操作細(xì)節(jié)及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的探討。本研究就單中心腦靜脈系統(tǒng)操作細(xì)節(jié)及相關(guān)并發(fā)癥進行分析，為腦靜脈系統(tǒng)疾病的臨床診療策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2000年1月至2021年6月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科明確診斷的腦靜脈竇血栓或靜脈竇狹窄且接受腦靜脈系統(tǒng)血管腔內(nèi)操作的患者456例，其中男112例(24.6%)，女344例(75.4%)；年齡18～70歲，平均(39±9)歲。本研究方案通過解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(倫審第S2019-115-01號)。所有患者被告知相關(guān)注意事項及潛在風(fēng)險，并簽署了診療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲；(2)頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫等顱高壓癥狀持續(xù)不緩解或進行性加重，眼底檢查存在明確的視神經(jīng)乳頭水腫表現(xiàn)；(3)頭部影像學(xué)檢查無占位病變，無腦積水致腦室擴大；(4)腰椎穿刺示腦脊液壓力≥250 mmH2O；(5)全腦DSA檢查證實存在靜脈竇狹窄(狹窄兩端壓力差≥10 mmHg)或靜脈竇血栓形成；(6)藥物治療后顱高壓癥狀持續(xù)不緩解，或短期內(nèi)病情進行性加重(如短期內(nèi)視力急劇下降等)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期女性；(2)對肝素、阿司匹林、華法林、麻醉劑和對比劑不能耐受或禁忌證患者；(3)既往顱內(nèi)出血，包括腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜內(nèi)外出血者；(4)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害；(5)有未經(jīng)治療的顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形者；(6)認(rèn)知障礙者、精神疾病不能配合的患者；(7)預(yù)期生存期不足1年者；(8)血管路徑不適宜行介入治療者；(9)患者或其法定代理人拒絕顱內(nèi)靜脈竇開通或支架成形術(shù)者[8]。

1.2 方法

記錄患者年齡、性別、主要臨床癥狀、頭部影像學(xué)檢查結(jié)果及治療過程。術(shù)前完善視力、視野及眼底檢查；術(shù)前完善腰椎穿刺檢查，記錄初壓及腦脊液常規(guī)生化檢查結(jié)果。對于靜脈竇血栓患者，將國際化標(biāo)準(zhǔn)比值控制在2.5～3.0。對于靜脈竇狹窄擬行支架置入患者，將血栓彈力圖檢查花生四烯酸抑制率>50%，二磷酸腺苷抑制率>30%。當(dāng)術(shù)中超選擇動脈或靜脈DSA顯示異常時，如對比劑滲出、滯留等，立即觀察患者生命體征和行體格檢查，術(shù)后即刻行頭部CT檢查，綜合判定并發(fā)癥發(fā)生情況，并對其原因進行分析。并發(fā)癥發(fā)生的原因包括導(dǎo)絲導(dǎo)管穿刺損傷血管壁、支架狀態(tài)異常所致的靜脈回流障礙及其他，可分為血管穿孔性并發(fā)癥(硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、腹膜后出血、股動脈假性動脈瘤)[7，9]、回流障礙性并發(fā)癥(急性支架內(nèi)血栓形成、皮質(zhì)靜脈回流障礙)[10-11]及其他(支架置入靜脈竇分隔)[12]，其中嚴(yán)重急性并發(fā)癥包括急性硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性支架內(nèi)血栓形成、支架置入靜脈竇分隔及支架術(shù)后皮質(zhì)靜脈回流障礙。

1.3 腔內(nèi)操作方法

血管腔內(nèi)操作方法包括腦靜脈竇溶栓、靜脈竇測壓和靜脈竇支架置入。對于CVT患者，在局部麻醉下行股動靜脈雙入路穿刺，先行全腦DSA檢查，排除動脈出血性病灶。經(jīng)股靜脈入路，將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管(波士頓科學(xué)公司，美國)置于乙狀竇，然后將微導(dǎo)管穿過閉塞靜脈竇到達相對正常管腔，交換球囊，經(jīng)擴張后行靜脈竇內(nèi)溶栓。

對于腦靜脈竇狹窄性特發(fā)性顱高壓患者，在局部麻醉下行股動脈入路，先行全腦DSA檢查，確認(rèn)腦靜脈竇狹窄位置后，經(jīng)股靜脈將2.4 F Renegade微導(dǎo)管(波士頓科學(xué)公司，美國)置于狹窄兩端進行壓力測定并行靜脈造影。參照文獻[8]標(biāo)準(zhǔn)，行腦靜脈竇支架置入術(shù)。術(shù)前口服阿司匹林100 mg 1次/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg 1次/d，口服5～7 d[13]。全身麻醉下行股動靜脈雙入路。全身肝素化(50 U/kg)，進行緩慢球囊擴張術(shù)。保持球囊充盈，行頸內(nèi)動脈DSA，觀察有無皮質(zhì)靜脈回流受阻等情況[14]。去充盈球囊，行頸內(nèi)動脈DSA，觀察有無對比劑靜脈系統(tǒng)異常滲出[7]。無異常后，行靜脈竇腔內(nèi)支架置入術(shù)。支架類型有Precise(Cordis公司，美國)、Wallstent(波士頓科學(xué)公司，美國)、Protégé(美敦力公司，美國)等。術(shù)后即刻行動脈及靜脈造影，并測定竇內(nèi)壓力，明確支架位置及靜脈竇內(nèi)血流情況，觀察有無支架內(nèi)血栓、對比劑靜脈系統(tǒng)異常滲出[7]及皮質(zhì)靜脈回流受阻等情況[14]。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3～5 d內(nèi)行腰椎穿刺術(shù)，測定顱內(nèi)壓并觀察其變化。對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時復(fù)查頭部CT。

于術(shù)后3～12個月進行門診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要是頭痛及視力變化情況。建議患者出院后6～12個月住院復(fù)查腰椎穿刺術(shù)、視力、視野及DSA檢查，觀察顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的變化。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

腦靜脈竇血栓或靜脈竇狹窄患者456例，共完成血管內(nèi)介入治療術(shù)644例次，其中腦靜脈竇內(nèi)溶栓89例次，腦靜脈竇測壓274例次，腦靜脈竇支架置入281例次；22例患者發(fā)生了操作相關(guān)并發(fā)癥，其中1例患者出現(xiàn)了2個并發(fā)癥(支架置入靜脈竇分隔結(jié)構(gòu)，并伴硬膜外出血)，故全部操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%(23/644)，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血2例次(0.3%)、股動脈假性動脈瘤3例次(0.5%)、硬膜下出血2例次(0.3%)、硬膜外出血1例次(0.2%)、支架置入分隔2例次(0.3%)、支架內(nèi)急性血栓形成1例次(0.2%)、皮質(zhì)靜脈回流障礙12例次(1.9%)，未出現(xiàn)腹膜后血腫，其中顱內(nèi)血管穿孔并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%(5/644)。靜脈竇支架置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%(19/281)，其中皮質(zhì)靜脈回流障礙發(fā)生率4.3%(12/281)。存在靜脈竇分隔結(jié)構(gòu)患者2例，其中1例僅在支架釋放時發(fā)現(xiàn)中段未能完全展開，導(dǎo)絲進入分隔，球囊近端恰好跨過分隔，擴張時未造成嚴(yán)重后果；另1例球囊擴張支架后造成靜脈竇壁撕裂，引起了硬膜外出血。見表1。

表1 腦靜脈竇血栓或靜脈竇狹窄患者644例次血管腔內(nèi)操作相關(guān)并發(fā)癥統(tǒng)計(例次)

2.2 隨訪

22例患者完成門診及DSA隨訪，隨訪1～10年，中位隨訪時間1.25(1.00，2.00)年。22例患者中，3例患者視力、視野無改善，但頭痛減輕；16例患者術(shù)后視力明顯改善；3例患者耳鳴消失且無復(fù)發(fā)。13例患者完成DSA隨訪，結(jié)果顯示，1例癥狀無明顯改變，1例患者癥狀較術(shù)后即刻明顯改善，8例皮質(zhì)靜脈回流障礙患者皮質(zhì)靜脈存在，3例受累皮質(zhì)靜脈閉塞。

典型病例1女，21歲，因“間斷頭疼、嘔吐1個月伴視力下降15 d”于2006年9月30日入住解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科。入院時體格檢查：雙眼30 cm手動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4.5 mm，對光反射尚可，雙側(cè)視乳頭水腫。外院腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力500 mmH2O。外院DSA診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，擬行局部麻醉下腦靜脈竇置管溶栓術(shù)。使用Fast-track 325微導(dǎo)管(波士頓科學(xué)公司，美國)經(jīng)0.014英寸(1英寸=25.4 mm)PT導(dǎo)絲(波士頓科學(xué)公司，美國)穿過閉塞側(cè)竇導(dǎo)入上矢狀竇，上矢狀竇內(nèi)血栓形成，導(dǎo)絲通過時透視下發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管頭端位置偏移，無正常血流經(jīng)過，手推造影顯示對比劑外滲，至蛛網(wǎng)膜下腔(圖1a，1b)?；颊哳^疼可耐受，隨即經(jīng)魚精蛋白中和肝素鈉，緩慢回撤微導(dǎo)管至上矢狀竇。觀察30 min后再次手推對比劑，未見對比劑外滲，終止手術(shù)。術(shù)后急查頭部CT，顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1c)。密切觀察病情變化，患者除頭痛外無新發(fā)神經(jīng)功能障礙?；颊咝g(shù)后4個月隨訪，偶有頭痛，視力較前無變化，視神經(jīng)乳頭水腫較前改善，腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力240 mmH2O。

典型病例2女，33歲，因“頭痛伴雙眼視力下降10個月”于2021年5月3日入住解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科。腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力>330 mmH2O。眼底檢查提示雙側(cè)視乳頭水腫；左眼光感，右眼視力0.5。DSA診斷為顱內(nèi)靜脈竇狹窄。經(jīng)股動脈、股靜脈穿刺，行靜脈竇測壓術(shù)。DSA示，靜脈期可見上矢狀竇中下1/3處及右側(cè)橫竇、乙狀竇移行處充盈缺損。使用Renegade微導(dǎo)管(波士頓科學(xué)公司，美國)，經(jīng)椎動脈造影管在0.018英寸(1英寸=25.4 mm)Transend導(dǎo)絲導(dǎo)引下，在上矢狀竇中下1/3充盈缺損處通過困難。DSA顯示，上矢狀竇周圍對比劑外溢(圖2a，2b)?？紤]導(dǎo)絲刺破皮質(zhì)靜脈導(dǎo)致硬膜下出血。患者無不適表現(xiàn)，術(shù)后復(fù)查Vaso CT，可見上矢狀竇中下1/3處高密度影，余未見異常(圖2c)。術(shù)后2 d復(fù)查頭部CT未見異常(圖2d)。

典型病例3女，42歲，因“雙眼間斷性黑矇1年伴左眼視物不清1月余”于2017年7月14日入住解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科。入院時體格檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.02；左眼管狀視野，右眼周邊環(huán)形視野缺損；右眼視乳頭水腫，左眼視乳頭蒼白。腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力380 mmH2O。DSA示，右側(cè)橫竇狹窄(圖3a)，狹窄兩端壓力差15 mmHg。全身麻醉下行右側(cè)橫竇支架置入術(shù)。手術(shù)過程順利，將0.014英寸(1英寸=25.4 mm)300 cm Transend導(dǎo)絲(史賽克公司，美國)在微導(dǎo)管保護下置于上矢狀竇，使用6～20 mm Aviator球囊(Cordis公司，美國)在狹窄處擴張(圖3b)。擴張滿意后使用7～40 mm Precise支架(Cordis公司，美國)于狹窄處釋放，支架在移行部未完全打開(圖3c)，考慮存在靜脈竇分隔。斜側(cè)位DSA顯示，右側(cè)側(cè)竇顯影通暢(圖3d)。術(shù)后Vaso CT顯示，支架中段未完全展開(圖3e)。術(shù)后靜脈竇內(nèi)壓力差為5 mmHg?；颊咝g(shù)后視力有所改善，腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力320 mmH2O。術(shù)后1年隨訪，視力無明顯改變，腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力290 mmH2O；DSA未見明顯變化(圖3f)，靜脈竇內(nèi)壓力差11 mmHg。

典型病例4女，28歲，因“雙眼視力下降3個月加重1周”于2010年5月15日入住解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科。入院時體格檢查：左眼100 cm指數(shù)，右眼20 cm指數(shù)。腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力350 mmH2O，雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。全身麻醉下行全腦DSA并靜脈竇支架置入術(shù)。術(shù)前造影示左側(cè)優(yōu)勢側(cè)竇狹窄，靜脈期未見對比劑外滲(圖4a)。6～20 mm Aviator球囊(Cordis公司，美國)在狹窄處擴張后造影發(fā)現(xiàn)，靜脈期有對比劑外溢(圖4b)，考慮交換導(dǎo)絲的頭端刺破了匯入上矢狀竇的橋靜脈。迅速中和肝素，將微導(dǎo)管沿0.014英寸(1英寸=25.4 mm)300 cm X-celerator導(dǎo)絲(美敦力公司，美國)導(dǎo)入硬膜破口處。體格檢查：左側(cè)瞳孔散大，直徑4.5 mm。考慮腦疝形成，急診行血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后頭部CT未見出血(圖4c)。術(shù)后1年半，患者行顱骨修補術(shù)，患者恢復(fù)良好，雙眼視力較前明顯改善。

典型病例5女，35歲，因“右耳搏動性耳鳴7月余伴雙眼視物模糊5月余”于2018年12月1日入住解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科。入院時體格檢查：雙側(cè)視乳頭水腫。腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力375 mmH2O。全腦DSA示右側(cè)優(yōu)勢側(cè)竇狹窄(圖5a)，靜脈測壓示狹窄兩端壓力差16 mmHg。完善術(shù)前準(zhǔn)備后全身麻醉下行DSA并右側(cè)側(cè)竇支架置入術(shù)。6～20 mm Aviator球囊(Cordis公司，美國)擴張后保持充盈狀態(tài)，DSA示未見Labbe靜脈滯留(圖5b)。置入7～40 mm Precise(美敦力公司，美國)支架后，DSA示Labbe靜脈滯留(圖5c)。觀察20 min后，復(fù)查DSA未見明顯改變，遂終止手術(shù)。患者未述不適，術(shù)后急查頭部CT，未見出血。術(shù)后1 d，患者訴左側(cè)顳部持續(xù)脹痛，再次行頭部CT檢查，可見右側(cè)顳葉溝回較左側(cè)略淺，提示右側(cè)顳葉略腫脹(圖5d)。術(shù)后3 d，疼痛逐漸減輕后出院。術(shù)后11個月門診復(fù)查，視力改善。

典型病例6男，21歲，因“頭痛進行性加重伴視力下降2月余，視物成雙1月余”于2020年8月15日入住解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科。入院時體格檢查：雙側(cè)視乳頭水腫。腰椎穿刺術(shù)示腦脊液壓力400 mmH2O。全身麻醉下行全腦DSA并靜脈竇支架置入術(shù)。術(shù)前免疫相關(guān)化驗未見異常。術(shù)中DSA可見左側(cè)橫竇末端狹窄合并乙狀竇擴張(圖6a)。6～20 mm Aviator球囊(Cordis公司，美國)在狹窄處擴張后無異常。8～40 mm Precise支架(Cordis公司，美國)置入后DSA示支架頭端凹陷，但血流通暢，側(cè)位可見支架外血流(圖6b，6c)。觀察20 min后發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)部血栓形成，給予替羅非班，血栓持續(xù)進展(圖6d)。分別于第1枚支架遠近端各置入8～40 mm及8～30 mm Precise支架(Cordis公司，美國)，DSA示靜脈完全通暢，但竇壁仍有少量血栓(圖6e，6f)。術(shù)后9個月隨訪，DSA示支架貼壁良好，血流通暢(圖6g，6h)。

3 討論

我中心自2000年開始對急性CVT及靜脈竇狹窄開展經(jīng)靜脈途徑血管內(nèi)治療[15]，本研究選取其中發(fā)生較為嚴(yán)重的操作相關(guān)并發(fā)癥進行回顧性分析，并總結(jié)避免發(fā)生的方法。針對CVT，抗凝治療是目前的基礎(chǔ)治療方法，但對于部分抗凝后仍進展的患者需采取更積極的方法。Siddiqui等[9]對42項研究共計185例介入治療的CVT患者進行系統(tǒng)性回顧，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為26%(48/185)，其中操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為股動脈假性動脈瘤3.0%(5/185)、血管穿孔0.1%(1/185)、導(dǎo)管頭端斷裂0.1%(1/185)、腹膜后血腫0.1%(1/185)。有研究報道，腦靜脈竇支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%～9.4%，且大多癥狀輕微，可很快恢復(fù)[6，16]。嚴(yán)重并發(fā)癥如硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、支架移位及支架內(nèi)血栓形成、梗阻性腦積水等發(fā)生率為1.7%～2.3%[6-7]，但多數(shù)預(yù)后良好，死亡病例報道不多[7，17-18]。本研究結(jié)果顯示，腦靜脈竇血栓或靜脈竇狹窄腔內(nèi)操作相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率為3.6%(23/644)，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率為0.3%(2/644)，低于文獻報道。我中心腦靜脈竇狹窄支架置入操作相關(guān)并發(fā)癥為6.8%(19/281)，包括硬膜外出血1例、股動脈假性動脈瘤2例、支架內(nèi)急性血栓形成1例，與文獻報道相符。

本組23例發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥的患者中，腦靜脈竇支架置入術(shù)后皮質(zhì)靜脈回流障礙發(fā)生率4.3%(12/281)，低于Boddu等[11]的研究報道(13.0%，9/70)。有研究表明，靜脈竇支架置入術(shù)后因?qū)?cè)小腦及腦室內(nèi)出血梗阻性腦積水致死亡的原因可能與術(shù)后皮質(zhì)靜脈回流障礙有關(guān)[17]，而腦靜脈竇支架置入術(shù)后皮質(zhì)靜脈回流緩慢與支架直徑(≥9 mm)密切相關(guān)[11]。典型病例5患者術(shù)前DSA未見左側(cè)Labbe靜脈滯留，因其回流入口位于左側(cè)側(cè)竇狹窄處，因而支架置入后可能壓迫其回流入口，使靜脈回流緩慢。我們的治療體會，對靜脈竇狹窄經(jīng)球囊擴張后宜保持球囊充盈狀態(tài)，行DSA檢查以觀察皮質(zhì)靜脈回流的情況，當(dāng)回流受阻則選用低于測量值1～2 mm的支架，可減少皮質(zhì)靜脈回流障礙的發(fā)生[14]；若出現(xiàn)靜脈回流障礙，術(shù)后要及時復(fù)查頭部CT，以盡早發(fā)現(xiàn)靜脈出血。

本組23例發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥的患者中，顱內(nèi)血管穿孔并發(fā)癥(蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血)發(fā)生率為0.8%(5/644)，分別為靜脈竇血栓2例、靜脈竇支架置入2例、靜脈竇測壓1例。靜脈竇由兩層硬膜包裹構(gòu)成，可承受較大的負(fù)荷，降低了穿孔的風(fēng)險，但進入竇的皮質(zhì)靜脈沒有硬膜的保護，在用力操作時易發(fā)生穿孔。研究報道顯示，在靜脈竇血栓患者中，血管穿孔發(fā)生率為0.1%[9]，靜脈造影中血管穿孔發(fā)生率為0.14%[7]。本組典型病例1為導(dǎo)絲刺破皮質(zhì)靜脈，而該患者存在上矢狀竇內(nèi)血栓形成，無正常血流經(jīng)過，因此無需栓塞，且未造成嚴(yán)重后果，只是對比劑及少量血液進入蛛網(wǎng)膜下腔。典型病例2為靜脈竇測壓中出血，該患者上矢狀竇中下1/3處充盈缺損，導(dǎo)絲導(dǎo)管通過困難，導(dǎo)絲刺破皮質(zhì)靜脈導(dǎo)致。典型病例4的出血原因為交換導(dǎo)絲的頭端刺破了匯入上矢狀竇的橋靜脈，且經(jīng)血腫清除術(shù)中證實。我們認(rèn)為，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲位置異常，應(yīng)及時行動脈DSA，盡早明確是否存在對比劑外溢，一旦明確則迅速給予脫水及中和肝素，同時可將微導(dǎo)管沿交換導(dǎo)絲導(dǎo)入破口，必要時可通過微導(dǎo)管填入彈簧圈或液體栓塞劑治療。典型病例4于術(shù)中已發(fā)生腦疝，為爭取救治時間直接行血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)者需保持導(dǎo)絲導(dǎo)管在視野范圍內(nèi)，并且時刻注意導(dǎo)絲頭端的穩(wěn)定，避免上下移位。上矢狀竇內(nèi)有很多屬支靜脈匯入，即便導(dǎo)絲頭端為“O”形，也可能因為上下移動而損傷屬支靜脈開口。典型病例1和典型病例2因出血量較少并未出現(xiàn)明顯癥狀，典型病例4經(jīng)過血腫清除后恢復(fù)良好，在術(shù)后1年半做顱骨修補時視力較術(shù)前明顯改善。

有研究結(jié)果顯示，44.4%的靜脈竇存在分隔結(jié)構(gòu)，甚至平分整個靜脈竇[12]。本組23例患者中，有2例支架置入時發(fā)現(xiàn)靜脈竇分隔。典型病例3術(shù)中過程順利，僅在支架釋放時發(fā)現(xiàn)中段未能完全展開，經(jīng)仔細(xì)對比影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)在球囊擴張時，球囊近端即為支架未完全展開處。導(dǎo)絲進入分隔，幸運的是球囊近端恰好跨過分隔，因此擴張時未造成嚴(yán)重后果，但支架一部分在假腔內(nèi)，由于假腔小口徑的限制而致不完全展開。另1例球囊擴張支架置入后因竇壁撕裂而引起硬膜外出血，文獻有類似報道[16]。我們的經(jīng)驗是：(1)將導(dǎo)絲塑型成較大的“O”型，從而避免進入分隔；(2)多角度仔細(xì)觀察動脈DSA的靜脈期及靜脈竇造影，確認(rèn)導(dǎo)絲走行方向是否存在異常；(3)上下移動充盈狀態(tài)的球囊，以判斷是否存在竇內(nèi)分隔。

支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1%，除術(shù)中急性支架內(nèi)血栓形成外，還有遲發(fā)性支架內(nèi)血栓的報道，前者的原因考慮為肝素低反應(yīng)性，而后者的抗β2糖蛋白Ⅰ受體免疫球蛋白G的抗體水平顯著升高，預(yù)示存在抗磷脂抗體綜合征的可能[7，10，19]。典型病例6的術(shù)前免疫相關(guān)化驗未見異常，而因支架貼壁不良致血栓形成，該類情況多見于動脈中，而在靜脈竇中較為少見[20]。第1枚支架釋放過程中因橫竇末端由細(xì)漸粗，且急劇成角，導(dǎo)致第1枚支架頭端打開時支架外套管在轉(zhuǎn)彎處輕微上抬，導(dǎo)致支架貼壁差，同時因支架近端長度不足使橫竇與乙狀竇移行處貼壁不良，并有支架外血流。因貼壁不良處存在血栓形成，雖有替羅非班治療，但癥狀仍繼續(xù)加重，經(jīng)再次置入2枚Precise支架，分別改善兩處支架的貼壁不良，最終支架外血流消失，靜脈竇內(nèi)血流通暢。術(shù)后9個月影像學(xué)隨訪，顯示結(jié)果良好。

本研究為單中心回顧性資料，且為描述性分析，我們的診療體會尚需多中心數(shù)據(jù)進一步驗證。腦靜脈竇血栓或靜脈竇狹窄疾病應(yīng)用介入治療具有較好的安全性及有效性，腦靜脈系統(tǒng)疾病手術(shù)過程并不復(fù)雜，但腦靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與動脈結(jié)構(gòu)迥異，手術(shù)操作具有特殊性，熟悉其腔內(nèi)操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并恰當(dāng)、及時地應(yīng)對，有助于患者獲得良好的神經(jīng)功能預(yù)后。