未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)治療前產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒影響因素分析

曾張偉 甘麗芬 鄭靜 黃清海

未破裂顱內(nèi)動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIA)是常見的腦血管病之一，人群檢出率為1%～7%[1]。UIA患者保守治療后經(jīng)中位時間為21.0年(10.4～31.8年)的隨訪,提示有23.9%(34/142)的患者發(fā)生了動脈瘤破裂[2]。有研究報道，26例保守治療UIA患者焦慮發(fā)生率明顯高于23例術(shù)后6個月的UIA患者，焦慮主要源于對動脈瘤可能破裂的恐懼[3]，而動脈瘤破裂的致死率為50%[4]。UIA患者存在對動脈瘤破裂的恐懼,也存在對手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)甚至破裂風(fēng)險的擔(dān)憂。目前,UIA患者血管內(nèi)治療前相關(guān)焦慮、抑郁的研究報道較少,而焦慮、抑郁是UIA治療決策的重要影響因素。因此，本研究通過探究UIA患者在血管內(nèi)治療前后焦慮、抑郁狀況,分析該類患者血管內(nèi)治療前血管內(nèi)治療前焦慮、抑郁的影響因素，擬為臨床診治決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

前瞻性連續(xù)納入2019年2月至2020年12月就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管病中心的UIA患者156 例,其中男63 例,女93 例；年齡29～78 歲,平均(53±6)歲；受教育年限6～16 年，中位年限9(9,12)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)DSA確診為UIA，且接受血管內(nèi)治療；(2)小學(xué)及以上文化程度；(3)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神疾病或近期受到嚴(yán)重精神打擊；(2)無法耐受手術(shù)或拒絕參加研究。本研究方案經(jīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(CHEC2017-073),患者或其家屬簽署了該項研究的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集及分層：記錄人口學(xué)、臨床資料，人口學(xué)資料包括性別、年齡、受教育程度、家庭年收入；臨床資料包括高血壓病、糖尿病、心肌疾病、吸煙史、飲酒史,UIA發(fā)現(xiàn)方式、確診時間,動脈瘤部位、大小、數(shù)量等。

高血壓病、糖尿病、心肌疾病的診斷分別依據(jù)《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[5]、《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]和1995年世界衛(wèi)生組織/國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會定義的伴心功能不全的心肌疾病標(biāo)準(zhǔn)[7]。

受教育程度分為小學(xué)、初中、高中、大學(xué)及以上；家庭年收入分為≤5、>5～10、>10～20、>20萬元；UIA發(fā)現(xiàn)方式包括癥狀(頭痛、頭暈、耳鳴等)、偶然發(fā)現(xiàn)(健康體檢等)；UIA確診時間為影像學(xué)確診至進(jìn)行心理量表評估的時間間隔；動脈瘤部位指頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、椎-基底動脈、混合類型(含頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、椎-基底動脈中的兩個部位及以上)；動脈瘤數(shù)量分為單發(fā)、多發(fā)(≥2個)。

1.2.2焦慮、抑郁狀況評估：漢密爾頓焦慮量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,HAMD)[8]均采用0～4分的5級評分標(biāo)準(zhǔn)。HAMA包括精神性焦慮和軀體性焦慮,0～6分為正常，≥7分為存在焦慮情緒，其中7～13分為可能有焦慮，14～20分為肯定有焦慮，21～28分為肯定有明顯焦慮，≥29分為嚴(yán)重焦慮；HAMD由7大類因子構(gòu)成，即焦慮軀體化、體質(zhì)量變化、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感，評分0～7分為正常，≥8分為存在抑郁情緒，其中8～20分為可能有抑郁癥，21～35分為肯定有抑郁癥，≥36分為嚴(yán)重抑郁癥。由2名具有資質(zhì)的心理醫(yī)師分別于血管內(nèi)治療前1～2 d，即醫(yī)師術(shù)前談話后(談話內(nèi)容主要為UIA自然病史、破裂風(fēng)險、手術(shù)風(fēng)險等)及治療后出院前通過交談與觀察的方式各自獨(dú)立進(jìn)行評分，結(jié)果取平均值，量表回收率100%。

1.3 血管內(nèi)治療策略

患者取仰臥位，全身麻醉后采用改良Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺。全身肝素化(首次劑量為肝素2/3 mg·kg-1靜脈注射，1 h后追加首劑量的半量，2 h后再追加首劑量的1/4，以后每隔1 h追加前次劑量的1/4，當(dāng)劑量減至10 mg時，平均隔1 h予10 mg肝素)，常規(guī)行DSA檢查，經(jīng)三維重組精確測量動脈瘤大小、瘤頸寬度、載瘤動脈遠(yuǎn)近端直徑等，選擇動脈瘤頸的切線位和載瘤動脈軸線位作為工作角度。血管內(nèi)治療策略包括使用或不使用支架的彈簧圈栓塞。在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管置于動脈瘤腔中外1/3交界處，采用彈簧圈栓塞動脈瘤，具體的彈簧圈大小根據(jù)術(shù)前三維造影結(jié)果選取。

對于行支架輔助彈簧圈栓塞的患者，采用Jailing或Semi-Jailing技術(shù)，支架通常被用來在動脈瘤頸部形成一個“架子”，以保護(hù)載瘤動脈不受線圈突出的影響。通過微導(dǎo)管將彈簧圈輸送至動脈瘤內(nèi)，重復(fù)該栓塞過程，直至無多余空間。手術(shù)成功后患者返回病房，并觀察生命體征24 h。

圍手術(shù)期并發(fā)癥包括患者住院期間發(fā)生的缺血性事件(術(shù)中急性支架內(nèi)血栓形成、術(shù)后早期支架內(nèi)血栓形成)、出血性事件(術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后早期動脈瘤再破裂)以及癥狀性腦血管痙攣(經(jīng)DSA證實(shí)引起癥狀加重或出現(xiàn)新的臨床癥狀)、股動脈穿刺血腫、對比劑腦病(使用對比劑后0.5～18.0 h內(nèi)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)變化及精神異常，同時排除了其他器質(zhì)性因素)[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

156例UIA患者中，年齡29～78歲，平均(53±6)歲；UIA確診時間0.1～132.0 個月，中位確診時間1.1(0.5，2.1)個月；動脈瘤最大徑2.3～26.4 mm，最大徑中位數(shù)為5.6(3.6，9.0) mm；出現(xiàn)并發(fā)癥5例，包括2例術(shù)中出血、2例對比劑腦病、1例股動脈穿刺血腫。見表1。

表1 156例接受血管內(nèi)治療的UIA患者一般資料

2.2 血管內(nèi)治療前與治療后焦慮狀況比較

血管內(nèi)治療前(醫(yī)師術(shù)前談話后)存在焦慮情緒患者的占比為51.3%(80/156)，血管內(nèi)治療后(出院前)存在焦慮情緒患者的占比為39.1%(61/156)，血管內(nèi)治療后低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.7，P<0.05)。見表2。

表2 156例UIA患者血管內(nèi)治療前后存在焦慮情緒情況(例)

156例UIA患者治療前和治療后精神性焦慮評分分別為0～19、0～18分，軀體性焦慮評分分別為0～12、0～11分，HAMA總分分別為0～30、0～28分。UIA患者血管內(nèi)治療后精神性焦慮評分、軀體性焦慮評分和HAMA總分均低于治療前，治療前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

表3 UIA患者血管內(nèi)治療前后HAMA評分比較[M(P25，P75)，分]

2.3 血管內(nèi)治療前與治療后抑郁狀況比較

血管內(nèi)治療前(醫(yī)師術(shù)前談話后)存在抑郁情緒患者的占比為46.8%(73/156)，血管內(nèi)治療后出院前存在抑郁情緒患者的占比為35.3%(55/156)，血管內(nèi)治療后低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.3，P<0.05)。見表4。

表4 156例UIA患者血管內(nèi)治療前后存在抑郁情緒情況(例)

156例UIA患者治療前和治療后焦慮軀體化評分均為0～7分，體質(zhì)量變化評分均為0～2分，認(rèn)知障礙評分分別為0～7、0～6分，日夜變化評分均為0～2分，阻滯評分分別為0～7、0～6分，睡眠障礙評分均為0～6分，絕望感評分分別為0～5、0～4分，HAMD總分分別為0～30、0～28分。采用非參數(shù)符號秩和檢驗(yàn)分析得出UIA患者血管內(nèi)治療前后焦慮軀體化、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感評分和HAMD總分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療前后體質(zhì)量變化評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 156例UIA患者血管內(nèi)治療前后HAMD評分比較[M(P25，P75)，分]

2.4 存在焦慮情緒的影響因素分析

156例UIA患者中，以血管內(nèi)治療前存在焦慮情緒(HAMA評分≥7分)為因變量，以患者的年齡(由低至高)、男性、吸煙、飲酒、文化程度(以大學(xué)及以上為參照)、家庭年收入(以>20萬元為參照)、有基礎(chǔ)病、動脈瘤最大徑(由小至大)、動脈瘤部位(以混合型為參照)、單發(fā)動脈瘤、動脈瘤發(fā)現(xiàn)方式(癥狀)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，相較于健康體檢等偶然發(fā)現(xiàn)，UIA以頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀的發(fā)現(xiàn)方式是存在焦慮情緒的獨(dú)立危險因素(P=0.004)；相較于家庭年收入>20萬元的患者，年收入≤5萬元、>5～10萬元者存在焦慮情緒的風(fēng)險分別為20.69、23.75倍(P值分別為0.003、0.001)；而患者的年齡、男性、吸煙、飲酒、文化程度、家庭年收入>10～20萬元、有基礎(chǔ)病、動脈瘤最大徑、動脈瘤部位、單發(fā)動脈瘤均與存在焦慮情緒無關(guān)(均P>0.05)。見表6。

表6 156例UIA患者血管內(nèi)治療前存在焦慮情緒的影響因素分析

2.5 存在抑郁情緒的影響因素分析

156例UIA患者中，以血管內(nèi)治療前存在抑郁情緒(HAMD評分≥8分)為因變量，以患者的年齡(由低至高)、男性、吸煙、飲酒、文化程度(以大學(xué)及以上為參照)、家庭年收入(以>20萬元為參照)、有基礎(chǔ)病、動脈瘤最大徑(由小至大)、動脈瘤部位(以混合型為參照)、單發(fā)動脈瘤、動脈瘤發(fā)現(xiàn)方式(癥狀)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，相較于大學(xué)及以上文化程度，小學(xué)、初中文化程度患者存在抑郁情緒的風(fēng)險分別為5.79、6.00倍(P值分別為0.004、0.002)；相較于家庭年收入>20萬元的患者，年收入≤5萬元患者存在抑郁情緒的風(fēng)險為5.06倍(P=0.040)；而患者的年齡、男性、吸煙、飲酒、高中文化程度、家庭年收入(>5～10萬元和>10～20萬元)、有基礎(chǔ)病、動脈瘤最大徑、動脈瘤部位、單發(fā)動脈瘤、動脈瘤發(fā)現(xiàn)方式(癥狀)均與存在抑郁情緒無關(guān)(均P>0.05)。見表7。

表7 156例UIA患者血管內(nèi)治療前存在抑郁情緒的影響因素分析

3 討論

本研究中156例UIA患者血管內(nèi)治療前焦慮、抑郁占比分別為51.2%、46.8%。國內(nèi)報道了31例未治療UIA患者，在其確診第1年焦慮、抑郁患病率明顯高于25例無UIA者[11]。Towgood等[3]對UIA患者進(jìn)行了治療后6個月的隨訪觀察，研究表明，保守治療UIA患者(26例)的焦慮發(fā)生率明顯高于血管內(nèi)治療患者(23例)。目前關(guān)于UIA患者血管內(nèi)治療前、治療后出院前的焦慮、抑郁狀況的研究報道較少，既往研究主要為針對UIA患者開顱夾閉手術(shù)前后焦慮、抑郁狀況的探討。Kubo等[12]的研究結(jié)果顯示，28例患者術(shù)后1個月焦慮評分較術(shù)前明顯降低[(40.9±7.3)分比(48.6±6.4)分，P<0.01]。Vanderboom等[13]研究顯示，鎖孔夾閉術(shù)后3個月，UIA患者的抑郁比例較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。本研究結(jié)果表明，156例UIA患者血管內(nèi)治療后出院前焦慮、抑郁占比均較血管內(nèi)治療前明顯降低。

UIA患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒的影響因素是復(fù)雜、多樣的，本研究中有頭痛、頭暈等癥狀及經(jīng)濟(jì)條件較差的UIA患者更容易焦慮，文化程度較低、經(jīng)濟(jì)條件較差的UIA患者更容易抑郁。有研究結(jié)果表明，因頭痛、頭暈等癥狀而發(fā)現(xiàn)UIA的患者較體檢偶然發(fā)現(xiàn)者更容易發(fā)生焦慮、抑郁[14]，文化程度較低的患者容易對疾病產(chǎn)生錯誤認(rèn)知，易發(fā)生焦慮、抑郁[15-16]，經(jīng)濟(jì)條件較差的患者不僅要面對治療的風(fēng)險，還要面對巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，發(fā)生焦慮、抑郁的可能性也更大。

文化程度較低、經(jīng)濟(jì)條件較差及具有頭痛、頭暈等癥狀的UIA患者存在焦慮、抑郁情緒的占比更高，故可針對該類患者予以健康宣教、心理疏導(dǎo)、心理支持等干預(yù)，提高UIA患者對手術(shù)的了解及完善對疾病的整體認(rèn)知，幫助患者糾正對疾病的錯誤認(rèn)知并重塑對疾病的正確看法，緩解患者的焦慮、抑郁狀況。

UIA患者在血管內(nèi)治療前被告知UIA自然病史、動脈瘤破裂風(fēng)險及手術(shù)并發(fā)癥等，這些情況可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，現(xiàn)有心理評估量表無法區(qū)分焦慮、抑郁源于對動脈瘤破裂的恐懼還是對手術(shù)風(fēng)險的擔(dān)憂，由于本研究手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)極少，未能分析手術(shù)并發(fā)癥對焦慮、抑郁的影響。

綜上，UIA患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，血管內(nèi)治療后患者存在焦慮、抑郁情緒占比均較血管內(nèi)治療前明顯降低。文化程度較低、經(jīng)濟(jì)條件較差及具有頭痛、頭暈等癥狀的UIA患者更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，但本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。