眶上外側(cè)入路夾閉后循環(huán)動(dòng)脈瘤七例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

仇尤佳 王紫蘭 陳周青 顧楓 談心 王世鑫 王偉 朱昀 王中

在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中，后循環(huán)動(dòng)脈瘤較前循環(huán)動(dòng)脈瘤少見，其占所有動(dòng)脈瘤的8%～15%[1]。基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤是最常見的后循環(huán)動(dòng)脈瘤，占后循環(huán)動(dòng)脈瘤的50%以上[2]?；讋?dòng)脈位于顱底深部的腳間池內(nèi)，鄰近后組腦神經(jīng)、穿支動(dòng)脈、腦干等顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，基底動(dòng)脈瘤一旦破裂預(yù)后較差，術(shù)后病死率和病殘率均高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤[3]。雖然隨著神經(jīng)影像學(xué)、顯微手術(shù)技術(shù)及術(shù)中輔助技術(shù)的進(jìn)步，后循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)效果有所改善，但手術(shù)夾閉對術(shù)者的操作仍然是個(gè)考驗(yàn)。目前治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路包括顳下入路、翼點(diǎn)入路、乙狀竇后入路等[4]?？羯贤鈧?cè)入路由Hernesniemi等[5]于2005年首次提出，是經(jīng)典翼點(diǎn)入路的改良版本，該入路位置靠前、骨瓣小、創(chuàng)傷小。但該入路在后循環(huán)動(dòng)脈瘤的夾閉中應(yīng)用較少。2015年12月至2021年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科采用眶上外側(cè)入路治療7例后循環(huán)動(dòng)脈瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2015年12月至2021年1月連續(xù)收治于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科的后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者7例的病歷資料。本研究方案經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號：2021倫研批第290號)，患者或其家屬均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行CT血管成像(CTA)或DSA檢查明確診斷為后循環(huán)動(dòng)脈瘤；(2)選擇使用眶上外側(cè)入路夾閉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料及隨訪資料不完整；(2)不適合手術(shù)夾閉或患者選擇介入治療；(3)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法

1.2.1資料收集：收集患者的一般資料(年齡、性別和病史，如高血壓病、糖尿病等)、臨床資料包括臨床癥狀、入院Hunt-Hess分級、治療方式、療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥及隨訪(隨訪時(shí)間、隨訪方式及隨訪結(jié)果)等。高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[6]，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]。Hunt-Hess分級標(biāo)準(zhǔn)參照《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》[8]。

1.2.2影像學(xué)檢查：所有患者完善頭部CT或CTA，明確動(dòng)脈瘤的部位、大小及瘤頂指向和瘤頸寬徑。結(jié)合患者癥狀及CT影像判斷動(dòng)脈瘤是否破裂。使用Mimics 21.0醫(yī)學(xué)影像控制系統(tǒng)(Materialise公司，比利時(shí))三維重建動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，模擬眶上外側(cè)入路骨窗范圍，測量分叉角度、動(dòng)脈瘤頸寬徑、動(dòng)脈瘤直徑以及動(dòng)脈瘤頸與后床突的距離(即瘤頸至后床突的垂直距離[9])以判斷是否可通過此入路夾閉動(dòng)脈瘤。將基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤兩側(cè)大腦后動(dòng)脈所呈夾角分為“T”型、“Y”型、“箭頭”型[9]以觀察分叉角的形狀是否影響手術(shù)夾閉。

1.2.3手術(shù)夾閉：手術(shù)采用眶上外側(cè)入路夾閉，患者取仰臥位，頭部稍高于心臟水平，頭向?qū)?cè)偏15°～30°。取眶上外側(cè)弧形切口，逐層切開皮膚、皮下及帽狀腱膜，取3 cm×4 cm骨瓣，懸吊硬腦膜。輕抬額底，可見視神經(jīng)，剪開視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈周圍蛛網(wǎng)膜，以釋放腦脊液。打開Liliequist膜，越過鞍背后床突，顯露載瘤動(dòng)脈及瘤體，充分游離瘤頸。將動(dòng)脈瘤夾置于瘤頸，緩慢釋放動(dòng)脈瘤夾，直至完整夾閉瘤頸。夾閉后嚴(yán)密縫合硬腦膜，無需放置硬膜外引流。夾閉動(dòng)脈瘤后術(shù)中多普勒超聲證實(shí)瘤內(nèi)無血流通過，周圍動(dòng)脈血流通暢，術(shù)后常規(guī)行CT或CTA檢查證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完全，無新發(fā)出血?jiǎng)t手術(shù)成功。

1.2.4圍手術(shù)期并發(fā)癥和隨訪：觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，如肌力下降、術(shù)后腦神經(jīng)損傷、腦出血、腦梗死、感染等。術(shù)后6個(gè)月通過門診和電話進(jìn)行臨床隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分[10]評估患者預(yù)后， GOS評分1～3分為預(yù)后較差，4～5分為預(yù)后較好；術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查CTA，明確動(dòng)脈瘤是否夾閉完全或復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

7例患者為女性，年齡46～77歲，平均(59±11)歲；術(shù)前有突發(fā)頭痛癥狀6例，伴惡心嘔吐5例，突發(fā)意識障礙3例，無癥狀因健康體檢發(fā)現(xiàn)1例；Hunt-Hess分級Ⅰ級3例，Ⅱ級1例，Ⅲ級3例；基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤5例，大腦后動(dòng)脈瘤1例，小腦上動(dòng)脈瘤1例；破裂動(dòng)脈瘤6例，未破裂動(dòng)脈瘤1例；動(dòng)脈瘤直徑2.05～8.39 mm，平均(4.3±2.1) mm；動(dòng)脈瘤頸與后床突的距離為0.34～15.30 mm，平均(7.7±5.1) mm；基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤兩側(cè)大腦后動(dòng)脈分叉角度為140.17°～180.00°，平均(156±6)°。見表1。

表1 7例經(jīng)眶上外側(cè)入路夾閉的后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料

2.2 手術(shù)效果及圍手術(shù)期并發(fā)癥

患者手術(shù)均采用眶上外側(cè)入路，手術(shù)時(shí)長90～240 min,平均(144±50) min；切口長度6～8 cm，中位長度為8(7，8) cm。夾閉動(dòng)脈瘤后術(shù)中多普勒超聲證實(shí)瘤內(nèi)無血流通過，周圍動(dòng)脈血流通暢，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行CT或CTA復(fù)查證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完全，未見新發(fā)出血。圍手術(shù)期出現(xiàn)肌力下降4例，出院后恢復(fù)正常肌力1例；后組腦神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的飲水嗆咳1例，出院時(shí)已恢復(fù)；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例，出院后緩解1例，另2例仍有上瞼下垂的癥狀；腦梗死1例，出現(xiàn)言語功能及肢體活動(dòng)障礙，予擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)、擴(kuò)容補(bǔ)液等處理；肺部感染1例，予抗感染治療。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行臨床或影像學(xué)隨訪，GOS評分5分4例，4分1例，3分2例；門診CTA復(fù)查均示動(dòng)脈瘤夾閉完全，無復(fù)發(fā)。

典型病例1女，54歲，因外院健康體檢頭部CT發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，于2019年11月1日就診于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊呒韧加锌张莸熬C合征。入院時(shí)體格檢查：意識清楚，言語正常，對答切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑3.0 mm，對光反射靈敏，眼球活動(dòng)可，雙眼顳側(cè)視野缺損；伸舌居中，頸軟無抵抗；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)生理反射存在，病理征未引出；Hunt-Hess分級Ⅰ級。入院后于2019年11月3日行頭頸部CTA及三維重建示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤(圖1a,1b)，動(dòng)脈瘤兩側(cè)大腦后動(dòng)脈分叉呈“Y”型，夾角為140.17°(圖1c)，動(dòng)脈瘤瘤頸寬徑5.47 mm，瘤頸高于后床突0.34 mm，瘤頂指向上方(圖1d)。

于2019年11月4日行腦血管造影術(shù)，示基底動(dòng)脈頂端囊狀動(dòng)脈瘤，次日擬行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，模擬眶上外側(cè)入路骨窗開顱(圖1e)。取右側(cè)眶上外側(cè)弧形切口，打開頸動(dòng)脈池，釋放腦脊液，腦壓下降，進(jìn)一步打開第二間隙，可見基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤(圖1f)，予以動(dòng)脈瘤夾(德國貝朗公司,蛇牌,型號750)夾閉瘤頸(圖1g)，夾閉后經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測示載瘤動(dòng)脈通暢，復(fù)查CT可見動(dòng)脈瘤瘤夾影(圖1h)，未見明顯新鮮出血，CT三維重建示骨瓣完全復(fù)位(圖1i)。術(shù)后給予止血、脫水、抗癲癇等對癥支持治療?；颊叱鲈簳r(shí)意識清楚，自動(dòng)睜眼，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑2.5 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏；雙眼顳側(cè)視野缺損，四肢肌力Ⅴ級，肌張力不高。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，患者仍有雙眼顳側(cè)視野缺損，GOS評分5分。

典型病例2女，65歲，主因“意識不清12 h，嘔吐1次”于2016年1月10日入診蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科。患者既往有高血壓病史10年余，未規(guī)律服藥控制?；颊哂谌朐呵?2 h在家中被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清，昏迷倒地，無頭部外傷，無肢體抽搐，無大小便失禁。急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭部CT，見鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂池及三、四腦室高密度影，示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖2a)。為求進(jìn)一步診治入診本院?；颊呷朐簳r(shí)體格檢查：意識模糊，對答不切題；雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏；頸抵抗(+)；雙側(cè)肌力正常，肌張力不高，雙側(cè)Babinski征(-)；Hunt-Hess分級Ⅲ級，格拉斯哥昏迷量表評分12分。急診查CTA三維重建示左側(cè)小腦上動(dòng)脈瘤(圖2b)。動(dòng)脈瘤瘤頸寬徑3.12 mm，動(dòng)脈瘤直徑3.70 mm，瘤頸高于后床突約2.73 mm，瘤頂指向顳側(cè)(圖2c)。

入院后予止血、脫水、抗血管痙攣對癥治療，于2016年1月12日行眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，模擬眶上外側(cè)入路骨窗開顱(圖2d)。取左側(cè)眶上外側(cè)入路，暴露出第二間隙后分離出動(dòng)脈瘤體，載瘤動(dòng)脈為小腦上動(dòng)脈(圖2e)，在第二間隙使用跨血管動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，可見瘤體完全夾閉，大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈保留完好。術(shù)后復(fù)查CT示鞍上偏左見金屬動(dòng)脈瘤夾影，動(dòng)脈瘤夾閉完全(圖2f)，CT三維重建示骨瓣復(fù)位完全(圖2g)。術(shù)后予止血、抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流清除蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)后第2天患者偶有飲水嗆咳，出院后緩解。出院時(shí)患者意識清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；右下肢肌力為Ⅳ級，其余肢體肌力Ⅴ級，肌張力不高；雙側(cè)生理反射存在，病理征陰性。術(shù)后6個(gè)月門診隨訪，患者右下肢肌力肌張力恢復(fù)正常，GOS評分5分；CTA隨訪未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

典型病例3女，46歲，主因“頭暈頭痛4 d”于2015年12月8日就診于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊呒韧哐獕翰?0余年，口服復(fù)方利血平氨苯蝶啶控制。入院時(shí)體格檢查：意識清楚，言語正常，對答切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏，眼球活動(dòng)可；伸舌居中；頸軟無抵抗；四肢肌力正常，肌張力不高；雙側(cè)生理反射存在，病理征未引出；Hunt-Hess分級 Ⅲ 級?；颊哂谌朐呵? d突發(fā)頭痛伴頭暈，逐漸加重，有惡心嘔吐，無抽搐，無大小便失禁。急查頭部CT見鞍上池高密度影，示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖3a)；CTA三維重建示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤(圖3b)。動(dòng)脈瘤直徑8.39 mm，瘤頸寬徑4.87 mm，瘤頂指向前方，瘤頸高于后床突5.83 mm(圖3c)，動(dòng)脈瘤兩側(cè)大腦后動(dòng)脈分叉呈“Y”型，分叉角為160.60°(圖3d)。

入院后予止血、抗血管痙攣、抗凝、降血壓等對癥治療，于2015年12月10日行右側(cè)眶上外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，模擬眶上外側(cè)入路骨窗開顱(圖3e)。顯微鏡下打開額底池、視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈周圍池、終板池，釋放出血性腦脊液，顱內(nèi)壓下降。打開側(cè)裂，抬起額葉,充分暴露出第二間隙，清除鞍上池血腫，沿第二間隙分離出動(dòng)脈瘤體，載瘤動(dòng)脈為基底動(dòng)脈，在第二間隙使用動(dòng)脈瘤夾(德國貝朗公司,蛇牌,型號750)夾閉動(dòng)脈瘤，可見瘤體大部分夾閉，動(dòng)脈瘤頸遠(yuǎn)端稍有殘留，再用動(dòng)脈瘤夾(德國貝朗公司,蛇牌,型號742)夾閉殘留動(dòng)脈瘤(圖3f)。術(shù)后復(fù)查CTA三維重建見動(dòng)脈瘤瘤夾影(圖3g)，CT三維重建示骨瓣完整復(fù)位(圖3h)。術(shù)后給予止血、脫水、抗感染、抗腦血管痙攣的治療，住院期間未見明顯術(shù)后并發(fā)癥。出院時(shí)患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；伸舌居中；四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常；雙側(cè)生理反射存在，病理征未引出。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，患者恢復(fù)良好，GOS評分5分。

3 討論

后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)為 50%，每年動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率約為10%，2年內(nèi)病死率高達(dá)60%[11]。后循環(huán)動(dòng)脈瘤中以基底動(dòng)脈頂端最多見，占50%，其次為小腦后下動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈[12]。目前后循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療手段主要是血管內(nèi)治療和開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，介入治療已經(jīng)成為治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤的主要治療方式[13]。介入治療較手術(shù)治療更為簡單，醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線短及成功率高，患者神經(jīng)功能損傷小，恢復(fù)周期短[14-15]，但其不適用于巨大、寬頸動(dòng)脈瘤及有穿通支血管從瘤頸發(fā)出或從大腦后動(dòng)脈發(fā)出的動(dòng)脈瘤[16-17]?；讋?dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤由于瘤壁直接受到血流沖擊，復(fù)發(fā)傾向高[18]。支架的使用在降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率的同時(shí)，也增強(qiáng)了血流重塑，促進(jìn)動(dòng)脈瘤血栓形成，誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤頸內(nèi)皮化，降低血管再通率[19]。此外，支架的使用也會(huì)帶來如穿支血管梗死、術(shù)后需長期服用抗血小板聚集藥物等問題[20]。在閉塞程度上，手術(shù)夾閉明顯優(yōu)于血管內(nèi)治療。有研究結(jié)果表明，動(dòng)脈瘤的閉塞程度可以預(yù)測后期動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此早期完全夾閉動(dòng)脈瘤，可改善患者預(yù)后，減少患者隨訪頻率和治療費(fèi)用[21]。

后循環(huán)動(dòng)脈瘤腹側(cè)為枕骨斜坡和蝶骨鞍背，背側(cè)為腦干腹側(cè)部，手術(shù)視野狹小，主要利用動(dòng)脈瘤外側(cè)的間隙，輕度牽拉腦組織以產(chǎn)生相對較大的操作空間，從而完成動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[11]。術(shù)中對丘腦穿支動(dòng)脈的顯露十分重要，這些關(guān)鍵的穿支血管起自大腦后動(dòng)脈P1段及后交通動(dòng)脈，動(dòng)眼神經(jīng)與這一區(qū)域解剖關(guān)系密切。在眶上外側(cè)入路得到推廣前，常用于治療基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路包括顳下入路和翼點(diǎn)入路。顳下入路最早由Drake[22]提出，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)路徑短，術(shù)中操作空間更大，更易顯露瘤頂指向后方或后下方的動(dòng)脈瘤，適用于瘤頸平行或低于后床突的動(dòng)脈瘤。但該入路難以觀察對側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段，并且對顳葉的牽拉較大，易出現(xiàn)顳葉挫傷和Labbe靜脈的損傷，在優(yōu)勢半球可造成術(shù)后暫時(shí)性語言功能障礙[23-25]。Yasargil等[26]推廣翼點(diǎn)入路治療基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。這種方法能更好地顯露對側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段及其穿支血管，并減少對顳葉的牽拉損傷，合并前循環(huán)動(dòng)脈瘤時(shí)還可以同時(shí)夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤；但前、后床突的存在影響對瘤體的直視，也增加了顯露動(dòng)脈瘤體背側(cè)丘腦穿支的難度，因此只適用于后床突以上且瘤頂朝上的動(dòng)脈瘤；第二、三間隙雖然可作為自然間隙進(jìn)行手術(shù)操作，但空間狹小，對頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)牽拉較大[27-28]。

眶上外側(cè)入路最早由Hernesniemi等[5]提出，是對翼點(diǎn)入路的改良方案，其較傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路更靠前，對鞍區(qū)、鞍上、前交通動(dòng)脈區(qū)域的暴露較好，對腳間池暴露較差，通過第二間隙為鞍區(qū)提供了較為良好的手術(shù)視野。因此，眶上外側(cè)入路不僅適用于鞍區(qū)和鞍上區(qū)的顱內(nèi)病變，也適用于鞍后區(qū)如基底動(dòng)脈上部和椎間窩的顱內(nèi)病變。在動(dòng)脈瘤的手術(shù)方案中，眶上外側(cè)入路主要用于前循環(huán)動(dòng)脈瘤的夾閉，而經(jīng)眶上外側(cè)入路治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤卻開展甚少，我們也認(rèn)為，并非所有的后循環(huán)動(dòng)脈瘤均適合眶上外側(cè)入路，一些瘤頸低于后床突的動(dòng)脈瘤難以通過該入路開展。本組7例患者動(dòng)脈瘤均位于鞍后，瘤頸高于后床突0.34～15.30 mm，且基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的瘤頂朝向前或前上方，采用眶上外側(cè)入路可以從前方直視瘤頸予以夾閉。Tjahjadi等[9]認(rèn)為，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤兩側(cè)大腦后動(dòng)脈分叉角較大的動(dòng)脈瘤患者更適用于眶上外側(cè)入路，但并未給出具體的分叉角數(shù)值或范圍。本組病例中，分叉角度為140°～180°，所有基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤完全夾閉。我們認(rèn)為，分叉角在140°以上對夾閉動(dòng)脈瘤無影響，但由于樣本量的局限，我們不能統(tǒng)計(jì)出動(dòng)脈瘤能夠夾閉的分叉角最小值。夾閉高于后床突的后循環(huán)動(dòng)脈瘤時(shí)需要適度地抬起額葉，目前能夠完全夾閉的動(dòng)脈瘤瘤頸高出后床突的最大值為15.30 mm，若高度過高則需要過度抬舉額葉，可能會(huì)加大額葉挫傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥中，3例出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的上瞼下垂和復(fù)視癥狀，可能的原因包括：(1)術(shù)中牽拉或刺激到動(dòng)眼神經(jīng)；(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血后血性腦脊液刺激。基底動(dòng)脈頂端與動(dòng)眼神經(jīng)解剖學(xué)關(guān)系密切，動(dòng)眼神經(jīng)走行于大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間，因而分離動(dòng)脈瘤時(shí)要注意保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)。王紅光等[2]認(rèn)為，動(dòng)眼神經(jīng)損傷的主要原因可能為神經(jīng)表面滋養(yǎng)的微血管撕裂造成缺血性損傷。因此動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)避免鈍性分離，自腦組織側(cè)銳性剪開動(dòng)眼神經(jīng)周圍的柱狀蛛網(wǎng)膜及組織。本組1例患者術(shù)后復(fù)查CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶，該患者術(shù)后有言語功能及肢體活動(dòng)障礙，四肢肌力下降，考慮可能術(shù)中牽拉或誤夾細(xì)小的穿支動(dòng)脈導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣，繼而出現(xiàn)穿支動(dòng)脈供血區(qū)域梗死。

眶上外側(cè)入路作為對翼點(diǎn)入路的改進(jìn)，在治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤方面有其獨(dú)特優(yōu)勢：(1)開顱時(shí)間短，對出血較嚴(yán)重的患者可很快開顱到達(dá)血腫部位；減少開顱相關(guān)并發(fā)癥如腦脊液漏、硬膜外血腫和感染等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29]。(2)手術(shù)切口相較翼點(diǎn)入路更短，一般在發(fā)際后，僅需切開較少的顳肌，對患者的外觀影響小。(3)骨瓣小，一般無需放置硬膜外引流管，術(shù)后恢復(fù)較快，減少患者的住院費(fèi)用。但眶上外側(cè)入路也有其局限性：(1)由于后床突的限制，動(dòng)脈瘤瘤頸若低于后床突則無法從前方直視，使用該入路有夾閉不完全或誤夾的風(fēng)險(xiǎn)；(2)對基底動(dòng)脈背側(cè)區(qū)域的顯露有限，若瘤頂朝向后方則會(huì)給夾閉帶來困難；(3)眶上外側(cè)入路的操作和可視范圍相較翼點(diǎn)入路窄，一旦發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂等意外情況，局限的視野可能會(huì)影響操作。因此，開展眶上外側(cè)入路夾閉后循環(huán)動(dòng)脈瘤對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作要求較高。術(shù)前需影像學(xué)檢查明確動(dòng)脈瘤位置，結(jié)合患者情況綜合判斷是否適合該入路，我們的經(jīng)驗(yàn)是：對于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級，及有動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，盡早行手術(shù)治療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后14 d內(nèi)為再出血的危險(xiǎn)期，早期手術(shù)清理血腫不僅可降低腦血管痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可以盡可能規(guī)避再出血的發(fā)生。Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級患者可能伴有腦水腫或較重的腦血管痙攣，自身對手術(shù)的耐受程度差。此外，眶上外側(cè)入路的骨瓣小不足以去骨瓣減壓[30]，因此Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級患者不宜使用眶上外側(cè)入路。對于動(dòng)脈瘤瘤頸高于后床突且瘤頂朝前或前上的患者可優(yōu)先考慮此入路。在手術(shù)過程中抬起額葉時(shí)要注意對額葉的牽拉，必要時(shí)可打開側(cè)裂擴(kuò)大視野以充分暴露瘤頸及動(dòng)脈瘤與兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的關(guān)系，術(shù)中注意保護(hù)載瘤動(dòng)脈和穿支動(dòng)脈，避免損傷到周圍的神經(jīng)。若術(shù)中需使用臨時(shí)阻斷夾，需要控制好臨時(shí)阻斷的時(shí)間，避免夾閉時(shí)間過長而引起深部穿支動(dòng)脈區(qū)梗死。夾閉后應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲或FLOW 800監(jiān)測兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的血流是否通暢，避免誤夾或夾閉不全。夾閉過程盡可能一次到位，避免反復(fù)夾閉血管，夾閉動(dòng)作輕柔緩慢，避免剪切力過大導(dǎo)致瘤頸撕裂。

在對后循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療上，眶上外側(cè)入路開顱速度快、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但其適用范圍也較為局限，因此，入路的選擇并無絕對優(yōu)劣，神經(jīng)外科醫(yī)師仍然需要根據(jù)患者情況、動(dòng)脈瘤位置以及術(shù)者自身手術(shù)操作水平選擇最佳的入路方式。