應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像對(duì)老年與中青年頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊特征的分析

韓云飛 施璇 葉瑞東 劉銳 朱武生 劉新峰 殷勤

血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)檢查是以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的血管內(nèi)成像技術(shù)，因其超高的分辨率又被稱為“光學(xué)活體組織檢查”，能夠在體內(nèi)觀察到組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)。既往研究結(jié)果顯示，OCT能夠觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)，精確評(píng)估血管結(jié)構(gòu)，識(shí)別不穩(wěn)定斑塊的特征等[1-3]。 頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄多發(fā)生于老年人，近年來(lái)隨著心腦血管疾病年齡譜的變化，其在中青年人中患病率正逐步升高[4]。目前，頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊在老年患者與中青年患者之間的組織學(xué)差異尚不清楚，因此，本研究擬通過(guò)OCT評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征，分析老年患者與中青年患者頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊特征的差別，以期為臨床治療方案的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2017年6月至2021年2月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完成頸動(dòng)脈OCT檢查的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者117例，其中31例因圖像質(zhì)量欠佳被剔除，最終共86例納入本研究。86例頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者中，男66例(76.7%)，女20例(23.3%)；年齡23～81歲，平均(65±9)歲；既往高血壓病69例(80.2%)，糖尿病36例(41.9%)，高脂血癥14例(16.3%)，冠心病23例(26.7%)，卒中26例(30.2%)；吸煙史39例(45.3%)。參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)，分別將年齡<60歲、年齡≥60歲分為中青年組(17例，占19.8%)和老年組(69例，占80.2%)。本研究方案經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2015NZGKJ-039)，患者或其家屬于檢查前簽署了診療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，且狹窄率≥30%[6]；(3)本研究根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度進(jìn)行評(píng)估[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)圖像質(zhì)量較差無(wú)法分析；(2)非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，如夾層、血管炎等；(3)OCT評(píng)估的病變血管曾行頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；(4)頸動(dòng)脈彌漫性狹窄伴有大量血栓(改良腦梗死溶栓分級(jí)為0或1級(jí)[7])；(5)血管路徑極度迂曲不能完成OCT檢查；(6)嚴(yán)重心肝腎功能不全；(7)對(duì)對(duì)比劑或介入器材過(guò)敏。

1.2 臨床資料收集

記錄患者的年齡、性別、同側(cè)頸動(dòng)脈癥狀性斑塊、基礎(chǔ)疾病(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、卒中、冠心病)、吸煙史、藥物使用史(他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷、抗凝藥物)、基線實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)，并進(jìn)行組間比較。

同側(cè)頸動(dòng)脈癥狀性斑塊定義為在6個(gè)月內(nèi)，曾發(fā)生由同側(cè)頸動(dòng)脈病變導(dǎo)致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作[8]。

高血壓病定義為未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[9]。高膽固醇血癥定義為血漿總膽固醇>5.17 mmol/L，高三酰甘油血癥定義為血漿三酰甘油≥1.7 mmol/L[10]。吸煙定義為目前仍有吸煙行為[11]。糖尿病的診斷為患者空腹血糖≥7.0 mmol/L或75 g葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L或有糖尿病癥狀且任意時(shí)刻血糖≥11.1 mmol/L[12]。

缺血性卒中定義為由于缺血導(dǎo)致的持續(xù)至少24 h的癥狀性神經(jīng)功能惡化，或新發(fā)癥狀性神經(jīng)功能惡化，并伴有新發(fā)腦梗死的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)；短暫性腦缺血發(fā)作定義為血管源性暫時(shí)性和局灶性腦功能障礙的發(fā)作，持續(xù)時(shí)間≤24 h，且未留下持續(xù)的神經(jīng)功能缺損[13]。

1.3 OCT檢查及圖像分析方法

OCT圖像通過(guò)OCT成像系統(tǒng)(ILUMEN OPTIS System or C7-XR，美國(guó)St. Jude Medical公司)獲得。采用股動(dòng)脈穿刺入路，放置8 F血管鞘。將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸動(dòng)脈近病變處，使用0.014英寸(1英寸=25.4 mm)導(dǎo)引導(dǎo)絲，通過(guò)快速交換技術(shù)將2.7 F OCT成像導(dǎo)管送至病變遠(yuǎn)端。將OCT導(dǎo)管的掃描光鏡送至目標(biāo)區(qū)域以遠(yuǎn)約10 mm處，完成圖像Z-偏移校正，回撤速度設(shè)為25 mm/s或20 mm/s，從而獲得約54 mm長(zhǎng)度的全景動(dòng)脈圖像。掃描前，對(duì)比劑經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管沖凈血管內(nèi)血液，推注速度為10 ml/s，總量20 ml。即刻評(píng)估OCT成像質(zhì)量，若成像不佳，在對(duì)比劑總劑量允許的情況下，重復(fù)成像。所獲得的OCT圖像自動(dòng)存儲(chǔ)于OCT軟件上[14]。

OCT圖像的分析由兩名具有OCT評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的評(píng)估者進(jìn)行線下獨(dú)立分析，評(píng)估者對(duì)入組患者的臨床表現(xiàn)及腦血管造影檢查結(jié)果均不知情，對(duì)評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)將由第3名評(píng)估者再次評(píng)估，3名評(píng)估者商議達(dá)成共識(shí)后納入分析。測(cè)量并記錄每個(gè)病變節(jié)段的最小管腔面積。斑塊成分的評(píng)估參考既往研究中的定義，即纖維(強(qiáng)信號(hào)、低衰減)、脂質(zhì)(弱信號(hào)、強(qiáng)衰減)、鈣化(弱信號(hào)、弱衰減、輪廓清晰)，并根據(jù)OCT圖像特點(diǎn)，將斑塊分為纖維斑塊(圖1a)、鈣化斑塊(圖1b)和脂質(zhì)斑塊三種類型[1-3,15-16]。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)對(duì)斑塊分型的標(biāo)準(zhǔn)，觀察AHA Ⅵ型斑塊的比例，該類斑塊指表面有潰瘍形成，或斑塊內(nèi)有出血和(或)血栓形成[8]。薄纖維帽粥樣硬化斑塊指具有薄纖維帽(厚度≤65 μm)且富含脂質(zhì)的斑塊[14]；當(dāng)纖維帽不連續(xù)，斑塊內(nèi)形成明確的空腔時(shí)定義為斑塊破裂[17](圖1c)；巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)指纖維帽內(nèi)存在高度反向散射的焦點(diǎn)區(qū)域[18]。血栓表現(xiàn)為附著在血管壁上或漂浮在管腔內(nèi)，且最小直徑≥250 mm的不規(guī)則腫塊[3](圖1d)。斑塊內(nèi)新生滋養(yǎng)血管定義為直徑50～300 μm、信號(hào)微弱、邊緣銳利的空洞，且至少出現(xiàn)在3幀以上的回撤圖像中[19]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析。

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料比較

老年組年齡高于中青年組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；余基線資料的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者基線資料比較

2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊特征比較

老年組患者斑塊破裂、富脂斑塊、AHA Ⅵ型斑塊占比高于中青年組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；老年組與中青年組患者最小管腔面積、纖維帽厚度、血栓占比、纖維斑塊占比、薄纖維帽粥樣硬化斑塊占比、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)占比、鈣化斑塊占比、新生滋養(yǎng)血管占比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊特征比較

3 討論

歐洲心胸外科協(xié)會(huì)2014年的心肌再血管化指南中，將OCT作為Ⅱa類證據(jù)推薦用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變特征[20]。在腦血管領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外部分中心已嘗試通過(guò)OCT來(lái)評(píng)估腦血管病變性質(zhì)、斑塊特征及指導(dǎo)介入治療[1，21-24]。本研究結(jié)果表明，通過(guò)OCT檢查可以清晰顯示頸動(dòng)脈斑塊特征，區(qū)分斑塊類型，測(cè)量管腔面積、纖維帽厚度，觀察新生滋養(yǎng)血管形成狀況等。

脂質(zhì)斑塊更容易成為不穩(wěn)定斑塊[25-26]。本研究結(jié)果顯示，相比中青年組患者，老年組患者富脂斑塊占比更高(P=0.02)，但目前機(jī)制尚不明確。本研究中，17例中青年組患者中纖維斑塊和鈣化斑塊分別有6例和11例，69例老年組患者中纖維斑塊和鈣化斑塊分別有25例和51例，盡管兩組纖維斑塊和鈣化斑塊占比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但提示對(duì)于中青年組患者，可能需要注意其斑塊類型的轉(zhuǎn)變，在早期加強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的管理，降低后期富脂斑塊的發(fā)生率。

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性腦血管事件主要存在兩個(gè)潛在的發(fā)病機(jī)制：一方面，因血管狹窄使血流動(dòng)力學(xué)障礙，而致低灌注腦梗死；另一方面，因局部動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊不穩(wěn)定可發(fā)生斑塊破裂或形成血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞和(或)管腔閉塞。腦血管中，易導(dǎo)致血栓形成或引起急性腦血管缺血事件的斑塊，均為不穩(wěn)定斑塊，又稱為易損斑塊[27-28]。Jones等[8]研究表明，近75%的AHA Ⅵ型斑塊出現(xiàn)在同側(cè)頸動(dòng)脈癥狀性病變中。本研究顯示，相較于中青年組患者，老年組患者頸動(dòng)脈AHA Ⅵ型斑塊占比更高(P=0.03)，提示老年患者可能更容易出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊。易損斑塊除了具有薄纖維帽的特征，還包括巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、斑塊破裂等。本研究結(jié)果顯示，老年組患者巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)占比與中青年組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)，但相較于中青年組患者，老年組患者斑塊破裂比例更高(P=0.03)。

既往研究顯示，斑塊內(nèi)新生滋養(yǎng)血管與他汀類藥物治療反應(yīng)差相關(guān)[29]，因此，對(duì)該類患者進(jìn)行強(qiáng)化抗動(dòng)脈粥樣硬化治療非常必要。本研究結(jié)果顯示，在中青年組患者和老年組患者發(fā)生新生滋養(yǎng)血管占比分別為4/17和19/69，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但提示對(duì)于中青年組患者斑塊的管理可能同樣需要積極地進(jìn)行他汀類藥物治療。

本研究存在一定的局限性。首先，為小樣本回顧性研究，可能存在不可避免的選擇偏倚。其次，由于樣本量較小，無(wú)法通過(guò)多變量分析對(duì)基線資料進(jìn)行校正。

綜上所述，相對(duì)于中青年患者，老年患者頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊更傾向于富脂斑塊、不穩(wěn)定斑塊(AHA Ⅵ型斑塊和斑塊破裂)，但中青年患者頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊可伴有血栓及新生滋養(yǎng)血管生成，雖然與老年患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示我們對(duì)于中青年患者頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的管理同樣需要重視。本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。