不同采血路徑在體外枸櫞酸抗凝連續(xù)性腎臟替代治療患者中的應(yīng)用效果研究〔1〕

周麗，殷琴，熊麗瓊，查麗玲，江榕

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是一種可以代替部分腎臟功能的血液凈化治療方法，因其具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、有效清除中大分子、提供充分的營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、改善炎癥狀態(tài)、精確控制容量負(fù)荷等多項優(yōu)勢，成為搶救危重癥患者的重要措施[1]。在CRRT治療過程中對患者實施輔助的抗凝干預(yù)十分必要。在抗凝方案的選擇中也是一個重點關(guān)注的方面，常規(guī)肝腎抗凝可能存在出血傾向，誘發(fā)或加重出血[2]。目前，常用的抗凝方法主要為局部枸櫞酸抗凝法(RCA)，常用的血液標(biāo)本采集方法為外周靜脈采血，但由于ICU患者動脈置管難度大、外周靜脈血管穿刺困難、配合度差和操作者水平欠佳等情況，不僅增加患者痛苦，也增加了護(hù)理人員工作量，并可能增加患者采血部位并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究比較了CRRT患者枸櫞酸抗凝治療過程中在血濾管動脈引血端口與外周靜脈采血的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020年10月—2021年10月收治的行CRRT治療的患者164 例，以患者的住院號為分組依據(jù)，按隨機(jī)抽簽法分為血濾管組和外周組，每組82 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行CRRT治療；年齡18～75 歲；CRRT治療時均采用連續(xù)性靜脈血液透析濾過(CVVHDF)前稀釋治療模式；患者在治療期間均采用局部枸櫞酸抗凝，科室自配無鈣配方的置換液加透析液；治療時間>12 h；患者對本研究的主要研究內(nèi)容知情并自愿加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重循環(huán)功能障礙者；嚴(yán)重肝功能損害者；腎臟疾病終末期者；未完成完整研究退出本研究的患者。

1.3 CRRT治療方法及采血方法

血濾機(jī)為法國金寶Prisma Flex(V8.1)血濾機(jī)，使用配套管道和濾器(我科使用ST100的濾器，膜材質(zhì)為AV69，膜面積為1.0 m×1.0 m)。血管通路為臨時股靜脈置管，由美國箭牌國際公司生產(chǎn)提供一次性單針雙腔血液透析管(12Fe/Ch，4.0 mm×20 cm)。安全留置針均使用蘇州碧迪醫(yī)療有限公司的“飛瑪”(0.17 mm×19 mm)密閉式防針刺傷靜脈留置針。血氣分析儀均使用丹麥雷度ABL800FLEX及德國貝朗微量注射泵2 個。置換液為科室自配無鈣配方的碳酸氫鹽(生理鹽水2 750 mL+滅菌注射用水1 000 mL+25%碳酸鈉200 mL+50%葡萄糖注射液15 mL)，10%葡萄糖酸鈣注射液與25%硫酸鎂注射液均外周靜脈泵入。醫(yī)生根據(jù)實驗室檢測結(jié)果，開醫(yī)囑加入適量的10%氯化鉀注射液，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡。再根據(jù)患者的血氣分析、血生化結(jié)果，隨時調(diào)整置換液治療配方。研究過程中使用的是血液保存液I(四川南格爾生物科技有限公司)，每500 mL含有枸櫞酸鈉11.0 g、枸櫞酸4.0 g、葡萄糖12.25 g?；颊咝蠧RRT治療時均采用CVVHDF前稀釋治療模式，血流速度為120 mL/min，置換液速度為2 000 mL/h，透析液速度500 mL/h，枸櫞酸鈉通過Prisma Flex的第五個泵(PBP)直接進(jìn)入CRRT管路的動脈端，10%葡萄糖酸鈣注射液泵通過三通連接于CRRT管路的靜脈端，枸櫞酸鈉的流速為血液流速的1.5 倍，10%葡萄糖酸鈣注射液的速度為枸櫞酸鈉流速的25%。

所有患者在CRRT治療期間均采靜脈血監(jiān)測Ca2+濃度。我科常規(guī)在治療前8小時，每2小時采一次靜脈血，8 h后每4小時采一次靜脈血，24 h后每6小時采一次靜脈血監(jiān)測Ca2+濃度直至結(jié)束治療。本研究以有效治療12 h內(nèi)血濾管引血端血液(血濾管組)及外周靜脈血(外周組)監(jiān)測Ca2+濃度為節(jié)點。

外周組：體外枸櫞酸抗凝CRRT患者的外周靜脈置安全留置針1 個，每次留取血標(biāo)本前廢棄前端1 mL，再采0.5 mL，采完均以生理鹽水5 mL封管，封管后再做血氣分析監(jiān)測Ca2+濃度。

血濾管組：每次在血濾前泵(濾器前)的采血端采血0.5 mL。操作流程如下：血流速度調(diào)至200 mL/min；在CRRT機(jī)器屏幕調(diào)至更換廢液界面，運(yùn)轉(zhuǎn)3 min；滿3 min后，在血濾前泵的采血端采0.5 mL靜脈血做血氣分析，監(jiān)測Ca2+濃度；采完血后，血流速調(diào)至醫(yī)生設(shè)置的數(shù)值，CRRT機(jī)器調(diào)至治療界面。枸櫞酸鈉的速率根據(jù)所測得的血濾管引血端血液中Ca2+濃度來調(diào)整，目標(biāo)值為0.20～0.40 mmol/L。是否補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣注射液要依據(jù)患者體內(nèi)Ca2+濃度來調(diào)整，目標(biāo)值為1.1～1.2 mmol/L。

1.4 評價指標(biāo)

采血耗費時間：比較兩組患者開始采血前、采血中、采血后及總采血時間。

鈣離子監(jiān)測濃度：采用丹麥雷度ABL800FLEX血氣分析儀檢測治療后2 h，4 h，6 h，8 h，12 h患者的濾器前、外周血液樣本中的鈣離子濃度。

并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計比較兩組患者治療期間滲血、血腫、淤斑、疼痛的發(fā)生率。

護(hù)理滿意度：治療結(jié)束后比較兩組患者的護(hù)理滿意度。護(hù)理效果包括非常滿意、滿意和不滿意，由患者自行選填。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組采血耗費時間比較

血濾管組患者的采血前、采血中、采血后及總采血時間均低于外周組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組采血耗費時間比較單位：s

2.2 兩組鈣離子監(jiān)測濃度比較

治療后2 h，4 h，6 h，8 h，12 h兩組患者血液中鈣離子濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組鈣離子監(jiān)測濃度比較單位：mmol/L

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

血濾管組并發(fā)癥發(fā)生率為3.66%，低于外周組的14.63%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例(%)

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

血濾管組患者的護(hù)理滿意度為95.12%，高于外周組的80.49%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較單位：例(%)

3 討 論

在患者進(jìn)行體外枸櫞酸抗凝CRRT治療過程中，測定枸櫞酸根濃度是最直接的方法，但臨床難以普及，臨床上通常是通過監(jiān)測患者體內(nèi)和濾器后的鈣離子水平來評估其抗凝的安全性和有效性，指導(dǎo)調(diào)整枸櫞酸和葡萄糖酸鈣注射液進(jìn)入患者體內(nèi)的速度[4]。ICU患者存在動脈血管置管難度大、外周靜脈血管穿刺困難、配合度差和操作者水平欠佳等情況，體內(nèi)血采集不僅增加患者的痛苦，也增加了護(hù)理人員的工作量，同時采血部位按壓不當(dāng)還會增加形成血腫、皮下淤斑的風(fēng)險，增加了再次穿刺的難度。目前針對枸櫞酸鈉抗凝體內(nèi)鈣離子血標(biāo)本采集途徑的研究仍然較少，對于替代外周靜脈采血途徑的選擇仍未達(dá)成臨床共識，相關(guān)研究仍在深入進(jìn)行中[5]。

本研究中，血濾管組患者的采血前、采血中、采血后及總采血時間均低于外周組，表明血濾管組患者的采血更為簡便易行。這是因為在血濾管引血端采樣口采血時通過規(guī)范消毒，無菌操作下可直接采集患者的血液標(biāo)本，大大簡化了采血操作流程，縮短了采血操作時間。而外周靜脈采血時則需要經(jīng)歷采血、棄血、再采血、沖洗等多個步驟，操作時間較長，增加了患者的采血不適感[6]。兩組患者濾器前、濾器后、濾過液中鈣離子濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)血濾管引血端采集的血液樣本進(jìn)行鈣離子檢測能夠得到與外周靜脈采血等同的效果，因此可用血濾管引血端采血替代外周靜脈采血。在CRTT治療中選取的是CVVHDF模式，其透析治療的原理是根據(jù)彌散原理清除小分子物質(zhì)，透析液在濾器膜外，沒有混入血液，體外循環(huán)管路內(nèi)的血液沒有被稀釋，動靜脈兩組血標(biāo)本使用同一類型容器收集并用同一儀器檢測，因此在鈣離子濃度檢測結(jié)果中并無明顯差異性[7]。

血濾管組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外周組，表明血濾管采血的安全性更好，這是因為經(jīng)血濾管引血端采血是在無菌封閉條件下完成的，可減少采血時的滲血、血腫、淤斑、皮疹等發(fā)生率，而外周靜脈采血由于穿刺困難、患者配合度不高及采血部位按壓不當(dāng)增加形成血腫和皮下淤斑的風(fēng)險[8]。血濾管組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對照組，體現(xiàn)了血濾管引血端采血在體外枸櫞酸抗凝的CRRT治療中良好的應(yīng)用效果，能夠減少患者的穿刺疼痛感，避免多次重復(fù)穿刺，簡化采血操作流程，降低采血不良事件的發(fā)生，由此顯著提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，對行體外枸櫞酸抗凝的CRRT患者，在治療期間采用血濾管引血端口采血替換外周靜脈采血路徑，能夠縮短患者的采血時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且不影響患者的鈣離子監(jiān)測的準(zhǔn)確性，簡化采血流程，減輕患者痛苦，減少護(hù)理人員工作量，提高患者及護(hù)理人員滿意度。