雙層人工真皮在骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面中的應(yīng)用〔1〕

曾皓，張爍，徐澤華，羅文躍，龍麗蕓

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

雙層人工真皮是一種新型生物材料，是能夠仿生和可降解的材料，由醫(yī)用半透性硅膠膜組成，對(duì)水分流失、透氣、隔菌具有一定的作用[1-2]，同時(shí)，擁有力學(xué)強(qiáng)度和柔順性的特點(diǎn)，具有快速封閉創(chuàng)面、降低感染的優(yōu)點(diǎn)，而下層主要包括膠原蛋白以及由多糖構(gòu)成的海綿狀真皮支架層，可作為模板對(duì)纖維蛋白原(Fb)和血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移、成熟起到引導(dǎo)作用，可提高真皮再生率以及新生血管形成率，促使皮膚鐵桿型及肢體功能的恢復(fù)。該材料主要用于燒傷創(chuàng)面患者的修復(fù)治療中，臨床療效十分顯著[3-4]。本文結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)全層皮膚缺損合并骨質(zhì)肌腱外露患者采用雙層人工真皮修復(fù)治療，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年6月收治的全層皮膚缺損合并骨質(zhì)肌腱外露患者70 例，采用奇偶數(shù)法分為對(duì)照組和觀察組，每組35 例。對(duì)照組男18 例，女17 例，年齡(35.66±4.36) 歲；觀察組男19 例，女16 例，年齡(35.58±4.15) 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均自愿加入，并簽署知情協(xié)議；入組成員均經(jīng)相關(guān)檢查確診為全層皮膚缺損合并骨質(zhì)肌腱外露；骨質(zhì)外露寬度均超過(guò)2 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神系統(tǒng)疾?。缓喜⑿哪X血管系統(tǒng)等慢性疾病者；嚴(yán)重免疫功能障礙；嚴(yán)重凝血功能障礙者；三個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他臨床研究者。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)常規(guī)監(jiān)測(cè)，常規(guī)消毒、換藥及包扎。結(jié)合患者的病情給予患者對(duì)癥抗感染治療，并提前做好手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，去除壞死或變性的肌肉、組織和骨膜，對(duì)于壞死的肌腱，可結(jié)合實(shí)際情況判斷是否需要去除，盡可能保留骨膜及腱膜。使用過(guò)氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，如果患者脛骨前外露，同時(shí)未保留骨膜的創(chuàng)面，可選擇電鉆進(jìn)行鉆孔、開槽或打磨，直到出現(xiàn)滲血，再使用生理鹽水沖洗，然后電凝止血。

對(duì)照組選擇傳統(tǒng)皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療。觀察組給予雙層人工真皮結(jié)合自體人工皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。第一，移植人工真皮：通過(guò)薄膜法獲得創(chuàng)面的全部輪廓，將其展平后，使用數(shù)碼相機(jī)拍照，采用Image J軟件精準(zhǔn)計(jì)算創(chuàng)面面積。結(jié)合創(chuàng)面的實(shí)際形態(tài)及面積大小選擇雙層人工真皮(深圳齊康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)為BAS-0806)。人工真皮包括依次設(shè)置的第一膠原海綿層、水凝膠生物膜層和第二膠原海綿層。水凝膠生物膜層包括負(fù)載有治療劑的水凝膠支架。將治療劑直接混入到人工真皮的膠原海綿層中或通過(guò)靜電紡絲加入聚合物支架中，置入無(wú)菌生理鹽水中浸泡，每5 min更換1次生理鹽水，共浸泡2～3 次。用手術(shù)刀或20 mL的注射器對(duì)人工真皮戳孔，以達(dá)到促進(jìn)引流的目的，將有硅膠膜的一面向上，覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)穩(wěn)固邊緣縫合，在內(nèi)層墊一塊無(wú)菌凡士林紗布，并使用沾有無(wú)菌生理鹽水的紗布填塞，保證人工真皮平整，隨后進(jìn)行打包和包扎。如果創(chuàng)面位置在活動(dòng)度比較大的部位，可使用石膏制動(dòng)。術(shù)后第5 天打開敷料，如果人工真皮下有積液，應(yīng)將其擠壓排出或擴(kuò)大引流孔，更換敷料后，進(jìn)一步加壓和包扎，隨后可結(jié)合創(chuàng)面實(shí)際情況進(jìn)行換藥，一般3 天換藥1 次。第二，自體皮移植：患者在Ⅰ期手術(shù)后2～3周，人工真皮顏色可呈橘黃色或紅黃相間，此時(shí)可開展Ⅱ期植皮手術(shù)。在手術(shù)期間，應(yīng)仔細(xì)去除人工真皮表層硅膠膜，再結(jié)合患者創(chuàng)面情況，在沒(méi)有受傷的皮膚組織處(比如大腿內(nèi)側(cè))取厚度0.3～0.5 mm的自體薄中厚皮片，或者在頭部取出厚度0.2～0.3 mm的刃厚皮片，用生理鹽水清洗。用手術(shù)刀或20 mL注射器針頭戳孔，并將其移植在已經(jīng)血管化的人工真皮上縫合和固定，內(nèi)層墊上單層無(wú)菌凡士林紗布，再用沾有生理鹽水的無(wú)菌紗布填塞，加壓包扎。供皮區(qū)可用凡士林紗布覆蓋，使用無(wú)菌紗布加壓包扎。手術(shù)后1 周左右進(jìn)行第一次換藥，隨后可平均2～3 d換1 次藥，并在適當(dāng)時(shí)拆線[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo)

第一，比較兩組疼痛程度。利用視覺(jué)模擬評(píng)估量表(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最重疼痛為10 分，最輕疼痛為0 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。第二，比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。第三，比較兩組術(shù)后10 d皮瓣存活率及不良反應(yīng)。皮瓣存活率的評(píng)判主要由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師分析和記錄兩組血管化情況及時(shí)間，并判斷皮瓣存活情況，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行三個(gè)月的隨訪，觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。第四，比較兩組患者瘢痕評(píng)分情況。利用溫哥華瘢痕量表(VSS)進(jìn)行評(píng)估，最高15 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕程度越嚴(yán)重。第五，比較兩組日常生活能力。通過(guò)日常生活能力評(píng)估量表(Barthel量表)評(píng)價(jià)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較單位：分

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者瘢痕評(píng)分比較

對(duì)照組VSS評(píng)分為(5.52±1.35) 分，觀察組為(4.05±1.82分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.837 8，P<0.001)。

2.4 兩組患者術(shù)后皮瓣存活率及不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后10 d的皮瓣存活率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者術(shù)后皮瓣存活率及不良反應(yīng)比較單位：例(%)

2.5 兩組患者Barthel評(píng)分比較

觀察組Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者日常能力水平比較單位：分

3 討 論

對(duì)于慢性潰瘍、燒創(chuàng)傷或外科手術(shù)等引起的骨質(zhì)或肌腱外露的深度創(chuàng)面治療始終是學(xué)者們專注研究的重點(diǎn)項(xiàng)目[7]。近幾年，我國(guó)在組織生物工程技術(shù)方面取得了顯著的進(jìn)步，雙層人工真皮移植術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)治療中，是臨床治療的重要手段之一[8-10]。以往用的傳統(tǒng)皮瓣移植手術(shù)因其手術(shù)要求較高、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、治療時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高等缺陷，現(xiàn)已不提倡應(yīng)用[11-12]。取而代之的雙層人工真皮修復(fù)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)如下：可避免損傷手術(shù)供皮區(qū)；在手術(shù)技巧上要求不高，相對(duì)簡(jiǎn)單，可在局麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短、安全性高，在基層醫(yī)院也可推廣和開展[13]；手術(shù)結(jié)束后，外觀形態(tài)良好，不會(huì)出現(xiàn)臃腫、瘢痕攣縮等現(xiàn)象，皮膚恢復(fù)較好。此外，應(yīng)用人工真皮進(jìn)行初始治療，對(duì)后續(xù)侵入性的重建不會(huì)構(gòu)成不良影響[14-15]。如果手術(shù)時(shí)，面對(duì)的是很大的骨質(zhì)或肌腱外露創(chuàng)面且病情相對(duì)復(fù)雜，可應(yīng)用人工真皮作為微創(chuàng)治療和保守治療的替代措施，能夠有效降低勞動(dòng)強(qiáng)度，并減少手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)性問(wèn)題。如果在后續(xù)治療上效果不是十分理想，還可以重新選擇治療方案進(jìn)行補(bǔ)救[16-17]。本研究觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、不良反應(yīng)、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、瘢痕評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，雙層人工真皮修復(fù)術(shù)可以在臨床上取得明顯的優(yōu)勢(shì)[18-19]。

綜上所述，雙層人工真皮結(jié)合自體人工皮片移植對(duì)骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面患者的修復(fù)效果顯著。