膀胱擴(kuò)大術(shù)治療結(jié)核性攣縮膀胱25例分析

陳莉萍，張?zhí)煊?，劉志佳，王玉笛，柏宏?/p>

(中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心泌尿外科，北京 100091)

中國是繼印度之后結(jié)核發(fā)病率最高的國家，泌尿系結(jié)核導(dǎo)致的無功能腎以及繼發(fā)的膀胱結(jié)核并不少見[1]，后者是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥之一。由于慢性炎癥刺激以及纖維化性愈合導(dǎo)致的膀胱攣縮和容量變小，患者常伴有明顯的尿頻尿急尿痛，亦可加重腎積水及腎功能損害。膀胱擴(kuò)大術(shù)是救治結(jié)核性攣縮膀胱的重要重建性手術(shù)，但相關(guān)報道較零散，對諸如手術(shù)時機(jī)的選擇、術(shù)前和術(shù)后的抗癆時長等也是觀點(diǎn)不一。本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心因結(jié)核性攣縮膀胱而實(shí)行膀胱擴(kuò)大術(shù)的患者25例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析自2009年1月-2020年9月，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心泌尿外科收治的因結(jié)核性攣縮膀胱行膀胱擴(kuò)大術(shù)的25例患者的臨床資料，其中包括3例回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，22例乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者影像學(xué)檢查證實(shí)膀胱壁增厚、膀胱縮小，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，臨床診斷為結(jié)核性小膀胱或攣縮膀胱(膀胱容量<50 mL)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌陌螂讛伩s、間質(zhì)性膀胱炎、合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。最終納入男性12例、女性13例，年齡(35.6±11.5)(19～61)歲，21例(84%)患者有后腹腔鏡下單側(cè)腎切除史，23例(92%)入科前有抗癆治療史?；颊呔橛兄小⒅囟认履蚵钒Y狀如尿頻尿急尿痛，13例伴肉眼或鏡下血尿，2例排尿困難，3例腰痛，2例下腹墜痛，無真性尿失禁。術(shù)前16例行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，8例(32%)入院時血清肌酐高于本院檢測正常值上限(97 μmol/L)，最高 335 μmol/L。

1.2 治療方法所有患者入院后根據(jù)病情對癥治療，伴有明顯腎積水者行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，當(dāng)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療1年以上、尿液結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(Deoxyribonucleic acid，DNA)陰性≥3次、腎實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶基本控制后行膀胱擴(kuò)大術(shù)。乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)主要步驟如下：下腹正中切口，游離部分乙狀結(jié)腸，距齒狀線以上20 cm向近心端選擇20 cm血供良好的腸管分離并切取，之后端-端吻合遠(yuǎn)、近斷端腸管，恢復(fù)腸道連續(xù)性。將切取的腸管對系膜緣去管化并縱形切開腸壁，對折縫合成倒“U”形囊袋。在膀胱頂部縱行剖開，將倒“U”形乙狀結(jié)腸與膀胱切口邊緣連續(xù)縫合。游離并切斷輸尿管末端，置入雙J管后與結(jié)腸膀胱行乳頭法抗返流吻合，在結(jié)腸前壁行結(jié)腸膀胱造瘺術(shù)。若發(fā)現(xiàn)患者乙狀結(jié)腸長度不足，可改行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)：自回盲部20 cm起向近心端截取40～50 cm回腸替代，折疊成“M”形囊袋并與膀胱頂部切緣縫合，形成回腸膀胱，其余處理與結(jié)腸膀胱類似。

1.3 術(shù)后處置與觀察指標(biāo)術(shù)后早期全胃腸外營養(yǎng)5～7 d，術(shù)后2周膀胱造影若無造影劑外滲則拔除尿管，夾閉膀胱造瘺管訓(xùn)練新膀胱功能。若無發(fā)熱、剩余尿<100 mL，可在3～5 d后拔除膀胱造瘺管，術(shù)后1～2月拔除雙J管，繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療半年以上。術(shù)后2周、1月、3月、6月、12月、24月隨訪，之后每半年隨訪1次。詢問患者下尿路癥狀的改善情況，復(fù)查血生化和血電解質(zhì)、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)超聲，必要時行電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomograhy，CT)或尿路造影。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、抗結(jié)核治療時間、住院時間、術(shù)后12個月的日間排尿間隔及最大膀胱容量、膀胱殘余尿量，若日間排尿間隔≥2 h視為自主排尿[3]。最大膀胱容量測定方法：檢查前患者多飲水，自覺膀胱達(dá)到極度充盈時排尿并測量尿量，隨后超聲檢查測量膀胱內(nèi)殘余尿量，最大膀胱容量即為尿量和殘余尿量的總和。記錄末次隨訪血清肌酐水平以及隨訪期間發(fā)生的不良事件。

2 結(jié) 果

患者中位隨訪時間63.7(15～136)月，術(shù)前抗癆時長(14.2±10.8)月，總抗癆時長(24.9±11.9)月，24例患者至末次隨訪(2021年10月30日)均存活。手術(shù)時長(278±62)min，術(shù)中出血(320±154) mL，2例患者分別輸紅細(xì)胞2和4單位。術(shù)后住院時長(21±13)d，術(shù)后12月殘余尿量(48±13) mL，膀胱最大容量、日間排尿間隔、自主排尿人數(shù)較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 25例結(jié)核性膀胱攣縮患者膀胱擴(kuò)大術(shù)前、術(shù)后12月最大膀胱容量等指標(biāo)比較

術(shù)后未發(fā)生腸梗阻、腸瘺、尿漏等早期不良事件。1例63歲患者病變累及雙腎、輸尿管、膀胱及生殖系統(tǒng)，乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后8年死于肺癌。2例患者隨訪結(jié)束未能拔除膀胱造瘺管，其中1例術(shù)前合并前列腺結(jié)核，回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后反復(fù)尿路感染、回腸膀胱逐漸攣縮，術(shù)后19個月仍維持膀胱造瘺狀態(tài)，末次隨訪血清肌酐108 μmol/L。另1例乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后3月出現(xiàn)輸尿管膀胱吻合口狹窄、膀胱萎縮，需定期更換膀胱造瘺管，末次血清肌酐114 μmol/L，其余22例(88%)患者隨訪結(jié)束時的血清肌酐維持在正常范圍。2例患者仍有尿頻尿急，日間排尿間隔60～90 min，2例術(shù)后2年出現(xiàn)右腎結(jié)石，未予特殊處理，13例(52%)患者隨訪期間反復(fù)發(fā)生泌尿系感染，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。隨訪期間未見嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂，未見結(jié)核病灶復(fù)發(fā)以及抗結(jié)核藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)集合系統(tǒng)至輸尿管和膀胱，引起慢性炎癥及纖維化性愈合，導(dǎo)致膀胱壁增厚和順應(yīng)性下降、膀胱攣縮，不僅失去正常儲尿功能、出現(xiàn)明顯下尿路癥狀，且導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高形成返流，加重腎功能損害[4]。膀胱重建手術(shù)目的是擴(kuò)大膀胱容積，使其能在一定時間內(nèi)作為低壓腔存儲尿液，防止返流及逆行上尿路感染，同時又可作為高壓腔排泄尿液[5]。本組患者術(shù)前均有明顯的下尿路癥狀，影像學(xué)證實(shí)膀胱攣縮，且84%的患者僅存孤立腎，32%的患者入院時腎功能異常，表明病程較長、器官受累嚴(yán)重，及時實(shí)施泌尿道重建性手術(shù)挽救腎功能、改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

用于膀胱擴(kuò)大術(shù)的理想自體移植材料應(yīng)具有易獲取、易成形、能以低壓狀態(tài)擴(kuò)張、適宜行內(nèi)鏡檢查、不吸收尿液成分、不分泌黏液的諸多特點(diǎn)，臨床上最常采用乙狀結(jié)腸和回腸作為替代物建立新膀胱。并無證據(jù)顯示兩種材料的選擇會對預(yù)后產(chǎn)生不同影響，臨床上往往根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣來確定[6]?；啬c膀胱擴(kuò)大術(shù)在國外應(yīng)用較多，鑒于回腸位置較高，在獲取時必須帶有足夠長的系膜，方可實(shí)現(xiàn)與病變膀胱的無張力吻合，因此一般要截取40 cm以上的腸段才能保證新膀胱具有足夠容積，這就可能影響維生素和電解質(zhì)的平衡與代謝。乙狀結(jié)腸位置靠近尿道、可伸展性好，對代謝影響小，分泌黏液少，管腔大、肌層厚，與膀胱類似，因此我們更傾向選擇乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)[7]，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者乙狀結(jié)腸較短或不宜截取時，則改行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。

關(guān)于手術(shù)時機(jī)目前觀點(diǎn)不一，有研究指出任何外科操作都應(yīng)在抗癆治療至少4周后再進(jìn)行[8]，李泰等[9]則在抗癆治療2～6月行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。多項(xiàng)指南認(rèn)為6個月的抗癆總療程對一般泌尿系結(jié)核來說是足夠的，復(fù)雜病例可延長到9～12月[10]，但也有研究顯示經(jīng)12個月的三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療后，泌尿系結(jié)核的復(fù)發(fā)率為19%[11]，因此筆者認(rèn)為在結(jié)核發(fā)病率高的經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)國家或地區(qū)，對于膀胱重建這種大型手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后的抗癆療程均應(yīng)延長。李勇等[12]認(rèn)為接受乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)的患者，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)抗結(jié)核治療至少6個月且無活動性膀胱結(jié)核證據(jù)，亦有術(shù)后抗癆治療1年的報道[13]。本組92%的患者入住我科前有抗結(jié)核藥物治療史，但仍進(jìn)展為膀胱攣縮，推測因療程不充分、間斷治療或結(jié)核復(fù)發(fā)導(dǎo)致。故而本中心對于擬行膀胱擴(kuò)大術(shù)者，要求術(shù)前抗癆治療1年以上且腎內(nèi)結(jié)核病灶基本控制，術(shù)后繼續(xù)治療至少半年，避免抗癆不充分可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。本組大部分患者術(shù)前行經(jīng)皮腎造瘺以減輕腎積水，80%的患者術(shù)后1年達(dá)到自主排尿，最大膀胱容量較術(shù)前明顯改善，殘余尿量在可接受范圍內(nèi)，證實(shí)手術(shù)效果滿意，未發(fā)生抗結(jié)核藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

反復(fù)感染、結(jié)石形成、電解質(zhì)失衡、代謝紊亂、輸尿管膀胱吻合口狹窄是膀胱擴(kuò)大術(shù)最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道感染、結(jié)石形成的發(fā)生率為75%和16%[5]，本組分別為52%和8%，提示術(shù)后應(yīng)密切隨訪并及時應(yīng)對。本組2例排尿間隔少于2 h，仍有尿頻尿急癥狀，但較術(shù)前有不同程度的改善；2例患者至隨訪結(jié)束仍需要膀胱造瘺，其中1例合并前列腺結(jié)核而反復(fù)尿路感染，而結(jié)核性前列腺炎可能是膀胱擴(kuò)大術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[2]。另1例術(shù)后3月輸尿管膀胱吻合口狹窄，新膀胱逐漸攣縮，提示感染、輸尿管膀胱吻合口狹窄影響預(yù)后。1例老年患者結(jié)核累及整個泌尿生殖系統(tǒng)，術(shù)后8年并發(fā)肺癌、多臟器功能不全而死亡，提示高齡、結(jié)核病變廣泛、機(jī)體狀態(tài)差亦和預(yù)后不良有關(guān)。

綜上所述，膀胱擴(kuò)大術(shù)治療晚期泌尿系結(jié)核伴膀胱攣縮可增加膀胱最大容量、延長儲尿時間、保護(hù)腎功能、提高生活質(zhì)量。本研究在同類報道中的樣本量相對較多，盡管仍局限于回顧性分析，結(jié)果反映出國內(nèi)泌尿系結(jié)核的保腎治療仍較為保守，患者往往先切除一側(cè)腎臟并在孤立腎功能惡化時，才不得不進(jìn)行攣縮膀胱的重建手術(shù)。雖然總體效果滿意，但若介入時機(jī)較晚、受累器官較多、患者年齡較大、機(jī)體狀態(tài)較差時，可能影響預(yù)后。筆者認(rèn)為泌尿系結(jié)核患者出現(xiàn)不可逆泌尿道畸形如輸尿管狹窄、膀胱攣縮時，在術(shù)前1年以上的抗癆治療、腎實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶基本控制的基礎(chǔ)上，及時行泌尿道重建性手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗癆治療至少半年，密切隨訪評價療效，是治療結(jié)核性攣縮膀胱的重要原則。