生前無癥狀的支氣管哮喘猝死1 例

李廣云，胡升明，劉希，王悅，陳新山

廣東金域司法鑒定所，廣東 廣州510220

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，女，19 歲，某日21：00 左右被其母親發(fā)現(xiàn)倒在臥室床上，呼之不應(yīng)，“120”到達(dá)后，確認(rèn)已臨床死亡。家屬稱其生前身體狀況良好。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于死后72 h 行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸長169.0 cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。雙手指甲床發(fā)紺。

尸體解剖：雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，喉頭水腫，氣管黏膜充血，氣管腔內(nèi)見一條長3.5 cm 的血性痰栓。雙肺體積稍膨??；左肺質(zhì)量439.0 g，大小為21.0 cm×13.5 cm×4.5 cm；右肺質(zhì)量593.0 g，大小為23.5 cm×15.0 cm×4.5 cm；切面淤血，呈紅褐色。心臟質(zhì)量339.0 g，表面未見異常；左心室壁厚1.4 cm，右心室壁厚0.5 cm，室間隔厚0.8 cm；各瓣膜形態(tài)及周徑未見特殊改變。余器官未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：喉頭、氣管黏膜下層見淋巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤。扁桃體隱窩內(nèi)見少量中性粒細(xì)胞及纖維素滲出，部分隱窩內(nèi)見放線菌菌落。肺泡腔內(nèi)見較多紅細(xì)胞聚集，部分肺泡壁斷裂融合成較大的肺泡；支氣管和細(xì)支氣管腔內(nèi)見較多血性痰栓（圖1），管壁見杯狀細(xì)胞增生，呈高分泌狀態(tài)，黏膜下層見淋巴細(xì)胞浸潤，外膜平滑肌增生，周圍部分區(qū)域見較多嗜酸性粒細(xì)胞及少量肥大細(xì)胞浸潤（圖2）。心肌纖維斷裂，部分心肌纖維呈波浪樣改變，間質(zhì)血管淤血，傳導(dǎo)系統(tǒng)未見明顯異常。甲狀腺見大量淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成，間質(zhì)纖維組織增生。闌尾黏膜下見淋巴濾泡增生，并見較多嗜酸性粒細(xì)胞。余器官未見明顯病變。

圖1 支氣管腔內(nèi)血性痰栓（HE×100）；圖2 支氣管周圍嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞浸潤（HE×400）；圖3 支氣管和血管周圍肥大細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象（吉姆薩×400）Fig.1 Bloody sputum in bronchial lumen（HE×100）；Fig.2 Infiltration of eosinophils and mast cells around bronchi（HE×400）；Fig.3 Degranulation of mast cells around bronchi and blood vessels（Giemsa×400）

特殊染色：對(duì)肺組織行吉姆薩染色及甲苯胺藍(lán)染色，支氣管及血管周圍可見肥大細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象（圖3）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總IgE 檢測(cè)結(jié)果為143.60 IU/mL［成人（≥16 歲）正常參考值≤100 IU/mL］。

毒（藥）物檢驗(yàn)：未檢出乙醇及其他常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）支氣管哮喘，肺出血，肺氣腫；（2）喉頭水腫；（3）輕度急性扁桃體炎；（4）橋本甲狀腺炎；（5）腦、心、肝、脾、腎等器官淤血。

1.3 鑒定意見

被鑒定人張某符合支氣管哮喘急性發(fā)作致窒息死亡。

2 討論

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種由呼吸道過敏引起的以支氣管可逆性發(fā)作性痙攣為特征的慢性阻塞性炎癥性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)[1]。研究[2]結(jié)果顯示，2019 年我國支氣管哮喘患者人數(shù)達(dá)4 570 萬，人群總體發(fā)病率為4.2%，病死率高達(dá)38%。近年來，隨著工業(yè)化的進(jìn)展，我國支氣管哮喘的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[2]。該病臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、咳嗽或胸悶等[1]，可發(fā)生在任何年齡，易發(fā)生于老年及病史較長的患者[3]，窒息是該病導(dǎo)致猝死的重要機(jī)制。誘發(fā)支氣管哮喘的常見過敏原為動(dòng)物毛發(fā)、花粉、藥品以及食品等[1]。該病的病理學(xué)改變主要為中小支氣管腔內(nèi)黏液堵塞，鏡下可見管腔內(nèi)脫落的黏膜上皮細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，管壁各層嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤[1，4]。

本例死者生前沒有支氣管哮喘病史，家屬稱其平時(shí)也沒有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。尸體檢驗(yàn)見其雙手指甲床發(fā)紺，雙肺膨隆，氣管腔內(nèi)有血性痰栓；支氣管和細(xì)支氣管的管腔內(nèi)有較多血性痰栓，管壁見杯狀細(xì)胞增生，呈高分泌狀態(tài)，黏膜下層見淋巴細(xì)胞浸潤，外膜平滑肌增生，周圍部分區(qū)域見較多嗜酸性粒細(xì)胞和少量肥大細(xì)胞浸潤；肺泡腔內(nèi)見較多紅細(xì)胞，部分肺泡腔融合成較大的肺泡。以上改變符合支氣管哮喘的病理學(xué)改變。同時(shí)，血清總IgE 檢測(cè)結(jié)果也提示其有過敏性疾病。另外，尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)張某頸部皮膚及皮下軟組織損傷，腦、心、肺、肝、腎等內(nèi)部器官?zèng)]有損傷、出血的改變，可排除其因扼壓頸部致機(jī)械性窒息、重要器官機(jī)械性損傷導(dǎo)致死亡的可能。本例死者患有橋本甲狀腺炎，但其甲狀腺肉眼及鏡下的病變程度并不嚴(yán)重，致死依據(jù)不足。毒（藥）物檢驗(yàn)未檢出乙醇及其他常見毒（藥）物成分。綜合分析認(rèn)為，死者符合支氣管哮喘急性發(fā)作，呼吸道平滑肌發(fā)生快速、強(qiáng)烈的收縮引起氣道狹窄，加之黏液堵塞引起窒息死亡。

哮喘是一種復(fù)雜且具有多基因遺傳傾向的疾病，由于病因較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，其發(fā)病具有家族集聚現(xiàn)象。張某生前雖然健康，無支氣管哮喘史，亦無家族病史，但死后尸體檢驗(yàn)和組織病理學(xué)檢驗(yàn)均檢見支氣管哮喘的病理學(xué)特征，故分析認(rèn)為張某符合支氣管哮喘急性發(fā)作致窒息死亡。本例提示，在猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定過程中，即使生前無明確的哮喘病史和家族史，也不應(yīng)排除支氣管哮喘猝死的可能，應(yīng)結(jié)合全面系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)和組織病理學(xué)檢驗(yàn)及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行死因分析。