學(xué)齡前高度遠(yuǎn)視和低度遠(yuǎn)視兒童屈光發(fā)育比較

王麗俊 魏楠 寧玉賢 李靜 錢(qián)學(xué)翰

遠(yuǎn)視是兒童常見(jiàn)的屈光不正。學(xué)齡前兒童以低度遠(yuǎn)視為主[1]，3～6 歲兒童高度遠(yuǎn)視患病率2.5%～4.2%[2-3]。高度遠(yuǎn)視不但與視力低下有關(guān)，還易導(dǎo)致弱視、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和雙眼視功能異常等[3-5]。幾項(xiàng)縱向研究已報(bào)道遠(yuǎn)視兒童屈光度的長(zhǎng)期變化[6-7]。有研究表明高度遠(yuǎn)視兒童屈光度年均降低幅度高于低度遠(yuǎn)視兒童[7]。為進(jìn)一步探究學(xué)齡前高度遠(yuǎn)視和低度遠(yuǎn)視兒童的屈光發(fā)育速度，本研究納入學(xué)齡前高度遠(yuǎn)視和低度遠(yuǎn)視兒童隨訪1 年的臨床資料，從屈光度和眼生物學(xué)參數(shù)方面來(lái)觀察兒童屈光發(fā)育的特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①高度遠(yuǎn)視球鏡度＞+5.00 D，低度遠(yuǎn)視球鏡度為+0.50～+3.00 D；②雙眼球鏡度相差＜+1.50 D；③雙眼散光≤-2.00 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他眼部疾病，如角膜疾病、白內(nèi)障、上瞼下垂以及眼底病變和閉角型青光眼等；②導(dǎo)致眼部受累的全身性疾病。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)納入2020 年7 月至2021年12 月在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科就診的學(xué)齡前兒童43 例（86 眼），年齡3～6 歲，隨訪（10～14）個(gè)月。根據(jù)睫狀肌麻痹后球鏡度將兒童分為高度遠(yuǎn)視組27例（54眼），低度遠(yuǎn)視組16例（32眼）。

1.2 檢查方法

1.2.1 眼部常規(guī)檢查 對(duì)所有納入對(duì)象行裂隙燈顯微鏡、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼底照相、屈光度、最佳矯正視力（BCVA）等檢查。

1.2.2 屈光度測(cè)量 采用1%硫酸阿托品眼用凝膠（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司）對(duì)所有兒童行睫狀肌麻痹，每日3次，連續(xù)3 d，瞳孔直徑＞6 mm或瞳孔對(duì)光反射消失代表睫狀肌麻痹完全。使用全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀KR-800（日本Topcon公司）進(jìn)行客觀驗(yàn)光，測(cè)量3次取平均值，然后使用帶狀光檢影鏡YZ24（蘇州六六視覺(jué)科技有限公司）或綜合驗(yàn)光儀VT-10（日本Topcon公司）進(jìn)行驗(yàn)光，最終得到雙眼屈光度。屈光度分別記錄為球鏡度（Spherical diptor，DS）、柱鏡度（Cylindrical diptor，DC）和柱鏡軸位（α）。等效球鏡度（SE）計(jì)算公式為：SE=DS+DC/2，柱鏡度采用矢量分解，用J0和J45表示。其公式為：J0=（-DC/2）×cos（2×α）；J45=（-DC/2）×sin（2×α）。BCVA用最小分辨率角的對(duì)數(shù)LogMAR表示，各參數(shù)年變化量表示為隨訪1年的數(shù)值與基線數(shù)值的差值。

1.2.3 眼生物學(xué)參數(shù)測(cè)量 采用Lenstar 900光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（LS900，瑞士Haag-Streit公司）測(cè)量?jī)和难凵飳W(xué)參數(shù)，包括眼軸長(zhǎng)度（Axial length,AL）、角膜曲率半徑（Corneal radius of curvature，CR）。連續(xù)測(cè)量3次取平均值。軸率比（AL-CR ratio）表示為AL/CR。

1.3 治療方法

對(duì)于遠(yuǎn)視兒童合并眼位的情況，參考中國(guó)弱視防治專家共識(shí)（2021）指導(dǎo)原則[8]。若存在調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，則足矯配鏡；若遠(yuǎn)視兒童眼位正，但其視力低于該年齡段正常兒童視力標(biāo)準(zhǔn)，則按照睫狀肌麻痹下的驗(yàn)光度數(shù)（即最高正鏡度數(shù)之最佳視力）配鏡治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用圖示法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。屈光度和眼生物學(xué)參數(shù)符合正態(tài)分布，用表示，BCVA呈非正態(tài)分布，采用M（IQR）表示。組內(nèi)屈光度和眼生物學(xué)參數(shù)（AL、CR、AL/CR）分析采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)；BCVA分析采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。組間眼生物學(xué)參數(shù)（AL、CR、AL/CR）年變化量的差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

高度遠(yuǎn)視組平均隨訪11.7 個(gè)月[95%置信區(qū)間（Confidence interval,CI）:（11.4～12.1）個(gè)月]，低度遠(yuǎn)視組平均隨訪11.6個(gè)月[95%CI：（11.0～12.3）個(gè)月]，組間隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.29，P=0.772）。2組兒童中，隨訪1年后14例高度遠(yuǎn)視兒童和2例低度遠(yuǎn)視兒童進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，其他兒童拒絕或未在隨訪時(shí)間段進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光?；€時(shí)2組兒童一般情況見(jiàn)表1。

2.2 屈光度和BCVA的變化

隨訪1 年后高度遠(yuǎn)視組球鏡度和SE 分別為（+8.08±1.89）D和（+7.64±1.85）D。與基線值相比，隨訪1 年后高度遠(yuǎn)視組球鏡度和SE分別降低（0.63±0.36）D、（0.72±0.41）D，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.10，P＜0.001；t=-9.26，P＜0.001）。高度遠(yuǎn)視組BCVA（LogMAR）由0.46（0.48）提升到0.13（0.17），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.05，P＜0.001）；低度遠(yuǎn)視組BCVA（LogMAR）由0（0.10）提升到0（0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.64，P=0.008）。

2.3 眼生物學(xué)參數(shù)的變化

與基線AL相比，低度遠(yuǎn)視組、高度遠(yuǎn)視組隨訪1 年后AL均明顯增長(zhǎng)（t=12.95，P＜0.001；t=12.76，P＜0.001）。與基線CR相比，低度遠(yuǎn)視組、高度遠(yuǎn)視組隨訪1 年后CR基本不變（t=0.91，P=0.370；t=-0.07，P=0.942）。與基線AL/CR相比，低度遠(yuǎn)視組、高度遠(yuǎn)視組隨訪1年后AL/CR均明顯增長(zhǎng)（t=4.81，P＜0.001；t=12.63，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

高度遠(yuǎn)視組AL年增長(zhǎng)量為（0.31±0.18）mm，低度遠(yuǎn)視組AL年增長(zhǎng)量為（0.21±0.09）mm，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.53，P=0.001）；高度遠(yuǎn)視組CR年增長(zhǎng)量為（-0.00±0.06）mm，低度遠(yuǎn)視組CR年增長(zhǎng)量為（0.01±0.06）mm，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.81，P=0.420）；高度遠(yuǎn)視組AL/CR年增長(zhǎng)量為0.04±0.02，低度遠(yuǎn)視組AL/CR年增長(zhǎng)量為0.02±0.03，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.23，P=0.002）。

3 討論

雙眼屈光發(fā)育過(guò)程中，持續(xù)性的遠(yuǎn)視并不常見(jiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，遠(yuǎn)視屈光度逐漸降低[9-10]。本研究主要探討學(xué)齡前高度遠(yuǎn)視兒童和低度遠(yuǎn)視兒童屈光發(fā)育的特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示高度遠(yuǎn)視兒童屈光度年均降低0.72 D。Mezer等[7]對(duì)78例高度遠(yuǎn)視兒童（SE≥+5.00 D）平均隨訪6.6年，發(fā)現(xiàn)高度遠(yuǎn)視兒童屈光度年均降低0.25 D，因此他們認(rèn)為，兒童高度遠(yuǎn)視不太可能隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生明顯變化。Ohlsson等[11]同樣發(fā)現(xiàn)高度遠(yuǎn)視兒童屈光度變化小，至成年后仍有明顯的屈光不正。而曾莉等[12]對(duì)81例3～11歲高度遠(yuǎn)視兒童，屈光度為（8.13±1.87）D，隨訪（9.10±0.39）年，末次隨訪時(shí)屈光度為（4.46±2.74）D，屈光度年均降低0.41 D。國(guó)內(nèi)外關(guān)于高度遠(yuǎn)視兒童年均變化幅度的差異相差很大，這可能與遺傳、種族背景以及文化背景有關(guān)[2]。與曾莉等[12]和唐秀平等[13]的研究相比，本研究中高度遠(yuǎn)視兒童屈光度年均降低幅度更大，這可能與受檢對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和屈光度的統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)。

本研究顯示，2組兒童的AL在隨訪1年后均明顯增長(zhǎng)。Chen等[14]對(duì)（6.3±0.9）歲的高度遠(yuǎn)視兒童觀察（10.6±2.9）個(gè)月，發(fā)現(xiàn)AL平均增長(zhǎng)0.21 mm，本研究中高度遠(yuǎn)視兒童AL年均增長(zhǎng)0.31 mm，推測(cè)與上述研究結(jié)果的差異可能與隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不同有關(guān)。Ma等[15]對(duì)3～5歲低度遠(yuǎn)視兒童隨訪1年，觀察到AL年均增長(zhǎng)0.27 mm,本研究中低度遠(yuǎn)視兒童AL年均增長(zhǎng)0.21 mm，與上述結(jié)果相似。值得注意的是，本研究中高度遠(yuǎn)視兒童與低度遠(yuǎn)視兒童相比，AL年均增長(zhǎng)幅度更大，提示學(xué)齡前高度遠(yuǎn)視兒童的眼球發(fā)育速度快于同年齡段低度遠(yuǎn)視兒童。Mezer等[7]從屈光度方面發(fā)現(xiàn)高度遠(yuǎn)視和低度遠(yuǎn)視兒童屈光發(fā)育的差異，與本研究結(jié)果相符。Hu等[6]的研究同樣顯示遠(yuǎn)視程度越大，屈光度降低速度越快。

表1.低度遠(yuǎn)視組和高度遠(yuǎn)視組兒童一般情況Table 1.General situation of children in both groups at baseline

表2.低度遠(yuǎn)視組和高度遠(yuǎn)視組兒童眼生物學(xué)參數(shù)比較Table 2.Comparison of eye biological parameters between the two groups

本研究中高度遠(yuǎn)視兒童的CR大于低度遠(yuǎn)視兒童。既往研究報(bào)道，遠(yuǎn)視屈光程度與角膜屈光力的關(guān)系可分為低負(fù)相關(guān)性和無(wú)相關(guān)性2種[16-17]。蔡麗等[16]的研究顯示學(xué)齡前低度遠(yuǎn)視兒童的角膜屈光力大于高度遠(yuǎn)視兒童，與本研究一致。李聰慧等[17]的研究顯示學(xué)齡前兒童的角膜屈光力在高度遠(yuǎn)視組和低度遠(yuǎn)視組間沒(méi)有差異。本研究中2組兒童CR在隨訪1 年后均保持穩(wěn)定不變，這與既往研究關(guān)于CR在1～2歲后穩(wěn)定[9]，3～6歲兒童CR基本不變[1]的研究結(jié)果相符。因此，我們推測(cè)學(xué)齡前高度遠(yuǎn)視和低度遠(yuǎn)視兒童主要為軸性屈光不正。AL/CR是反映屈光狀態(tài)的一個(gè)重要的參數(shù)[18-19]，隨著年齡的增長(zhǎng)，AL/CR不斷增大[20]。本研究中高度遠(yuǎn)視兒童的AL/CR年增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)大于低度遠(yuǎn)視兒童，表明學(xué)齡前高度遠(yuǎn)視兒童的正視化速度快于低度遠(yuǎn)視兒童。

綜上所述，學(xué)齡前高度遠(yuǎn)視兒童與低度遠(yuǎn)視兒童相比，具有眼球發(fā)育更快的特點(diǎn)。但本研究大部分低度兒童未在隨訪時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行睫狀肌麻痹性驗(yàn)光，關(guān)于高度遠(yuǎn)視組和低度遠(yuǎn)視組屈光度的年變化量未能直接比較。因此AL和AL/CR成為本研究主要的觀察指標(biāo)。另外，本研究隨訪時(shí)間較短，后期研究需要進(jìn)一步對(duì)高度遠(yuǎn)視和低度遠(yuǎn)視的屈光發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行歸納分析。

利益沖突申明 無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 王麗俊：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。魏楠：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。寧玉賢：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。李靜：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。錢(qián)學(xué)翰：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修