張道忠 王樹軍 曹亮 劉金山 姜淮 王義
(淮南新華醫(yī)院胸心外科,安徽 淮南 232052)
肺癌多發(fā)于長期吸煙或接觸電離輻射的老年人群,若未得到及時有效診治會發(fā)生癌細(xì)胞浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,威脅患者預(yù)后〔1〕。目前,胸腔鏡手術(shù)為臨床治療老年肺癌患者的常用方案,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,能夠在電視攝像系統(tǒng)的輔助下切除病灶,可抑制病情進(jìn)展,提高患者生存質(zhì)量〔2,3〕。但有研究表明,胸腔鏡術(shù)后具有較高的肺不張發(fā)生風(fēng)險,臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、甚至咯血等,影響患者術(shù)后恢復(fù)〔4〕。因此,積極探尋老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的影響因素并給予針對性防治措施至關(guān)重要。本研究分析老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后肺不張發(fā)生及影響因素。
1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),選取2017年1月至2021年3月安徽省淮南新華醫(yī)院收治的120例老年肺癌患者作為研究對象。男73例,女47例;年齡60~75歲,平均(67.31±4.26)歲;體重指數(shù)(BMI)18.01~26.67 kg/m2,平均(21.14±1.04)kg/m2;臨床分期:Ⅰ期49例,Ⅱ期71例;病理類型:鱗狀細(xì)胞癌29例,腺癌78例,大細(xì)胞癌13例。
1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①肺癌符合《臨床腫瘤學(xué)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)胸部CT檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、病理學(xué)檢查證實(shí);②血流動力學(xué)穩(wěn)定;③接受胸腔鏡手術(shù)治療,符合手術(shù)適應(yīng)證,且術(shù)后定期至院接受隨訪;④患者及家屬對研究知情且自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①預(yù)計生存期<3個月或術(shù)后病死患者;②術(shù)前已存在肺不張患者;③合并其他部位惡性腫瘤患者;④凝血功能異常者;⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者;⑥術(shù)前已接受化療、放療治療者。
1.3老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)及肺不張評估方法 患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉,選擇腋中線和腋后線平行連線的第7~8肋間行1.5 cm長切口,置入30°胸腔鏡探查胸腔、腫瘤情況;腋前線偏前第4或第5肋間4.0~5.0 cm長切口為主操作孔,必要時于肩胛下角平行第8肋間作1.5 cm長切口為副操作孔,于鏡下完成亞肺葉或肺葉切除、肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后觀察4~5 d,參照《呼吸病學(xué)(第2版)》〔6〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估肺不張發(fā)生情況:①患病一側(cè)可見胸廓向下塌陷,兩肋骨之間間隙變窄;②肺界叩診時可出現(xiàn)濁音;③胸部X線可見葉間裂向患處移位,患側(cè)密度均勻升高,患側(cè)肋骨之間空隙變窄。將發(fā)生肺不張的患者納入發(fā)生組,將未發(fā)生肺不張的患者納入未發(fā)生組。
1.4基線資料收集分析方法 詢問并記錄患者基線資料,內(nèi)容主要包括年齡、性別、BMI、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間、臨床分期、2型糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg)、吸煙史(一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上則可定義有吸煙史);采集患者術(shù)前1 d空腹外周肘靜脈血6 ml,分別置于兩支試管中,每管3 ml,其中一管以3 000 r/min速率離心10 min(賽默飛Pico-17微量離心機(jī)),使用Sysmex XXT-1800i全自動血細(xì)胞分析儀檢測血清白蛋白(ALB);另一管采用顯微鏡計數(shù)法測定全血白細(xì)胞計數(shù)(WBC);于術(shù)后次日,采用視覺模擬評分(VAS)〔7〕對患者疼痛程度進(jìn)行評估,總分為10分,分?jǐn)?shù)越高則表示術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t、χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。
2.1發(fā)生組、未發(fā)生組基線資料對比 發(fā)生組術(shù)前WBC水平、術(shù)后VAS、有吸煙史占比均高于未發(fā)生組,手術(shù)時間長于未發(fā)生組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張影響因素的多元Logistic回歸分析 將2.1經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入作為自變量(吸煙史:有=“1”,無=“0”),將老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后肺不張發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=“1”,未發(fā)生=“0”),經(jīng)二元回歸分析后,將2.1中比較結(jié)果P值放寬至<0.20,納入符合條件的變量(年齡、ALB),全部納入作為自變量并賦值;經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前WBC水平高、術(shù)后VAS高、手術(shù)時間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表2。
表1 發(fā)生組、未發(fā)生組基線資料對比
表2 老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的多元Logistic回歸分析
隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,胸腔鏡手術(shù)已逐漸成為臨床治療部分肺癌患者的首選術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)〔8〕。盡管胸腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù),但在肺葉、肺段切除過程中有一定物理牽張作用,肺組織難免受到一定影響,患者術(shù)后心、肺功能可能會發(fā)生不良改變〔9〕。本研究結(jié)果表明老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后具有一定的肺不張發(fā)生風(fēng)險,需積極探討肺不張發(fā)生的影響因素并采取合理干預(yù)措施。
本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前WBC水平高、術(shù)后VAS高、手術(shù)時間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的影響因素。逐個分析上述因素可能為:①術(shù)前WBC水平高。WBC為炎性反應(yīng)標(biāo)志物,術(shù)前WBC水平較高可造成廣泛的炎癥性破壞,鄰近間質(zhì)及肺泡受損,組織出現(xiàn)再生和纖維化,最終致使肺容積縮小,進(jìn)而誘發(fā)肺不張〔10〕。同時,WBC水平高導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性炎癥時,細(xì)胞浸潤、黏膜充血和水腫等均可導(dǎo)致支氣管管壁增厚,分泌物異常增多,從而引起管腔狹窄,氣道阻力增加,并進(jìn)一步增加肺不張的發(fā)生風(fēng)險。對此建議,老年肺癌患者應(yīng)于胸腔鏡術(shù)前檢測WBC水平,并積極采取抗生素、體位引流等干預(yù)措施,嚴(yán)格控制肺部炎癥,預(yù)防呼吸道阻塞,降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率。②有吸煙史。長期吸煙會影響人體呼吸功能,導(dǎo)致支氣管黏膜鱗狀上皮化生,支氣管上皮纖毛變短,進(jìn)而纖毛運(yùn)動受限,患者呼吸功能及排痰能力減弱,增加術(shù)后肺不張風(fēng)險〔11,12〕。此外,吸煙會促進(jìn)支氣管杯狀細(xì)胞增生,黏膜腺體肥大,分泌物增多,肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱,利于病原微生物侵襲,最終降低肺功能,增加術(shù)后肺不張的發(fā)生風(fēng)險〔13,14〕。對此建議,對于有吸煙史的老年肺癌患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知術(shù)前戒煙至少2 w以上,減輕呼吸道慢性炎癥,增強(qiáng)呼吸道防御系統(tǒng),促進(jìn)黏膜纖毛功能的恢復(fù),進(jìn)而避免術(shù)后肺不張的發(fā)生。③手術(shù)時間長。胸腔鏡手術(shù)時間越長,組織暴露的時間越久,患者創(chuàng)傷應(yīng)激程度較高,從進(jìn)而增加手術(shù)對機(jī)體功能的影響;同時,手術(shù)時間越長,患者的失血量可能越大,體溫降低時間更長,并直接對患者心肺功能造成影響,提高術(shù)后肺不張發(fā)生率〔15,16〕。對此建議,術(shù)前應(yīng)評估肺癌患者各項(xiàng)指標(biāo)并制定合理的手術(shù)方案,術(shù)中加強(qiáng)呼吸道管理,盡可能縮短手術(shù)時間,術(shù)后密切觀察患者呼吸頻率、呼吸深度、血氧飽和度等,時刻預(yù)防肺不張的發(fā)生,必要時可使用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰處理,清除氣道內(nèi)分泌物和痰塊,促進(jìn)肺復(fù)張。④術(shù)后VAS高。術(shù)后切口疼痛的老年患者不敢用力咳嗽、排痰和深呼吸,進(jìn)而導(dǎo)致支氣管尤其是肺段支氣管內(nèi)痰液、黏液、血凝塊無法有效排出,使得分泌物阻塞支氣管管腔,外界空氣無法進(jìn)入肺泡,最終誘發(fā)肺不張〔17,18〕。因此,術(shù)后應(yīng)結(jié)合老年肺癌患者耐受情況適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛泵,效果不佳者可肌注鎮(zhèn)痛藥;并給予胸帶包扎固定減輕切口疼痛,但切勿過緊而影響呼吸功能;術(shù)后每2 h翻身叩背1次,指導(dǎo)患者反復(fù)用力吹氣球以促使肺葉重新膨脹,對于痰液難以排出者,應(yīng)及時采取霧化祛痰處理,保持呼吸道通暢,這對于預(yù)防胸腔鏡術(shù)后肺不張的發(fā)生可能具有積極意義。
綜上,老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后肺不張發(fā)生風(fēng)險較高,術(shù)前WBC水平高、術(shù)后VAS高、手術(shù)時間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的危險因素,臨床應(yīng)就此展開相應(yīng)的防治措施以降低胸腔鏡術(shù)后肺不張的發(fā)生風(fēng)險。