高齡老年人全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸多發(fā)息肉1例

梁昭君 鄭 英 于曉輝※

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種腸道慢性炎癥性疾病，好發(fā)于青年，病程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和黏液膿血便。病程較長(zhǎng)的潰瘍性結(jié)腸炎常常合并結(jié)腸息肉，當(dāng)腺瘤性息肉位于該病所累積的結(jié)腸段內(nèi)時(shí)，會(huì)逐漸發(fā)展為結(jié)腸癌，故應(yīng)及時(shí)關(guān)注并治療潰瘍性結(jié)腸炎病變段內(nèi)的結(jié)腸息肉。高齡老年患者因年齡大、身體狀況差且合并多種基礎(chǔ)疾病，在治療過程中應(yīng)全方位評(píng)估。本文對(duì)1例88歲全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸多發(fā)息肉患者的診療過程分析總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧，為老年全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸多發(fā)息肉患者的治療提供參考。

1.病例資料

患者男性，88歲，主因“大便稀溏1月余”收住筆者所在醫(yī)院?；颊咦栽V1月前無明顯誘因出現(xiàn)大便呈稀糊樣，不成型，2～3次/日，量中，偶見便色加深，無發(fā)熱、腹痛、黏液膿血便，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便，自行口服酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片2片，3次/日，治療后癥狀稍有緩解，為進(jìn)一步診治以“腹瀉待查”收住。病程中患者神志清，精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，最高血壓190/100mmHg，目前口服非洛地平緩釋片5mg，1次/日，降壓治療，血壓控制一般，血壓波動(dòng)在(150～160)/(80～90)mmHg之間。家族中無與患者類似病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院后輔助檢查：血常規(guī)、臨化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、免疫全項(xiàng)、輸血前檢查、尿常規(guī)均未見明顯異常。血凝六項(xiàng)：纖維蛋白原3.83g/L(1.800～3.500g/L)、D-二聚體0.68mg/L(0～0.55mg/L)；便常規(guī)+潛血：隱血試驗(yàn)(+)。腹部彩超示：①右肝后葉所見低回聲：結(jié)合病史，多考慮炎癥；②腎囊腫，右。電子結(jié)腸鏡檢查示(圖1、圖2)：①全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎；②結(jié)腸多發(fā)息肉(多為 0.5～0.6cm的小息肉，乙狀結(jié)腸可見1枚1.2cm息肉)。結(jié)腸息肉病理活檢示(圖3)：管狀腺瘤。電子胃鏡檢查示：①反流性食管炎A級(jí)；②霉菌性食管炎；③萎縮性胃炎C2(活動(dòng)性)；④十二指腸降段黏膜下隆起。HP：陰性。

圖1 可見散在的點(diǎn)片狀糜爛及小潰瘍

圖2 可見一枚約1.2cm的息肉，基底較寬

圖3 鏡下見瘤組織呈腺管狀排列，細(xì)胞核增大(HE染色×400)

2.診療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，結(jié)合患者病史、查體及檢查結(jié)果，腹瀉考慮為全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎所致，給予美沙拉嗪腸溶片1g口服，1次/6小時(shí)，抗感染治療，復(fù)合乳酸菌腸溶膠囊0.66g口服，3次/日，調(diào)節(jié)腸道菌群治療。治療5天后腹瀉癥狀較前明顯改善，未再解稀便，正常進(jìn)食流食無影響。復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)+潛血、臨化全項(xiàng)均未見明顯異常，血凝六項(xiàng)：纖維蛋白原3.83g/L(1.800～3.500g/L)、D-二聚體0.92mg/L(0～0.55mg/L)。繼續(xù)按照上述方案治療2天后，患者大便次數(shù)正常，1次/日，為成型便，色黃，量適中，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，遂出院?；颊咴和饫^續(xù)服用上述藥物維持治療，電話隨訪多次，患者訴未再出現(xiàn)上述癥狀，拒絕復(fù)查電子結(jié)腸鏡。

表1 患者入院后排便情況

3.討論

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種炎癥性腸病，其特征是黏膜炎癥復(fù)發(fā)與緩解[1]。已有大量研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎是導(dǎo)致結(jié)直腸癌的重要危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)納入58項(xiàng)研究，包括267566名潰瘍性結(jié)腸炎患者的薈萃分析結(jié)果表明，潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)直腸癌的總體風(fēng)險(xiǎn)為1.4%。廣泛潰瘍性結(jié)腸炎和左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎比潰瘍性直腸炎有更高的結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)。生理位置也在與潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的結(jié)直腸癌的發(fā)生中發(fā)揮作用。亞洲潰瘍性結(jié)腸炎的惡變時(shí)間始于病程10～20年，北美潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的CRC患者在超過30年的病程中顯著增加[2]。潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)性癌癥可通過炎癥-異型增生-癌的順序發(fā)展而來。潰瘍性結(jié)腸炎的異型增生可分為腺瘤樣和非腺瘤樣異型增生相關(guān)性病變或腫塊，當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎的腺瘤性息肉位于其所累積的結(jié)腸段內(nèi)時(shí)，被稱為腺瘤樣異型增生，與之相反時(shí)，則被稱為散發(fā)性腺瘤[3,4]。該患者目前即被確診為全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸多發(fā)息肉(管狀腺瘤)。一項(xiàng)納入403名潰瘍性結(jié)腸炎患者并記錄和分析了1065次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的研究顯示，在平均6.3年的隨訪中共有74個(gè)腺瘤和3例結(jié)直腸癌在47名患者中被發(fā)現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎確診后10年、20年、30年和40年發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的累積危險(xiǎn)度分別為4.7%、16.7%、23.6%和34.4%。首次發(fā)現(xiàn)腺瘤后5年、10年和15年發(fā)生異時(shí)性結(jié)直腸腺瘤的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為66.7%、87.9%和90.9%[5]。潰瘍性結(jié)腸炎確診時(shí)年齡較大和病程較長(zhǎng)是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

該患者是一名88歲的全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎(初發(fā)型、中度、活動(dòng)期)的高齡老年人，伴有結(jié)腸多發(fā)息肉(管狀腺瘤)，其中最大的一枚息肉為1.2cm。此外，該患者還并發(fā)反流性食管炎、萎縮性胃炎等多種疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，胃食管反流病與結(jié)腸息肉(包括管狀腺瘤)之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[6]，但具體機(jī)制不明，可能與使用抑制胃酸分泌的藥物治療胃食管反流病時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃泌素分泌增多，從而刺激結(jié)腸黏膜生長(zhǎng)有關(guān)。但該患者此前并未使用過抑酸藥，故不能確定反流性食管炎在結(jié)腸多發(fā)息肉的發(fā)生過程中是否起作用。另有文獻(xiàn)報(bào)道，反流性食管炎和萎縮性胃炎對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的進(jìn)展起保護(hù)作用[7,8]。一種可能的機(jī)制是胃酸屏障功能減弱成為細(xì)菌侵襲遠(yuǎn)端腸道的促進(jìn)劑，細(xì)菌對(duì)遠(yuǎn)端腸道的侵襲增加可能會(huì)以對(duì)炎癥性疾病有利的方向改變腸道菌群平衡。該患者已是高齡老年人，但全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎為初發(fā)型，考慮該患者全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎的進(jìn)展可能受到反流性食管炎和萎縮性胃炎的影響。此外，文獻(xiàn)報(bào)道老年人患全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)病情較輕，進(jìn)展緩慢。

目前，潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療方法多種多樣，主要以氨基水楊酸類制劑為主，單用或輔以中草藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、益生菌等藥物。其中，美沙拉嗪是治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)典代表藥物之一，也是輕度至中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的一線用藥[9]。已有多個(gè)文獻(xiàn)表明，當(dāng)腺瘤樣異型增生位于潰瘍性結(jié)腸炎所在的結(jié)腸區(qū)域，可通過內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)或逐塊切除術(shù)切除較大無蒂病變防止結(jié)直腸癌的發(fā)生。當(dāng)病變無法經(jīng)上述方法切除時(shí)，可選用全直腸結(jié)腸切除術(shù)[10]。故初步給該患者擬定了三種治療方案：①全結(jié)腸切除術(shù)：該患者為高齡老年人，一般狀況差，有基礎(chǔ)疾病，且該患者潰瘍性結(jié)腸炎為初發(fā)型、中度，息肉大部分為0.5～0.6cm的小息肉，故暫不考慮此種方案；②藥物治療+單個(gè)息肉切除術(shù)：該患者有一枚1.2cm的息肉(管狀腺瘤)，且生長(zhǎng)在潰瘍性結(jié)腸炎所累積的腸段，易導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)生。藥物可以治療潰瘍性結(jié)腸炎，而息肉切除可以預(yù)防其癌變，但患者拒絕此種治療方案，故我們采用了第三種治療方案——單純藥物治療。我們給予患者美沙拉嗪腸溶片+復(fù)合乳酸菌腸溶膠囊治療8天后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

高齡老年患者一般狀況較差，且多并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，故我們要考慮患者的各方面因素。我們對(duì)該患者提出針對(duì)性的治療方案，最終選用單純的藥物治療方法。目前針對(duì)此種疾病的治療手段多樣，且療效顯著，值得借鑒[11,12]。臨床醫(yī)師在治療患者的過程中，尤其是老年患者，應(yīng)該綜合考慮患者的各方面因素，制定最適合患者的個(gè)體化治療方案，給予最合理的治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。