老年康復患者譫妄臨床特點初步分析

王元元 張自茂※ 張建新

譫妄是由多種因素引起、可逆的急性器質性腦病綜合征，臨床上以急性意識障礙為基本特征，合并有認知、注意力、精神運動行為和情感障礙等。55歲以上的普通人群譫妄發(fā)生率為1.1%，65歲后每增加1歲譫妄的發(fā)病風險增加2%。據(jù)統(tǒng)計，老年住院患者中譫妄發(fā)病率為25%～56%，重癥監(jiān)護室( Intensive Care Unit，ICU)的老年患者可高達80%[1]。多數(shù)臨床醫(yī)師對其認識不足，33%～66%的患者未被及時識別[2]。譫妄的發(fā)生可加重原發(fā)病病情、增加患者病死率、延長住院日和耗費醫(yī)療資源，故早期發(fā)現(xiàn)并有效治療具有重要意義。本研究通過回顧性分析我院發(fā)生譫妄的老年康復患者的臨床特點，以提高康復科醫(yī)護人員對譫妄的識別及管理能力。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性分析我院康復科2016年10月至2019年9月收治的18例發(fā)生譫妄的老年康復患者的臨床資料。該18例患者入院后因意識改變、注意力定向力下降、思維混亂、幻覺、行為異常、睡眠節(jié)律紊亂等異常表現(xiàn)，經(jīng)院外會診后明確診斷為譫妄，住院期間給予非藥物干預和(或)藥物干預。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，包括基本資料(年齡、性別、會診診斷、康復診斷)、Charlson共病指數(shù)(CCI)和譫妄誘發(fā)因素、轉歸及日常生活活動能力(ADL)評分。其中院外會診診斷包括譫妄及癡呆、抑郁的2D重疊或3D重疊；康復診斷為住院康復的主要疾病診斷；CCI評分包括并發(fā)癥評分和年齡評分，反映的是患者入院時的總體健康狀況；轉歸包括因病情變化轉科或轉院、病情好轉出院；ADL評分采用Barthel指數(shù)[3]，ADL差值=出科ADL評分-入科ADL評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料符合正態(tài)分布以(均數(shù)±標準差)表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)M(P25,P75)表示，采用Wilcoxon兩樣本秩和檢驗；計數(shù)資料使用例數(shù)(百分比)表示。統(tǒng)計學檢驗以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 患者基本資料 18例老年譫妄患者中，女性9例，男性9例，年齡71～93歲，平均年齡(81.1±6.9)歲，其中75歲及以上患者13例(72.2%)。院外會診診斷中，單純譫妄6例，譫妄重疊癡呆、抑郁6例(3D重疊)，譫妄重疊癡呆5例(2D重疊)，譫妄重疊抑郁1例(2D重疊)；在2D或3D重疊中，譫妄重疊癡呆患者共11例(61.1%)。術后譫妄11例(61.1%)，其中髖部術后7例，占術后譫妄63.6%(7/11)；腦卒中后譫妄患者8例(44.4%)，包括7例腦梗死和1例腦出血術后。見表1。

表1 患者基本資料(n=18)

2.2 患者共病指數(shù)與譫妄誘發(fā)因素 18例譫妄患者，CCI并發(fā)癥評分為2～8，中位數(shù)為4.00(2.75,4.25)，同時年齡評分均≥4，CCI總分均≥6。在譫妄誘發(fā)因素方面，感染14例(77.8%)，其中泌尿系感染8例(44.4%)、肺部感染6例(33.3%)，電解質紊亂11例(61.1%)，低蛋白血癥8例(44.4%)，睡眠障礙7例(38.9%)，留置尿管6例(33.3%)，疼痛4例(22.2%)，低氧血癥3例(16.7%)，酸堿平衡紊亂3例(16.7%)，藥物2例(11.1%)。見表2。

表2 譫妄患者誘發(fā)因素頻數(shù)分布表(n=18)

2.3 患者轉歸和ADL評分 18例譫妄患者中有6例(33.3%)患者因病情變化轉科、轉院，病情變化原因包括低血容量休克、陣發(fā)性室上速、消化道出血、短期內(nèi)認知急劇下降、肺栓塞，12例患者病情好轉出院。18例患者入科時ADL評分為0～50，中位數(shù)為25(20,35)。轉科、轉院患者出科時ADL降低，ADL差值中位數(shù)為-10(-16.25，-7.5)；好轉出院患者出科時ADL提升，ADL差值中位數(shù)為5(5,20)。兩組總體ADL差值存在統(tǒng)計學差異(Z=3.361，P<0.05)。見表3。

表3 患者轉歸及ADL評分資料(n=18)

3.討論

譫妄的危險因素通常分為易患因素和誘發(fā)因素。易患因素是指慢性的、不可逆轉的因素：①高齡：本研究患者年齡71～93歲，平均年齡(81.1±6.9)歲，其中75歲及以上患者13例(72.2%)。有對比性研究顯示，65歲以上的老年患者術后譫妄發(fā)生率較年輕人高4～10倍，75歲以上患者較65～75歲患者高3倍[4]。②認知功能障礙：譫妄重疊癡呆和(或)抑郁中，2D和3D重疊共12例(66.7%)，其中譫妄重疊癡呆11例(61.1%)，譫妄重疊抑郁7例(38.9%)，表明癡呆與譫妄是最常見的重疊類型。癡呆是譫妄發(fā)生的首要危險因素，文獻中報道約2/3的譫妄發(fā)生于癡呆患者[5]，與本研究結果基本一致。譫妄在老年患者和癡呆患者中更常見也間接證實了年齡老化引起的膽堿能儲備減少可能是導致譫妄發(fā)生的潛在機制。③合并多種軀體疾?。篊CI按總分計算(包括并發(fā)癥評分和年齡評分)，將共病程度分為0～3級，0分為0級，2分為1級，3～4分為2級，5分及以上為3級[6]。本研究中，所有患者CCI總分均≥6，共病程度均為3級，入院時總體健康狀況差。機體共病、衰弱和失能三者相互影響，形成一個惡性循環(huán)[7]。④活動受限：ADL評分以Barthel指數(shù)(BI)劃分：0～20分為完全依賴，21～60分為重度依賴，61～90分為中度依賴，91～99分為輕度依賴。本研究18例患者入科時ADL評分為0～50，中位數(shù)為25(20，35)，入科時日常生活能力均為重度或完全依賴。在易患因素的基礎上，任何機體內(nèi)外環(huán)境的紊亂均可促發(fā)譫妄，稱為誘發(fā)因素。本研究中，譫妄誘發(fā)因素包括感染、電解質紊亂、低蛋白血癥、睡眠障礙、留置尿管、疼痛、低氧血癥、酸堿平衡紊亂、藥物。其中，最常見的誘因為感染(77.8%)，其次為電解質紊亂(61.1%)，再者為低蛋白血癥(44.4%)。朱小蔚等[8]研究中亦表明，感染為誘因者較多，其次為電解質紊亂。老年患者身體機能整體減退，常有營養(yǎng)不良風險或存在營養(yǎng)不良，加之腦卒中或骨折術后活動受限、吞咽困難、臥床時間增加、術后納差等因素，導致感染、電解質紊亂發(fā)生率高于正常人群。因此，關注患者的吞咽功能、食欲狀態(tài)，加強營養(yǎng)指導、適當選擇營養(yǎng)支持治療，維持水、電解質和各營養(yǎng)素的平衡，增加離床活動，減少臥床時間，從而減少感染、電解質紊亂、低蛋白血癥等，對預防譫妄至關重要。

本研究中術后譫妄11例(61.1%)，其中髖部術后7例，占術后譫妄63.6%(7/11)。術后譫妄(postoperative delirium，POD)和卒中后譫妄(post-stroke delirium，PSD)在老年康復患者中較常見。在涉及譫妄發(fā)病機制的諸多因素中，感染、應激、手術、藥物作為重要誘因與譫妄密切相關。在誘因觸發(fā)下，譫妄發(fā)生可能機制有：①膽堿能衰竭；②5-羥色胺能系統(tǒng)失衡；③炎癥反應[1]。袁曉麗等[9]通過Meta分析得出，術前合并高血壓、肺部感染，術后低氧血癥、疼痛是發(fā)生術后譫妄的高危因素。Vaurio[10]研究發(fā)現(xiàn)，手術后靜息疼痛與術后譫妄的發(fā)生密切相關，且疼痛程度越嚴重相對危險度越高。疼痛屬急性應激反應，術后疼痛是機體對傷害性刺激的反應，可導致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，尤其是血清皮質醇過度分泌可抑制海馬皮層，導致認知功能障礙[11]。胡維等[12]研究表明，高齡髖部骨折患者術后譫妄發(fā)生率高，術前存在認知功能障礙、全麻和受傷72h后進行手術是發(fā)生術后譫妄的高危因素。孫全義[13]等研究提示，骨科術后譫妄老年患者應用康復干預，可減輕患者術后早期疼痛程度，改善患者營養(yǎng)狀況，緩解患者臨床癥狀，降低POD陽性率，促進POD恢復，提高患者日常生活能力與護理滿意度，筆者認為其納入患者均為骨折患者且骨折前無癡呆。本研究中，卒中后譫妄8例(44.4%)，其中出血性卒中1例。李真等[14]通過Meta分析表明，視覺障礙、C反應蛋白升高、認知障礙、出血性卒中、感染、卒中嚴重程度、年齡等是卒中后譫妄的獨立預測因子。本研究出血性卒中較少，考慮與樣本量太小以及同期入住康復科患者以缺血性卒中為主有關。熊小平等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者大面積梗死、大量出血均是卒中發(fā)生譫妄的高危因素。PSD與解剖結構、炎癥性級聯(lián)反應、免疫應答、神經(jīng)遞質之間的關系尚未明確，其病理生理機制目前還知之甚少。目前多數(shù)研究表明PSD的發(fā)生與參與構成上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)的杏仁核、海馬和下丘腦等部分損傷及調(diào)節(jié)ARAS或接收信息的遠距離皮質( 額、顳、頂葉和邊緣皮質)連接中斷相關[16]。腦卒中發(fā)生后神經(jīng)遞質失衡很可能是PSD的重要機制之一。另外，本研究中有2例患者可能合并存在藥源性譫妄。常見誘發(fā)譫妄的藥物包括抗帕金森病藥物、抗阿爾茨海默藥物、三環(huán)類及抗焦慮抑郁類部分藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗膽堿能藥、H1-受體拮抗劑、抗組胺類藥物、抗微生物類藥物、阿片類藥物等[17]。本研究在梳理患者用藥過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者既往曾有抗抑郁藥用藥史或入院前應用抗生素后病情穩(wěn)定；有2例髖部術后患者，1例合并帕金森病且長期服用多巴絲肼，1例合并失眠且長期服用大劑量苯二氮卓類藥物，后者在入院時即存在電解質紊亂、低蛋白血癥等，在積極處理誘發(fā)因素過程中患者病情進一步惡化，出現(xiàn)消化道出血并轉科治療。譫妄發(fā)生往往為多因素所致，藥物是譫妄誘因之一，在易感因素基礎上，合并手術應激、麻醉、內(nèi)環(huán)境紊亂等更易致譫妄，甚至病情嚴重惡化等。

本研究中有6例(33.3%)患者因病情變化轉科或轉院治療，且ADL降低中位數(shù)大于病情好轉出院患者ADL提升中位數(shù)，ADL差值相比具有明顯統(tǒng)計學差異。這提示我們，在院內(nèi)譫妄患者發(fā)生病情變化可加重患者病情，顯著降低患者日常生活能力，嚴重影響患者康復，增加醫(yī)療負擔甚至死亡等。而好轉出院的譫妄患者，ADL提升的幅度整體不高，提示譫妄一定程度上影響了患者的康復進程，降低了康復治療效果。研究表明，譫妄不僅是院內(nèi)問題，對患者出院后遠期活動能力亦會產(chǎn)生深遠的影響，也對患者長期認知功能產(chǎn)生影響[18]。譫妄與癡呆關系密切，癡呆是譫妄的主要危險因素，譫妄是隨后發(fā)展為癡呆的獨立危險因素。Goldberg等[19]在一項Meta分析中表明，在手術和非手術患者中，譫妄與長期認知能力下降顯著相關。Davis等[20]在一項基于人群的隊列研究中顯示，譫妄可加速認知功能的下降和癡呆的進展，譫妄患者發(fā)生癡呆的風險為非譫妄患者的8.65倍。譫妄可影響患者出院后的臨床轉歸，是遠期病死率和再入院率的獨立風險因素。有研究表明，譫妄組出院后被送往長期護理機構比例、30d病死率和30d再入院率均高于非譫妄組[18]。譫妄與死亡率增高獨立相關，但尚不清楚譫妄的個別癥狀域是否具有預后重要性。很少有研究將譫妄的癥狀域與結果聯(lián)系起來，Tieges等[21]通過系統(tǒng)回顧和薈萃分析，以現(xiàn)有的證據(jù)表明，與具有正常覺醒和注意力的譫妄或非譫妄患者相比，譫妄患者覺醒的改變和注意力不集中與較高的死亡率相關?？蓽y量的譫妄癥狀域可能在預測生存和分層患者的治療方面具有價值。

通過本研究及復習文獻初步分析，老年患者在高齡、癡呆、重度失能基礎上，合并感染、電解質紊亂、低蛋白血癥等誘因時易發(fā)生譫妄，同時不可忽視藥物因素。老年康復患者中常見術后譫妄和卒中后譫妄，術后譫妄中以髖部術后多見。譫妄可影響康復進程，加重病情，顯著降低患者日常生活能力等?？祻涂漆t(yī)護人員應提高對譫妄的認識，通過多學科干預加強譫妄的預防和治療，及早識別潛在風險及積極處理誘發(fā)因素，以期改善患者的預后。