國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析

張 悅 齊 艷 趙寧寧

目前我國糖尿病患病人數(shù)增長趨勢明顯,糖尿病防治形勢嚴(yán)峻[1]。受各種因素影響，糖尿病患者出院后遵醫(yī)行為變差，導(dǎo)致血糖控制不理想。延續(xù)性護(hù)理能夠在出院后為患者持續(xù)提供專業(yè)化、系統(tǒng)化服務(wù)，保障患者血糖長期有效控制[2]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理作為一種新興的干預(yù)模式，與傳統(tǒng)干預(yù)模式相比具有顯著優(yōu)越性，突破了時(shí)間和空間限制，極大節(jié)省人力與物力資源的同時(shí)，提高了服務(wù)效率[3]。本研究采用Meta分析方式，探討“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者血糖控制效果的影響，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)，文種限中、英文；②研究對象年齡≥18歲,符合2011年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施為通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，包括微信平臺、QQ平臺、移動醫(yī)療軟件等；④干預(yù)實(shí)施者為護(hù)理人員或護(hù)理人員與醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì);⑤樣本采集地區(qū)為國內(nèi)；⑥結(jié)局指標(biāo)：空腹血糖(FBG)、餐后2小時(shí)血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②無法獲取原文；③數(shù)據(jù)提取困難或不完整；④未說明延續(xù)性護(hù)理具體干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間；⑤實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、基線資料不齊。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、CNKI、萬方、VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2021年4月，檢索詞分為目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分,并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式。英文檢索詞：(Online OR Internet OR Computer-based OR Mobile App*OR Website OR Wechat)AND(continuing care OR Care Continuity,Patient OR Patient Care Continuity OR Continuum of Care OR Care Continuum OR Continuity of Care OR Care Continuity)AND(Diabet*OR Diabetes Mellitus OR T1DM OR T2DM)；中文檢索詞:(互聯(lián)網(wǎng) OR 網(wǎng)絡(luò)支持平臺 OR 微信 OR 手機(jī)App OR 手機(jī)應(yīng)用程序 OR 移動醫(yī)療)AND(延續(xù)性護(hù)理 OR 延續(xù)護(hù)理 OR 延伸護(hù)理 OR 延續(xù)服務(wù) OR 連續(xù)護(hù)理)AND(糖尿病)。檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定,通過手動檢索和文獻(xiàn)追溯補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn),避免漏檢。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 2名研究者分別獨(dú)立通過Note Express文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，并按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題與摘要進(jìn)行初篩,再進(jìn)一步精讀初篩文獻(xiàn),對符合的納入文獻(xiàn)用統(tǒng)一表格獨(dú)立提取資料，資料包括文獻(xiàn)作者、年份、樣本量、干預(yù)措施與時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)(空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白)等。篩選與提取過程中如遇分歧，討論達(dá)成共識或由第三方裁定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括:①隨機(jī)順序的產(chǎn)生;②對隨機(jī)方案分配的隱藏;③對研究對象及干預(yù)實(shí)施者采用盲法;④對結(jié)果評價(jià)者采用盲法;⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性;⑦其他方面偏倚的來源。評價(jià)結(jié)果分3個(gè)選項(xiàng):偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚。獨(dú)立完成評價(jià)后,兩位研究者對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識,如分歧則由第三方裁定。評價(jià)結(jié)果為:完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚可能性小者為A級;部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性中度者為B級;完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性高者為C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)Meta分析。計(jì)量資料采用均方差(mean-difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean-difference,SMD),效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(CI)表示,納入研究的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.1)，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。當(dāng)P>0.1,I2<50%時(shí),認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)P≤0.1,I2≥50%時(shí),認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大,需要進(jìn)行異質(zhì)性分析。若統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大,則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若存在臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性,則進(jìn)行亞組分析;若無法判斷異質(zhì)性來源,則采用描述性分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索詞檢索到相關(guān)文獻(xiàn)880篇,經(jīng)逐層篩選后最終納入文獻(xiàn)12篇[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià) 本次納入的12篇文獻(xiàn)中,除一項(xiàng)研究[14]使用非隨機(jī)分組外，其余均采用了隨機(jī)數(shù)字表法分組。5篇文獻(xiàn)[6,7,9,12,15]報(bào)道了病例失訪和退出情況,其中試驗(yàn)組11例，對照組18例。納入的12篇文獻(xiàn)[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]均比較了受試對象在一般人口學(xué)資料和干預(yù)前血糖值等基線情況,結(jié)果顯示基線均具有可比性。按照2011年Cochrane手冊標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),除一篇文獻(xiàn)[14]隨機(jī)方法偏倚風(fēng)險(xiǎn)高外，其他所納入文獻(xiàn)隨機(jī)方法偏倚風(fēng)險(xiǎn)均低；所有納入文獻(xiàn)分配隱藏、受試者與醫(yī)療提供者盲法、結(jié)局評估者盲法偏倚風(fēng)險(xiǎn)均不清楚，不完全結(jié)局信息、選擇性報(bào)告和其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)均低；納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級全部為B級,因此本次研究的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果較為可靠(詳見表1)。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

2.3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖的影響：納入文獻(xiàn)有11篇[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]選擇了空腹和餐后2小時(shí)血糖作為評價(jià)指標(biāo)，共1296例患者，其中試驗(yàn)組650例，對照組646例，各研究間存在異質(zhì)性，空腹血糖：P<0.001，I2=84%>50%；餐后2小時(shí)血糖：P<0.001，I2=96%>50%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，空腹血糖：MD=-1.54，95%CI(-1.92～-1.15)，P<0.001；餐后2小時(shí)血糖：MD=-2.95，95%CI(-3.89～-2.01)，P3個(gè)月的7篇文獻(xiàn)[6,7,8,9,11,12,14]和干預(yù)時(shí)長≤3個(gè)月的4篇文獻(xiàn)[4,5,10,13]，試驗(yàn)組空腹和餐后2小時(shí)血糖均明顯低于對照組(P<0.001)，見圖2、圖3。

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者空腹血糖影響的亞組分析

圖3 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者餐后2小時(shí)血糖影響的亞組分析

2.3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響：10篇納入文獻(xiàn)[4,5,6,7,10,11,12,13,14，15]選擇了糖化血紅蛋白作為評價(jià)指標(biāo)，共1167例患者，其中試驗(yàn)組586例，對照組581例，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=88%>50%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，MD=-1.41，95%CI(-1.79～-1.03)，P<0.001，干預(yù)后試驗(yàn)組患者糖化血紅蛋白低于對照組。各研究異質(zhì)性較大，根據(jù)干預(yù)時(shí)長進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，干預(yù)時(shí)長>3個(gè)月的5篇文獻(xiàn)[6,7,11,12，14]和干預(yù)時(shí)長≤3個(gè)月的5篇文獻(xiàn)[4,5,10,13,15]，試驗(yàn)組患者糖化血紅蛋白均低于對照組(P<0.001)，見圖4。

圖4 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者糖化血紅蛋白影響的亞組分析

2.3.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析：將糖化血紅蛋白作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖對稱性較好，提示納入文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚的可能較小(見圖5)。采用逐一排除法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，顯示原結(jié)果沒有本質(zhì)改變，表明此次Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

圖5 漏斗圖

3.討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者血糖控制效果的影響 延續(xù)性護(hù)理能夠?yàn)樘悄虿』颊咛峁╅L期護(hù)理支持，預(yù)防各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，降低再入院率[16,17]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的移動醫(yī)療也逐漸成為糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理的重要組成部分[18]。血糖控制不良者往往自我管理能力較差，并伴隨知識與行為轉(zhuǎn)變等問題[19]。“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┘膊∠嚓P(guān)知識與技能，而且能夠增強(qiáng)其自我管理能力，有利于血糖控制[20]。本研究結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量與亞組分析結(jié)果一致，干預(yù)后試驗(yàn)組患者血糖控制效果顯著優(yōu)于對照組，表明“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對糖尿病患者血糖控制影響的干預(yù)時(shí)間區(qū)較寬，干預(yù)效果較穩(wěn)定，但干預(yù)時(shí)間不同與干預(yù)效果的相關(guān)性需進(jìn)一步研究。這一結(jié)果為臨床護(hù)理提供現(xiàn)代、方便可靠的護(hù)理依據(jù)。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理的主要干預(yù)媒介 本研究納入文獻(xiàn)中，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的主要媒介是以微信為主的通信軟件，李娜[6]、魏萍[8]等通過微信公眾號、微信群等功能為患者提供延續(xù)性護(hù)理。研究[11]表明，患者通過微信群進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，能夠充分發(fā)揮同伴教育的作用，從而加強(qiáng)患者間的相互支持。除微信外，葉黎霞[10]還使用短信、QQ、糖尿病知識論壇等多種互聯(lián)網(wǎng)交流溝通平臺給予患者個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)。血糖管理軟件和其他手機(jī)應(yīng)用程序也被應(yīng)用于延續(xù)性護(hù)理，其中戴霞等[14]自主研發(fā)的“糖衛(wèi)士”智能手機(jī)軟件證明能夠提高糖尿病患者的血糖管控和治療依從性，為患者提供了更加高效便捷的院外延續(xù)性護(hù)理。王賀[9]采用視頻直播形式，鼓勵患者積極分享控糖心得，了解現(xiàn)存問題，并提供針對性的健康指導(dǎo)，使患者自我效能在院外也能得到提升。雖然移動醫(yī)療體系構(gòu)建尚未成熟，但“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理較傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理具有顯著優(yōu)越性，信息時(shí)代的到來將使網(wǎng)絡(luò)平臺成為延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的主要方向[21]。

3.3 本文的局限性 本研究納入的12篇文獻(xiàn)，研究質(zhì)量均為B級，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺的方法不同，干預(yù)內(nèi)容有所差異，且均為中文文獻(xiàn)，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，也缺乏大樣本及12個(gè)月及以上的長期干預(yù)研究。

4.小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理可提高糖尿病患者的血糖控制，但缺乏規(guī)范化干預(yù)內(nèi)容和多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，這值得學(xué)者對這一領(lǐng)域加以思考和研究。