重復(fù)經(jīng)顱磁刺激早期干預(yù)對急性腦梗死患者功能障礙恢復(fù)作用的研究

何麗艷 陳文彬 李 嫦 龐國防

隨著人口老齡化的日益加重，急性腦梗死發(fā)病率逐年升高，其具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率等特點，常見臨床表現(xiàn)有肢體運動障礙、言語障礙、感覺障礙、認(rèn)知功能障礙等。絕大部分腦梗死患者經(jīng)治療后仍遺留一定的后遺癥，尤其是腦梗死后缺乏康復(fù)治療的患者，腦梗死后遺癥對患者的日常生活能力、社會參與能力造成嚴(yán)重影響，增加患者心理及思想負(fù)擔(dān)，增加家庭、社會的負(fù)擔(dān)[1]。既往流行病學(xué)研究顯示，我國每年新發(fā)卒中病例約150～200萬例，其中大部分為缺血性腦卒中，且發(fā)病率逐年增高[2]。隨著社會的發(fā)展，康復(fù)需求日漸突出并成為臨床研究的熱點，尤其是腦卒中后運動等功能障礙的康復(fù)問題，急性腦梗死后患者的功能障礙與梗死病灶的部位、面積、缺血半暗帶挽救是否及時等關(guān)系密切，目前急性期主要通過藥物治療改善循環(huán)、減輕腦水腫、改善側(cè)支循環(huán)、挽救缺血半暗帶等治療，但效果有限，需通過盡早開展康復(fù)治療進(jìn)一步改善神經(jīng)功能障礙、盡量減少后遺癥，提高患者生活質(zhì)量。本研究旨在探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)早期干預(yù)對急性腦梗死患者神經(jīng)功能障礙及日常生活能力恢復(fù)的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年7月至2022年2月在本院住院治療的急性腦梗死患者70例，按隨機抽簽方法分為觀察組35例和對照組35例。所有患者均有不同程度的功能障礙，均簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，遵循國際及國家頒布的有關(guān)生物醫(yī)學(xué)研究的倫理要求。觀察組男性19例，女性16例，平均年齡為(56±8.3)歲；對照組男性18例，女性17例，平均年齡為(57±7.5)歲。觀察組和對照組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)、梗死體積、治療前卒中嚴(yán)重程度(NIHSS評分)及日常生活能力(ADL)等基線資料比較具有均衡性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實有梗死責(zé)任病灶存在；②患者為首次發(fā)病，病程在急性期(發(fā)病14天內(nèi))，均有不同程度的功能障礙；③生命體征平穩(wěn)；④均為清醒患者，可配合評估、治療。⑤患者知曉研究內(nèi)容，自愿參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血，有出血傾向以及各種出血性疾病，或用抗凝劑(INR>2.0)；②生命體征不穩(wěn)定患者；③存在無法配合評估、治療的情況，如意識不清醒、嚴(yán)重認(rèn)知下降、不配合診治等；④嚴(yán)重的肝腎功能障礙；⑤急性心肌梗死合并心源性休克者，既往有癲癇病史患者；⑥無法進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的患者(如體內(nèi)有金屬植入物、心臟起搏器等原因)；⑦早期進(jìn)行溶栓治療。

1.3 方法 兩組患者均為首次發(fā)病，診斷明確，且病程在急性期(發(fā)病14天內(nèi))，均有不同程度的神經(jīng)功能障礙。入院后兩組患者均接受常規(guī)急性腦梗死藥物治療，具體治療方案參照美國卒中協(xié)會《2021腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者腦卒中防治指南》[4]進(jìn)行。觀察組入院后在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上盡早(發(fā)病后14天內(nèi))給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激采用依瑞德磁場刺激儀(型號YRDCCY-IA)進(jìn)行治療，選擇1Hz作為刺激頻率，選擇運動閾值的80%作為刺激強度，每次30min，每日1次，療程14天。住院期間觀察兩組患者治療的情況，觀察周期為14天。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定 ①根據(jù)患者病情、癥狀、體征治療前后的變化，并結(jié)合NIHSS評分變化情況，評估臨床療效，分別為無效、有效、顯效。無效組為患者治療后病情、癥狀體征無改善,包括病情加重情況；有效組為患者在治療后病情、癥狀輕度改善,NIHSS評分治療后與治療前對比下降18%～45%；顯效組為患者病情、癥狀改善明顯，NIHSS評分治療后下降>45%，總有效率表示為(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能缺損程度根據(jù)NIHSS量表評分：標(biāo)準(zhǔn)的NIHSS評分包括意識水平、凝視、運動及感覺功能、構(gòu)音障礙等內(nèi)容，總分42分，分值最低0分表示最輕，最高42分表示最嚴(yán)重。③日常生活能力評定量表(ADL)：包括10項檢查內(nèi)容，評定內(nèi)容包括大便控制情況、小便控制情況、修飾是否獨立、活動是否獨立及用廁、吃飯是否自理等內(nèi)容，總分100分，0分表示ADL完全依賴，100分表示ADL正常。比較兩組患者治療前及治療后日常生活能力評定量表(ADL)、神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評分的變化，探討急性腦梗死患者早期采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激干預(yù)對患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)的作用，及治療后患者日常生活能力恢復(fù)情況，為急性腦梗死的早期干預(yù)治療開展及臨床療效判定提供科學(xué)依據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗，P≥0.05表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對比 觀察組患者共35例，其中顯效10例、有效23例、無效2例，總有效率為94.28%；對照組患者共35例，其中顯效5例、有效22例、無效8例，總有效率為77.14%，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察期間兩組均未見明顯不良反應(yīng)。見表2。

表2 兩組患者的治療效果對比

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評分對比 治療前，觀察組患者的NIHSS評分為(10.42±6.68)分，對照組患者的NIHSS評分為(10.51±5.12)分，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的NIHSS評分為(6.68±6.01)分，對照組患者的NIHSS評分為(7.79±4.46)分，觀察組NIHSS評分低于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前NIHSS評分與治療后評分差值觀察組為(3.74±1.77)分，對照組為(2.54±1.63)分，觀察組NIHSS評分差值較對照組大，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前及治療后的NIHSS評分對比 單位：分

2.3 兩組患者治療前后的日常生活能力量表評分對比 治療前，觀察組ADL評分為(46.71±4.14)分，對照組評分為(46.14±3.72)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者ADL評分為(65.28±4.61)分，對照組ADL評分為(53.00±3.27)分，觀察組ADL評分高于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療前后ADL評分差值為(-18.57±2.28)分，對照組治療前后ADL評分差值為(-6.85±1.36)分，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的ADL評分對比 單位：分

3.討論

急性腦梗死的發(fā)病率逐年升高，腦梗死患者多伴有肢體運動障礙等神經(jīng)功能障礙，經(jīng)積極治療后大部分患者仍遺留一定的后遺癥，尤其是腦梗死后缺乏康復(fù)治療的患者。腦梗死后遺癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著社會的發(fā)展，康復(fù)需求日漸突出并成為臨床研究的熱點，尤其是腦梗死后神經(jīng)功能障礙的康復(fù)問題逐漸被人們重視?？祻?fù)治療可進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)可減少卒中后遺癥發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量。

本研究觀察組在腦梗死急性期早期開展常規(guī)治療及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，與僅予常規(guī)治療的對照組對比，總有效率增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；早期采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激干預(yù)治療后，觀察組患者NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果進(jìn)一步證實，早期采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激干預(yù)治療可提高臨床療效、促進(jìn)神經(jīng)功能障礙恢復(fù)、提高患者日常生活能力。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種全新的、無創(chuàng)的、新型的神經(jīng)刺激技術(shù)，具有操作方便、快捷、無創(chuàng)、安全性高等特點，易被患者接受，逐漸廣泛用于臨床治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要通過強電流作用，在線圈上產(chǎn)生磁場，磁場在相應(yīng)的皮層引起局部微小電流，局部電流改變大腦皮層的局部電活動，影響大腦神經(jīng)元活動以及局部和遠(yuǎn)隔皮層功能，影響神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)、傳遞釋放[5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對神經(jīng)突觸的功能起到調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)神經(jīng)突觸再生，影響突觸間遞質(zhì)的傳遞，改善大腦皮層的腦血流，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長，最終促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[6]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后可顯著提高腦內(nèi)局部ATP水平、減輕局部氧化應(yīng)激，葡萄糖代謝率升高。腦梗死功能障礙主要是由于缺血再灌注損傷引起，rTMS可減輕缺血再灌注損傷、加快神經(jīng)功能修復(fù)[7，8]。隨著重復(fù)經(jīng)顱磁刺激頻率的改變，局部氧代謝也發(fā)生改變，頻率提高時局部氧合血紅蛋白也升高。研究進(jìn)一步證實，在左側(cè)MI/SI區(qū)用4Hz強度rTMS進(jìn)行刺激時，刺激區(qū)及輔助運動區(qū)的血氧水平升高[9，10]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用后，可促進(jìn)腦血流量循環(huán)，興奮大腦皮層，促進(jìn)腦代謝水平提高，抑制細(xì)胞程序性凋亡，重塑神經(jīng)突觸，影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成[11]。

腦梗死急性期局部缺血壞死、局部炎癥反應(yīng)增加，早期重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可改善局部腦血流循環(huán)，減輕局部炎癥反應(yīng)，保護(hù)腦組織，調(diào)節(jié)腦梗死雙側(cè)大腦半球之間抑制與興奮平衡，增強患側(cè)大腦神經(jīng)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)相應(yīng)功能盡早恢復(fù)。研究表明急性腦梗死患者采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能促進(jìn)大腦皮層功能重建，改善大腦皮層功能，利于患者運動功能和語言功能的恢復(fù)[12，13]。此外，有研究證實對運動功能障礙的患者進(jìn)行高、低頻rTMS治療均可改善運動功能[14]。

綜上所述，急性腦梗死患者除常規(guī)治療外早期開展重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠提高臨床療效，促進(jìn)患者功能障礙恢復(fù)，提高患者日常生活能力，本方法值得在急性腦梗死早期推廣及運用。