老年患者腦白質高信號與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的相關性

張 倩 朱 亮 趙 寧 呂澤平

腦白質高信號(White Matter Hyperintensity,WMH)，又稱腦白質病變(White Matter Lesion,WML)、腦白質疏松(Leukoaraiosis,LA)，是腦小血管病最常見的影像學標志物，常見于中老年人群，與中風、血管性認知障礙和阿爾茨海默病[1～3]有關。隨著MRI的廣泛應用，WMH的檢出率越來越高，目前WMH與頸動脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)是否存在相關性仍存在爭議，本研究以老年WMH患者為研究對象，觀察WMH與頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thicken,IMT)的關系，旨在早期發(fā)現(xiàn)WMH，并為延緩病情發(fā)展提供思路。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性收集2019年12月至2021年3月國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院門診就診的老年患者99例，男性39例，女性60例，年齡60～87歲，平均(68.45±7.10)歲。臨床癥狀包括頭暈、頭痛、眩暈、步態(tài)異常、認知功能障礙等。入選標準:①年齡≥60歲；②經(jīng)MRI掃描證實存在WMH的患者。排除標準：①腦梗死、腦出血、顱腦外傷、腦血管畸形等疾?。虎谄渌蛩碌哪X白質病變；③合并腦腫瘤，顱腦有手術史；④存在MRI檢查禁忌。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 方法 所有患者采用Philips Ingenia 3.0T、Philips EQ7超聲診斷儀行頭顱MRI常規(guī)掃描(包括T1WI、T2WI、DWI、T2 FLAIR)、頸動脈彩色超聲檢查。WMH：T2 FLAIR上[1，3]表現(xiàn)為大腦深部腦白質、腦室周圍大小不一的多灶性、彌漫性分布的斑點狀、斑片狀高信號，邊界不清。頸動脈彩色超聲檢查IMT顯示：正常26例，增厚28例，斑塊45例。正常：IMT<1.0mm，增厚：IMT1.0～1.5mm，斑塊：二維超聲下頸動脈血管局部增厚，且IMT>1.5mm(圖1、圖2)[4]。

圖1 頸動脈IMT增厚

圖2 頸動脈橫向、長軸IMT斑塊

1.3 WMH評分及分級 采用Fezakas量表[5]分別對側腦室旁高信號(Paraventricular Hyperintensity,PVH)及深部腦白質高信號(Deep White Matter Hyperintensity,DWMH)進行評分。PVH評分：0分:無病灶；1分：帽狀或線狀薄層病灶；2分：病灶呈光滑的暈圈；3分：不規(guī)則的側腦室旁高信號，延伸至深部白質。DWMH評分：0分：無病灶；1分：點狀病灶；2分：病灶開始融合；3分：病灶大面積融合。兩部分評分之和為WMH最終評分。依據(jù)PVH與DWMH評分之和進行Fezakas分級，其中Ⅰ級：1分；Ⅱ級：2～3分；Ⅲ級：4～6分(圖3～5)。

圖4 Fezakas分級Ⅱ級

圖5 Fezakas分級Ⅲ級

2.結果

2.1 一般臨床資料比較 不同級別WMH患者體質量、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同級別WMH患者年齡、高血壓差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01),見表1。

表1 不同級別WMH一般臨床資料比較

2.2 WMH分級結果 99例患者中，WMHⅠ級37例(41.4%)，Ⅱ級42例(38.4%)，Ⅲ級20例(20.2%)。

2.3 WMH分布特點 WMHⅠ級患者中，以DWMH分布的人數(shù)較多，為32例；而在WMHⅡ級和Ⅲ級患者中，不同部位人數(shù)基本一致。

2.4 WMH與頸動脈粥樣硬化關系的比較 WMHⅠ級頸動脈IMT正常、增厚、斑塊分別為19例(51.4%)、14例(37.8%)、4例(10.8%)，WMHⅡ級頸動脈IMT正常、增厚、斑塊分別為6例(14.3%)、8例(19.0%)、28例(66.7%)，WMHⅢ級頸動脈IMT正常、增厚、斑塊分別為1例(5%)、6例(30.0%)、13例(65.0%)，隨頸動脈粥樣硬化程度增加，WMH級別逐步提高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.695，P=0.000)。

2.5 相關性分析 去除年齡及高血壓因素，腦白質評分與頸動脈IMT分級呈正相關(r=0.272,P=0.007)。

3.討論

WMH最初稱腦白質疏松，1987年由Hachinski首先提出。研究表明，隨著年齡增長，WMH患病率會增加，腦白質病變的發(fā)展可能是由年齡相關的腦微血管病導致的灌注不足所致[6]。在60～70歲人群中，存在PVH、DWMH的概率分別占68%、87%；而在80～90歲的人群中，存在PVH、DWMH的概率分別占100%、95%[1]。也有研究顯示[7]，在無任何癥狀人群中，60歲左右人群WMH的發(fā)生率約20%，80歲以上人群發(fā)生率高達94%，而在阿爾茨海默病患者中發(fā)生率則更高。此外，高血壓也是WMH發(fā)生的危險因素，高血壓通過小動脈脂質透明變性和纖維蛋白樣壞死導致血流速度減慢、腦血流灌注不足，引起腦室周圍及皮層下血供相對薄弱的區(qū)域發(fā)生腦白質病變[8]。

WMH發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳因素、血腦屏障受損、慢性缺血(低灌注)、內(nèi)皮細胞受損及炎癥反應有關。WMHⅠ級患者中，以DWMH分布的人數(shù)較多，可能與髓鞘缺失、膠質增生及血液中脂質過氧化有關[9]。有學者發(fā)現(xiàn)[10]，DWMH的進展明顯快于側腦室旁，可能代表不同腦區(qū)的小血管受不同血流動力學特點的影響，因本研究未隨訪無法評估，后續(xù)可對WMH的進展進行研究。

眾所周知，WMH雖屬腦小血管病，但與大動脈粥樣硬化密切相關。頸動脈IMT作為超聲檢測的無創(chuàng)標志物，是早期動脈粥樣硬化的標志，與動脈粥樣硬化嚴重程度相一致[11]。翟菲菲等[12]在調整年齡及性別因素后發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT僅與WMH相關，與腦萎縮等無顯著相關。大型前瞻性隊列研究[13]發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊與WMH相關。Manhattan研究[9]顯示，頸動脈IMT與WMH體積直接相關。也有研究顯示，頸動脈IMT及斑塊數(shù)量與WMH相關[14]。本研究隨頸動脈粥樣硬化程度增加，WMH級別逐步提高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.695，P=0.000)，符合以往研究報道。

頸動脈IMT增加可能是顱內(nèi)動脈小血管疾病改變的標志，改變大腦微循環(huán)，產(chǎn)生彌漫性低灌注及慢性腦缺氧，頸動脈粥樣硬化可導致腦血流量減少，向大腦輸氧不足增加了腦灌注不足的風險，這可能會導致WMH，最終導致腦萎縮和癡呆。經(jīng)研究顯示[9]，頸動脈IMT增加與WMH增加之間存在顯著關聯(lián)，特別是在老年患者中。本研究中去除年齡及高血壓因素，頸動脈IMT分級與WMH評分呈正相關，符合以往研究報道。因此，老年患者WMH與頸動脈粥樣硬化密切相關，頸動脈IMT增厚或斑塊形成患者更易發(fā)生WMH；老年人應積極控制頸動脈粥樣硬化、高血壓，可早期預防WMH的發(fā)生。

本研究尚存在諸多不足，如未評估患者認知功能，也未對WMH與認知功能、阿爾茨海默病等進行相關性分析。今后將擴大樣本量，并針對認知功能、步態(tài)障礙等進行分析、研究，同時對患者隨訪，從而進一步明確WMH與頸動脈IMT的變化規(guī)律。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。