增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療COPD患者的效果研究

劉 毅 楊立華 張樹鋒 陳 昱 何 淼 周 玲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以進(jìn)行性氣流受限為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率高且呈逐年上升趨勢[1]。流行病學(xué)研究顯示，我國40歲以上人群中COPD患者占比超過8.2%[2]。嚴(yán)重的COPD患者可引起肺功能的惡化，導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生，從而導(dǎo)致死亡的發(fā)生[3]。藥物治療是臨床治療COPD的主要措施之一，但研究發(fā)現(xiàn)藥物只能緩解癥狀，不能有效改善肺功能和阻止病情的發(fā)展。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counter pulsation,EECP)是近年來新提出來的一種非侵入性、經(jīng)濟(jì)有效的循環(huán)輔助技術(shù)，主要通過促進(jìn)心臟血管側(cè)支循環(huán)的開放，改善血管內(nèi)皮血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，從而增加血液的灌注。EECP在心血管疾病治療中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了一定的療效[4，5]。但其在COPD患者中應(yīng)用是否能夠增加臨床獲益還沒有明確說法。此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)治療的重要方法之一，被多個(gè)國家與臨床指南推薦應(yīng)用于COPD治療。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效改善肺部功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)患者疾病預(yù)后和生活質(zhì)量[6]。目前關(guān)于EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD患者治療中對療效和預(yù)后的影響研究還鮮有報(bào)道。本次研究擬通過比較EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與對癥治療、單純EECP治療對COPD患者肺功能、負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量的變化，為EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD患者臨床治療與康復(fù)中應(yīng)用與推廣提供科學(xué)理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2021年1月至8月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心肺康復(fù)中心接受康復(fù)治療的COPD患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)《2017年慢性阻塞性肺病診斷、管理和預(yù)防全球戰(zhàn)略》指南，診斷為COPD但未急性發(fā)作[7]；③自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近 1月有急性冠脈綜合征病史，主動(dòng)脈中-重度關(guān)閉不全，未控制的心律失?；蛭纯刂频男牧λソ?NYHA分級IV級)；②近期行大型手術(shù)及嚴(yán)重外傷病史；③合并血液系統(tǒng)疾病或近期有出血病史；④未控制的高血壓(≥170/110mmHg)、中-重度肺動(dòng)脈高壓，或主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤；⑤下肢有靜脈血栓、靜脈炎或者未控制的感染；⑥貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、自身免疫病病史；⑦未控制的精神系統(tǒng)疾??；⑧信息資料不全或中途退出研究?；颊呋蛭写砣司炇鹬橥鈺?，本次研究方案通過本院倫理會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查號：LW-2022-06號)。本研究最終納入患者78例，年齡33～95歲，平均年齡為(69.49±12.63)歲，體重指數(shù)(body mass index,BMI)15.78～36.30kg/m2，平均BMI為(23.46±3.35)kg/m2，其中男性64例，占比82.1%，女性14例，占比17.9%。采用隨機(jī)數(shù)字法將78例研究對象隨機(jī)分為三組，各26例。三組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料比較

1.2 方法 對照組：該組患者采取氧療、止咳、化痰和平喘等常規(guī)治療法進(jìn)行治療。EECP組：該組患者在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用EECP治療，采用重慶普施康生產(chǎn)的P-ECP/TI氧飽和度監(jiān)測式體外反搏裝置，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)EECP工作壓力，一般反搏氣囊壓力在0.0025～0.045kPa，壓力選擇參考患者病情及耐受情況。治療過程中嚴(yán)格檢測心電、血壓、血氧飽和度、心率和心律。由受過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師操作，每天治療1h，5～6次/周，36次為1個(gè)療程。EECP+運(yùn)動(dòng)組在EECP組治療方案基礎(chǔ)上，根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，并由康復(fù)治療師根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)，具體如下：①熱身運(yùn)動(dòng)：肌肉、關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)通過低強(qiáng)度熱身運(yùn)動(dòng)預(yù)熱10～15min。②在醫(yī)院病房或運(yùn)動(dòng)治療室進(jìn)行鍛煉，鍛煉方法包括快步走、電動(dòng)自行車、啞鈴、關(guān)節(jié)伸展、運(yùn)動(dòng)體操。③鍛煉后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)5～10min。每次鍛煉的持續(xù)時(shí)間為30～45min，每周3～5次，一天的運(yùn)動(dòng)量允許分2～3次完成，訓(xùn)練次數(shù)及時(shí)間可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練周期為6周，研究人員在患者入院干預(yù)前和完成治療后進(jìn)行資料收集。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺通氣功能檢查:觀察所有研究對象治療前后肺通氣功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEVl%)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(FVC%)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。

1.3.2 焦慮和抑郁評價(jià):采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評價(jià)治療前后非精神病患者焦慮和抑郁狀態(tài)，該量表共14個(gè)條目，其中7條評價(jià)焦慮，7條評價(jià)抑郁。0～7分為無癥狀，8～10分為癥狀可以，11～21分肯定存在癥狀。

1.3.3 睡眠質(zhì)量評價(jià):采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[8]評價(jià)患者治療前后睡眠質(zhì)量，該量表包括7個(gè)因子，為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能，每個(gè)因子按0～3分等級計(jì)分，總分21分,得分越高則表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，ANOVA檢驗(yàn)進(jìn)行分析，后續(xù)兩兩比較采用LSD法；分類變量采用[例(%)]描述，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，三組患者FVC、FEV1和FEV1/FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，三組患者FVC(P<0.001)、FEV1(P=0.002)和FEV1/FVC(P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EECP+運(yùn)動(dòng)組的FVC、FEV1和FEV1/FVC最高。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，EECP+運(yùn)動(dòng)組的FVC、FEV1較EECP組、對照組高(P<0.05)，但FEV1/FVC僅較對照組高(P<0.05)，與EECP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；EECP組FVC較對照組高(P<0.05)，F(xiàn)EV1和FEV1/FVC與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 三組患者治療前后心理情況指標(biāo)比較 治療前，三組患者在焦慮、抑郁和心理評價(jià)總分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，三組患者在焦慮(P=0.002)、抑郁(P=0.002)和心理評價(jià)總分(P<0.001)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，EECP+運(yùn)動(dòng)組的焦慮、抑郁和心理評價(jià)總分最低。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，EECP+運(yùn)動(dòng)組的抑郁、心理評級總分較對照組和EECP組高，但焦慮僅較對照組高，與EECP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EECP組的焦慮和心理評價(jià)總分較對照組高，抑郁與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后心理情況指標(biāo)比較 單位：分

2.3 三組患者治療前后睡眠評分比較 治療前，三組患者睡眠評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，三組患者睡眠評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，EECP+運(yùn)動(dòng)組睡眠評分最高，然后為EECP組，最低為對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者治療前后睡眠評分比較

3.討論

COPD患者因?yàn)楹粑δ馨l(fā)生障礙，運(yùn)動(dòng)耐受性明顯下降；而喘息、疲勞等癥狀使得患者骨骼肌發(fā)生萎縮，導(dǎo)致機(jī)體攝氧能力下降，繼而引發(fā)缺氧，加重原有呼吸障礙[9]。因此，對COPD患者要及時(shí)采取臨床干預(yù)，有效延緩和改善肺功能指標(biāo)的下降，是目前COPD患者治療的關(guān)鍵。EECP是近年來在心血管疾病中廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，通過擠壓身體下半部分的動(dòng)靜脈系統(tǒng)，使動(dòng)脈血液流向身體上半部分，改善心臟、大腦等重要器官的血流灌注，同時(shí)可使右心靜脈回流增加，并通過Frank-Starling機(jī)制增加心輸出量。目前關(guān)于EECP在COPD患者治療中應(yīng)用及對肺功能影響還未明確。本研究通過探究EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD患者治療過程中的優(yōu)勢，以及對肺功能改善，負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量的影響，為臨床上應(yīng)用與推廣EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供科學(xué)理論依據(jù)。

肺功能指標(biāo)評價(jià)中，治療后EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者FVC、FEV1均較單純EECP、對癥治療患者高(P<0.05)，但FEV1/FVC與單純EECP組差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與張娥等[10]研究結(jié)果不一致，可能與其納入的是冠心病合并COPD患者有關(guān)。EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能夠使患者舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓提高，原有血管吻合支開通，建立側(cè)支循環(huán)；同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管內(nèi)皮生長因子，促進(jìn)血管重構(gòu)，最終形成具有功能的側(cè)支循環(huán)，改善心肌供血能力和肺部血流量[11]。同時(shí)還通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加患者運(yùn)動(dòng)耐性，減少由于體力活動(dòng)減少誘發(fā)的骨骼肌運(yùn)動(dòng)障礙和呼吸困難發(fā)生，防止肺功能的持續(xù)惡化[6]。因此，EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效改善COPD患者的肺功能。

負(fù)性情緒中，EECP+運(yùn)動(dòng)組患者的焦慮、抑郁和心理評價(jià)總分較單純EECP組、對照組患者低(P<0.05)，提示EECP+運(yùn)動(dòng)組患者心理狀況最好，負(fù)性情緒程度低，與鄭楠等[12]研究結(jié)果一致。雖然目前關(guān)于EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善負(fù)性情緒的具體作用機(jī)制還沒有統(tǒng)一說法，但有學(xué)者認(rèn)為[13]，EECP治療的過程中氣囊擠壓雙下肢，神經(jīng)系統(tǒng)能夠產(chǎn)生微電刺激，該刺激能夠使大腦皮層放松，緩解肌肉緊張程度，從而減輕精神心理緊張；同時(shí)，EECP還能夠刺激垂體分泌嗎啡肽，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)能力和改善人體微循環(huán)，促進(jìn)自主神經(jīng)的協(xié)同作用，有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能，減少焦慮和抑郁的發(fā)生[14]。此外，在EECP的基礎(chǔ)上根據(jù)COPD患者病情進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能夠有效轉(zhuǎn)移和分散COPD患者對自身健康狀況的憂慮，減少憂慮、抑郁的持續(xù)作用，進(jìn)一步改善疾病預(yù)后。

睡眠評分中，EECP+運(yùn)動(dòng)組患者睡眠評分明顯高于單純EECP組、對照組患者(P<0.05)，提示EECP+運(yùn)動(dòng)組患者睡眠質(zhì)量最高，與李婷婷等[15]、徐莉等[16]研究結(jié)果相似。研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)48%的COPD患者可能患有睡眠障礙[17]，長期的睡眠障礙影響COPD患者的日?；顒?dòng)，并導(dǎo)致其他神經(jīng)和精神疾病的發(fā)生、發(fā)展。睡眠障礙的發(fā)生除了與COPD導(dǎo)致的相關(guān)癥狀有關(guān)，還與腦部缺氧后神經(jīng)遞質(zhì)含量改變引起的抑郁、焦慮有關(guān)。EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，一方面通過增加腦部血流的灌注，改善腦細(xì)胞的氧氣供給和營養(yǎng)，通過調(diào)節(jié)5-羥色胺/去甲腎上腺素的含量來改善失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量[18]；另一方面通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)負(fù)性情緒的合理發(fā)泄，緩解壓力和疲勞感，體力消耗后睡眠質(zhì)量得到改善，有利于患者預(yù)后和生活質(zhì)量的提高。

本次研究也存在一定的局限性。首先，研究樣本量相對較小，且病例均來源于同一家醫(yī)院，研究結(jié)果的可靠性受限；第二，缺乏對COPD患者治療后的長期隨訪，無法評價(jià)EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響；第三，是否合并心血管疾病對于COPD患者接受EECP和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療效改善具有影響，但本次研究沒有采集COPD患者該項(xiàng)信息進(jìn)行分層討論；第四，缺乏三組患者衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的比較，無法判斷患者的成本效益和臨床獲益，特別是對單純EECP組和EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組。這些都有待后續(xù)多種、擴(kuò)大樣本量、深入研究進(jìn)一步探討與解決。

綜上所述，EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效改善COPD患者肺功能，緩解負(fù)性情緒和提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)COPD患者的預(yù)后與康復(fù)，值得在臨床中應(yīng)用與推廣。