非返性喉返神經的術前CT預判及術中保護策略探討

彭友 潘鋼 周力 張煜 時晶晶

喉返神經損傷是甲狀腺切除術的重要并發(fā)癥之一[1]，會導致患者術后聲音嘶啞，甚至窒息危及生命。解剖異常一直是醫(yī)源性損傷的一個重要因素[2]。非返性喉返神經（non-recurrent laryngeal nerve,NRLN）是一種罕見的解剖異常，術前直接判斷困難，在甲狀腺及甲狀旁腺手術中很容易被損傷，術中損傷率高達12.9%～75%[2-3]。術中識別和避免損傷NRLN一直是外科醫(yī)生關注的重要問題。本研究回顧性分析浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的38例NRLN患者的臨床資料，通過術前頸部增強CT檢查發(fā)現(xiàn)食管后方異常走行的右鎖骨下動脈，提示右側NRLN的存在并于術中得到證實。筆者結合文獻探討NRLN的術前CT預判及術中的保護策略，以供同行參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2013年3月至2020年2月浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的3 166例甲狀腺手術患者的臨床資料，患者術前均行頸部增強CT檢查，均為初治患者，既往無頸部及胸部手術史。其中男791例，女2 375例，年齡8～78（45.2±9.3）歲?；颊呤中g均采取全身麻醉，術中常規(guī)行手術側的喉返神經探查并全程暴露，其中甲狀腺全切除術1 131例，單側腺葉切除術2 035例?；颊呔赏唤M外科醫(yī)生進行手術。其中38例患者術中發(fā)現(xiàn)存在NRLN，均為右側，該38例患者術前頸部增強CT檢查均顯示右側鎖骨下動脈走行異常，右鎖骨下動脈起源于左鎖骨下動脈左側主動脈弓遠端，穿過縱隔并經食管后走行（圖1）。右側NRLN總檢出率為1.2%。

圖1 頸部增強CT顯示右鎖骨下動脈的走行情況[a-f：頭臂動脈缺失，頸總動脈直接起源于主動脈弓，右鎖骨下動脈（白色箭頭）發(fā)源于左鎖骨下動脈下方，穿過縱隔并經食管后走行]

1.2 手術步驟和喉返神經的定位及辨別方法 術中首先予Foucus超聲刀（美國強生公司）切斷甲狀腺峽部，將一側甲狀腺充分游離，向內上方提起，之后在甲狀腺外側游離，尋找并予超聲刀凝閉切斷甲狀腺中靜脈；向上下極游離腺葉，在上極處仔細分離，避免損傷喉上神經外支及異常的喉返神經，緊貼上極脫帽法予超聲刀梯次凝閉切斷上極血管；然后辨認下極血管并予超聲刀凝閉切斷；沿氣管食管溝向甲狀軟骨下角的背外側進行尋找，以Simon三角（甲狀腺下動脈、喉返神經及頸總動脈組成的三角）為軸心，探查并逐步顯露喉返神經。左側喉返神經由于氣管食管溝的脂肪較少，且位置相對表淺，容易辨認；右側的喉返神經向下繞右側鎖骨下動脈折返，至環(huán)甲關節(jié)入喉，由于右側氣管食管溝脂肪厚，位置相對多變，尋找較難。術中如能探及白色條索狀結構沿氣管食管溝上行，至咽下縮肌下緣入喉點入喉，則該條索狀結構為喉返神經，部分患者同時由神經監(jiān)測探針探查證實；如在氣管食管溝內未探及喉返神經，自入喉點向頸動脈鞘方向探查，發(fā)現(xiàn)有白色條索狀結構，其近端為迷走神經，則該索條狀結構為NRLN（圖2，見插頁）。

圖2 NRLN術中圖解（a：頸段迷走神經有細小分支，Toniato分型2a型；b：右側NRLN直接起源于頸段迷走神經干，Toniato分型2a型；c：存在細小吻合分支的NRLN，Toniato分型2b型）

2 結果

3 166例患者中2 714例進行了右側喉返神經的頸段全程探查暴露，其中全甲狀腺切除術1 131例，右側單側腺葉切除術1 583例。術中證實存在右側NRLN的38例患者術前CT檢查均準確預測出NRLN的存在。右側NRLN的CT檢出率為1.4%（38/2 714），男8例，女30例，年齡30～65歲，平均47.8歲。

分析本組患者頸部增強CT檢查結果，所有右側NRLN患者均缺乏右側頭臂動脈，右鎖骨下動脈直接起源于左鎖骨下動脈左側主動脈弓遠端，穿過食管后縱隔，進入頸部右側。此外，CT檢查圖像表現(xiàn)為“鉤狀”形態(tài)特征（圖3）。其中1例磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)重建圖像顯示頭臂動脈缺失而存在變異的右側鎖骨下動脈（圖4）。

圖3 CT掃描圖像表現(xiàn)為“鉤狀”形態(tài)特征

圖4 MRA顯示頭臂動脈缺失而存在變異的Sca（a：正面觀；b:背面觀）

本組患者參照Toniato等[3]對NRLN的分型，其中NRLN 1型2例，2a型23例，2b型11例，NRLN與同側喉返神經并存2例。同時，本組1例患者NRLN的發(fā)出位置非常低，很容易被誤認為是正常的喉返神經的走行。所有患者術前聲帶功能正常，患者術前均未出現(xiàn)與NRLN相關的臨床癥狀。38例患者術中采用精細化被膜解剖技術，術中無神經損傷，術后無并發(fā)癥（如聲音嘶啞、呼吸困難等），術后隨訪未觀察到永久性聲帶麻痹。

3 討論

Stedman[4]在1823年首次報道了尸檢中的喉返神經異?，F(xiàn)象，NRLN直接來自頸動脈鞘后部的頸部迷走神經。在甲狀腺和甲狀旁腺手術中很少觀察到NRLN。根據(jù)手術文獻報道NRLN的總發(fā)生率＜1%[3，5]。根據(jù)解剖文獻報道NRLN的總發(fā)生率為1%～2%[6]，主要出現(xiàn)在右側，發(fā)生率為0.3～1.6%[7]。左側NRLN更為罕見，僅有少數(shù)報道，發(fā)病率約為0.04%，常與內臟完全倒置和右側主動脈弓有關[8-9]。在本研究中，右側NRLN的發(fā)生率為1.4%（38/2 714），與之前報道的發(fā)生率相似。

NRLN直接起源于頸部迷走神經，并以直線走向環(huán)甲膜，其形成與胚胎發(fā)育異常有關[10]。NRLN的發(fā)生與第六鰓弓胚胎發(fā)育異常密切相關，在胚胎發(fā)育時期，心臟下降的過程中，喉返神經繞著第六鰓弓，然后上升到頸部。在右側伴隨著第五鰓弓和第六鰓弓的遠端消失，使右側的喉返神經向上移動，最終鉤繞右鎖骨下動脈，該動脈由第四鰓弓發(fā)育而來。因此，當右鎖骨下動脈起源不正常時，如第四鰓弓閉塞，這條動脈則由主動脈背側的遠端最終起源于左鎖骨下動脈的正下方，穿過食管的后方到達右側頸根部。這可能導致食管受壓，引起吞咽困難。同時，頭臂動脈的缺失和右頸總動脈直接來源于主動脈弓。由于正常的右鎖骨下動脈缺失，導致右側喉返神經直接從頸段迷走神經發(fā)出直接進入喉部[11-12]。

為了減少和避免NRLN的手術損傷，其前提是熟悉NRLN的變異和解剖特點。熟悉其分類分型，盡可能減少術中損傷。Li等[13]根據(jù)其發(fā)出位置及是否伴有喉返神經返支，認為NRLN可分為4種類型，Ⅰ型：完全右側NRLN，是最常見的一種，這類NRLN一般伴有起源異常的右鎖骨下動脈；Ⅱ型：完全左側NRLN，比較少見，右側主動脈弓及右側動脈韌帶同時出現(xiàn)；Ⅲ型：部分右側NRLN，非返支與返支同時存在的喉返神經變異，這兩個分支直徑相似，在進入喉部的地方相距約2 cm；Ⅳ型：部分左側NRLN，此型也很少見。Hong等[14]根據(jù)手術過程中從迷走神經干發(fā)出NRLN的病程，將NRLN的移動模式分為4種類型：神經從迷走神經干發(fā)出；垂直神經垂直延伸至環(huán)甲關節(jié)；上行神經向上延伸至環(huán)甲關節(jié)；V形神經向下走然后向上延伸到環(huán)甲關節(jié)。Toniato等[3]根據(jù)NRLN起源位置的不同將其分為兩種類型。1型：高位起點型，NRLN直接發(fā)源于頸段迷走神經，與甲狀腺上極的血管一起走行；2型：低位起點型，沿平行于甲狀腺下動脈的位置橫行穿出(又分為2a型，在下動脈主干上方；2b型，在下動脈主干下或動脈分支之間)，這一分類被廣泛應用。本研究使用Toniato等[3]提出的NRLN分類法，得到的結果表明NRLN的變異常見于2型[89.5%（34/38）]，其中2a型發(fā)生率60.5%（23/38）顯著高于2b型29.0%（11/38）。本組患者中1例NRLN的發(fā)出位置非常低，很容易被誤認為是正常的喉返神經的走行。

有學者通過頸部CT圖像對NRLN進行術前診斷，并根據(jù)右側NRLN總結CT特征，并根據(jù)CT圖像分類分型。Watanabe等[15]根據(jù)右鎖骨下動脈的位置不同，將NRLN分為3種類型：1型，動脈位于氣管膜部背側；2a型位于氣管膜部與氣管橫中線之間；2b型在氣管橫中線上方。Wang等[16]修改Watanabe等[15]的分型，將其分為兩種類型：1型，鎖骨下動脈位于氣管膜部背側；2型，鎖骨下動脈位于氣管膜部的腹側。本組38例患者術前頸部CT符合上述特征，術中證實為右側NRLN。

術前影像學檢查了解血管解剖變異，對術前預判NRLN的存在是有益的，如果術前能及早發(fā)現(xiàn)和確認血管變異，更有利于術中對NRLN的識別和保護[17]。異常的胸部X線伴中央陰影或上縱隔增寬，可能提示血管異常和相關的喉返神經異常[18]。食管鋇餐顯示的食管凹陷(刺刀征)，提示鎖骨下動脈異?？赡躘18]。頸部或胸部CT顯示右鎖骨下動脈起源于主動脈弓背側，向后方經過氣管和食管，CT圖像呈“鉤狀”特征[19-20]。MRA證實存在異常右鎖骨下動脈，起源于左鎖骨下動脈外側的主動脈弓，并穿過右側氣管和食管后[21-22]。術前超聲檢查是一種簡單有效的方法，可以準確預測頭臂干缺失和右鎖骨下動脈異常的存在[2]。超聲圖正常動脈解剖（Y征）消失，反映NRLN可能存在[22-23]。因此，術前充分了解血管影像學異常有助于預判NRLN的存在。

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥之一。喉返神經的解剖變異是甲狀腺手術中喉返神經損傷的一個眾所周知的危險因素。術后喉返神經暫時癱瘓和永久性癱瘓分別約3%～8%和0.3%～3%[24-26]。在NRLN中，這種風險顯著增加，而1型NRLN更容易受到損傷[2-3]。之前的一項研究報道了假性NRLN[10]，正常RLN與交感干之間的交通支通常較細小，有時與喉返神經直徑相同，易被誤認為NRLN，容易造成術中損傷。因此，掌握NRLN的變異特征有利于甲狀腺手術過程中暴露、識別和保護NRLN。為了避免損傷NRLN，術中應仔細解剖NLRN的起始位置。

神經可視化仍然是保護神經的金標準。美國耳鼻喉學會發(fā)布的《臨床實踐指南》推薦對神經進行常規(guī)監(jiān)測，以改善甲狀腺手術后的語音結果[27]。術中持續(xù)神經監(jiān)測有助于識別NRLN，進行安全的神經剝離，有助于降低神經麻痹率，并為術后功能提供預后數(shù)據(jù)[28]。近年來，術中神經監(jiān)測在甲狀腺手術中的應用越來越普遍，被外科醫(yī)生應用于復雜或再次手術的患者，該方法也可以識別甲狀腺切除術中的NRLN[29-30]。

甲狀腺手術中為了更好地識別和保護NRLN，筆者團隊總結經驗如下：（1）當氣管食管溝內未見正常RLN時，應高度懷疑存在NRLN。在確認RLN之前，盲目切斷甲狀腺與頸動脈鞘之間的纖維條索結構，容易造成2型NRLN損傷。（2）由于1型NRLN常與上極血管相連，故在處理上極血管時，應仔細區(qū)分血管分支與NRLN，避免1型NRLN損傷。（3）采用精細的被膜內解剖技術，可有效保護甲狀旁腺的同時降低術中喉返神經損傷的發(fā)生率。（4）術前頸部增強CT示頭臂動脈缺失或迷走右鎖骨下動脈存在時，可推斷NRLN存在。術中應首先探查NRLN，在甲狀腺切除術前，外科醫(yī)生必須了解同側NRLN和喉返神經并存的可能性。（5）如果術中神經監(jiān)測未檢測到來自甲狀腺下極迷走神經的電磁信號，但檢測到來自甲狀腺上極的信號，建議考慮NRLN的存在。術中應仔細識別保護NRLN，降低NLRN損傷發(fā)生率。