營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分專家共識(shí)

浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì) 浙江省臨床營(yíng)養(yǎng)中心 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與治療學(xué)分會(huì) 浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

隨著國(guó)家持續(xù)推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，（疾?。┰\斷相關(guān)分類（diagnosis related groups,DRG）付費(fèi)模式開(kāi)始實(shí)施，患者規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療顯得越來(lái)越重要。我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施主要圍繞“營(yíng)養(yǎng)篩查-營(yíng)養(yǎng)評(píng)定-營(yíng)養(yǎng)診斷-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)-營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)”的臨床管理路徑執(zhí)行，營(yíng)養(yǎng)篩查是整個(gè)流程的第一步，也是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的前提[1]。目前常用的篩查工具是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002），它由丹麥腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)制訂[2]，并為歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦[3-4]。NRS 2002具有較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，也是目前為止唯一以臨床結(jié)局是否改善作為目標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[5-8]。

2013年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（現(xiàn)為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)）發(fā)布了衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查》（WS/T 427-2013）[9]，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀況受損、疾病嚴(yán)重程度、年齡3部分內(nèi)容對(duì)成年住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。其中疾病嚴(yán)重程度評(píng)分只針對(duì)髖部骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤、糖尿病、腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤、顱腦損傷、骨髓移植、ICU中急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ）評(píng)分＞10分等疾病或患者[9]。其他類型患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)分主要是按照其疾病嚴(yán)重程度并結(jié)合營(yíng)養(yǎng)素的需要，尤其是蛋白質(zhì)需求情況進(jìn)行疾病種類“掛靠”，即根據(jù)NRS 2002評(píng)分說(shuō)明進(jìn)行賦分：1分，由于慢性病的并發(fā)癥入院，非臥床、蛋白質(zhì)需求輕度增加；2分，由于疾病如大手術(shù)感染，患者臥床，蛋白質(zhì)需求增加，但仍可通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)滿足；3分，接受呼吸機(jī)支持、血管活性藥物等治療的重癥患者，蛋白質(zhì)需求明顯增加，且無(wú)法通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)滿足，但營(yíng)養(yǎng)支持可以減緩蛋白質(zhì)分解及氮消耗[2]。但是，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹部大手術(shù)比例逐漸降低，更多應(yīng)用腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)方式，疾病并發(fā)癥也越來(lái)越復(fù)雜，所以疾病嚴(yán)重程度評(píng)分急需具體細(xì)化。為此，浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)、浙江省臨床營(yíng)養(yǎng)中心、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與治療學(xué)分會(huì)、浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會(huì)共同組織浙江省內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)專家，依據(jù)NRS 2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分的建議，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)，詳細(xì)列出相關(guān)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，編寫(xiě)《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分專家共識(shí)》，以期指導(dǎo)專業(yè)人員進(jìn)行NRS 2002評(píng)估時(shí)做到客觀、準(zhǔn)確。由于疾病種類眾多，為兼顧本共識(shí)的賦分同質(zhì)化及可操作性，疾病分類主要參考《國(guó)際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)（第十版）》（ICD-10）和《國(guó)際疾病分類（第九版）臨床修訂本手術(shù)與操作》（ICD-9-CM-3）依據(jù)是否手術(shù)，分為非手術(shù)、手術(shù)兩大類。本共識(shí)主要列舉出與營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)的疾病，部分疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)無(wú)特殊需求或者不影響機(jī)體代謝的未列出。

1 非手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分

非手術(shù)類疾病多數(shù)病程長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體和營(yíng)養(yǎng)代謝的影響是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。相關(guān)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分主要依據(jù)是否影響患者胃腸道功能（如消化道疾?。?、是否有特殊營(yíng)養(yǎng)需求（如甲亢、慢性消耗性疾病）、是否存在物質(zhì)合成障礙（如肝硬化失代償期）3方面進(jìn)行。皮膚病主要依據(jù)皮膚破損程度，皮膚破損情況一方面反映了疾病的嚴(yán)重程度；另一方面，不同的皮膚破損程度對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求也會(huì)有所不同。在進(jìn)行相關(guān)皮膚類疾病賦分時(shí)參考了燒傷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[10]。非手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分詳見(jiàn)表1。

表1 非手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分

續(xù)表1

2 手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分

營(yíng)養(yǎng)不良可影響患者手術(shù)結(jié)局[16]。雖然外科手術(shù)方式已發(fā)生顯著的變化，但是圍術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)支持還是日益受到關(guān)注，也是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的重要組成部分。研究發(fā)現(xiàn)，能量攝入減少會(huì)導(dǎo)致自身肌肉、脂肪組織分解，以及骨骼和內(nèi)臟組織消耗，繼而造成體重減輕和細(xì)胞外液增多[17-19]。手術(shù)或創(chuàng)傷引起的應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分解代謝狀態(tài)，從而增加機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)和能量的消耗[20]。患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)復(fù)雜程度以及術(shù)后代謝狀態(tài)和個(gè)體充分?jǐn)z入能量的能力對(duì)疾病結(jié)局都有重要的影響[21]。因此外科相關(guān)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分主要根據(jù)手術(shù)方式、手術(shù)復(fù)雜程度及術(shù)后代謝程度進(jìn)行綜合評(píng)分。手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分

3 小結(jié)

本共識(shí)對(duì)NRS 2002中疾病嚴(yán)重程度評(píng)分的原則與Kondrup等[2]制定的NRS 2002原則一致。疾病的嚴(yán)重程度會(huì)導(dǎo)致代謝應(yīng)激，從而增加營(yíng)養(yǎng)的需要，研究表明隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，能量或蛋白質(zhì)的需要量增加；慢性疾病并發(fā)癥急性發(fā)作，患者身體虛弱，基本不需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加。但大部分患者能通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充，此類患者給予疾病嚴(yán)重程度評(píng)分1分；患者臥床狀態(tài)，例如經(jīng)過(guò)腹部大手術(shù)或嚴(yán)重的感染，蛋白質(zhì)需要量大幅度增加，但很多患者通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以獲得補(bǔ)充，此類患者給予疾病嚴(yán)重程度評(píng)分2分；持續(xù)機(jī)械通氣或者接受血管活性藥物治療的危重癥患者，蛋白質(zhì)需要量增加到人工喂養(yǎng)也無(wú)法彌補(bǔ)丟失的程度，但可以顯著減輕蛋白質(zhì)丟失或氮損失，此類患者給予疾病嚴(yán)重程度評(píng)分3分。由于疾病的嚴(yán)重程度隨著病情的發(fā)展而有變化，因此入院時(shí)有些患者的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分較低，在進(jìn)展后疾病嚴(yán)重程度評(píng)分增高。例如有些患者入院后接受了腹部大手術(shù)，臨床建議及時(shí)進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)分。對(duì)于其他患者，在住院期間，建議每周進(jìn)行1次復(fù)評(píng)，以此來(lái)早期監(jiān)測(cè)和探查患者住院期間的疾病嚴(yán)重狀態(tài)的改變，從而早期采取營(yíng)養(yǎng)治療來(lái)改善患者的臨床結(jié)局。

臨床疾病的分類越來(lái)越細(xì)，本共識(shí)已納入大部分的臨床疾病供臨床營(yíng)養(yǎng)師、臨床醫(yī)師、護(hù)士參考，以幫助解決在營(yíng)養(yǎng)疾病程度評(píng)分同質(zhì)化的困惑，但仍有一部分疾病未列入其中，有待后續(xù)進(jìn)一步更新、完善。

共識(shí)執(zhí)筆人：張片紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、沈賢（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、黃曉旭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、蔡斌（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、沈放（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

共識(shí)制定專家組成員（按姓氏筆劃數(shù)排序）：丁鴻雁（杭州市第三人民醫(yī)院）、于吉人（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、于驊（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院）、王偉（紹興市人民醫(yī)院）、葉世偉（麗水市第二人民醫(yī)院）、馮麗君（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、馮鈺婷（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉武（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、紀(jì)偉平（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、李欣（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院）、楊任華（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院）、張美齊（杭州市中醫(yī)院）、苑思羽（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、范一宏（浙江省中醫(yī)院）、茅月存（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院）、金麗琴（浙江省人民醫(yī)院）、周宏斌（浙江省人民醫(yī)院）、周建明（杭州市中醫(yī)院）、周建維（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、鄭培奮（浙江醫(yī)院）、胡智明（浙江省立同德醫(yī)院）、胡桂芬（金華市中心醫(yī)院）、韓春茂（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、傅攀（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院）、潘勤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、戴福仁（瑞安市人民醫(yī)院）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突