基于知識(shí)圖譜分析的國(guó)內(nèi)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究

李文敏 程夢(mèng)珍 譚熒 張浩林 劉絲

隨著世界各國(guó)人均期望壽命的延長(zhǎng)，人們對(duì)衛(wèi)生保健的需求顯著增加，呈現(xiàn)出多元化、多層次特征。然而資源的有限性與需求的無(wú)限性這一基本矛盾給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者帶來(lái)巨大壓力。為提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率，從20 世紀(jì)70 年代開(kāi)始，美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家均采取不同措施對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行調(diào)整與重組，由此產(chǎn)生了整合型服務(wù)體系(integrated delivery system, IDS)，并由WHO對(duì)其概念給出了相對(duì)權(quán)威的解釋：在以人為本的理念指導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)所涵蓋的各項(xiàng)衛(wèi)生健康資源進(jìn)行協(xié)同化組織管理，保證群眾在需要的時(shí)候能夠通過(guò)“經(jīng)濟(jì)友好”的方式獲得理想的衛(wèi)生健康服務(wù)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革正處于深入推進(jìn)階段，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系斷裂、相關(guān)運(yùn)行條件機(jī)制缺失、各機(jī)構(gòu)部門協(xié)同效用較弱等問(wèn)題仍待進(jìn)一步解決和完善，居民的多元健康需求難以得到充分滿足，對(duì)此，各地區(qū)積極展開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合試點(diǎn)工作。建立以健康為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已然成為衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求，學(xué)界也針對(duì)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系做了諸多研究。本文利用CiteSpace 計(jì)量分析軟件，對(duì)2000 年1 月至2021 年6 月這一時(shí)間跨度內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全景式分析，系統(tǒng)梳理國(guó)內(nèi)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究力量分布、研究熱點(diǎn)和熱點(diǎn)聚類，繪制直觀的可視化知識(shí)圖譜，以期為后續(xù)研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

選取中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)和Web of science(WOS)核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)作為文獻(xiàn)的主要來(lái)源。在中文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索的關(guān)鍵詞如下：整合醫(yī)療服務(wù)、整合衛(wèi)生服務(wù)、整合健康服務(wù)、一體化醫(yī)療服務(wù)、一體化衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體。在外文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索的關(guān)鍵詞包括"Integrated Care" or"Integrated Health" or "Integrated Health Care System"or "Integrated Delivery System" or "Integration of Health" or "Coordinated Care" or "Comprehensive Care" or "Seamless Care" or "Transmural Care"。中、外文文獻(xiàn)的檢索時(shí)間跨度一致，均設(shè)定為2000 年1月1 日至2021 年6 月31 日。

1.2 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)CiteSpace 工作原理并借鑒前人研究經(jīng)驗(yàn)，需對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有效篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與主題高度相關(guān)的文章；②中文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文，外文語(yǔ)種限定為英語(yǔ)；③外文文獻(xiàn)類型為“Article”和“Review”，中文文獻(xiàn)類型為學(xué)術(shù)期刊論文和學(xué)位論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)紙或報(bào)刊報(bào)道、會(huì)議摘要、征稿通知、書評(píng)、主題研討、專訪、論證數(shù)據(jù)不足以及實(shí)際內(nèi)容與研究主題關(guān)聯(lián)性較低的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選時(shí)，將同樣的篇名、作者、發(fā)表期刊、發(fā)表時(shí)間的文章定義為重復(fù)文章，合并為 1 篇納入研究。對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，同相關(guān)人員討論后再行確定是否納入。

1.3 文獻(xiàn)處理

采用CiteSpace 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的可視化分析，CiteSpace 軟件是基于JAVA 開(kāi)發(fā)的用于學(xué)術(shù)研究的科學(xué)計(jì)量學(xué)知識(shí)圖譜工具。該知識(shí)圖譜繪制工具在獲取研究領(lǐng)域的知識(shí)基礎(chǔ)、分析研究領(lǐng)域的科學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)、洞察研究演變過(guò)程等方面，具有良好的運(yùn)算力和呈現(xiàn)力。將篩選后的文獻(xiàn)用標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取格式導(dǎo)出，CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)以Refworks 格式導(dǎo)出，Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)導(dǎo)出格式為“其他文件格式”中的純文本格式。為避免人工去重產(chǎn)生遺漏，進(jìn)一步利用CiteSpace 對(duì)其進(jìn)行除重處理。后續(xù)主要運(yùn)用共詞分析、聚類分析以及頻率分析，包含作者、機(jī)構(gòu)合作分布、載文期刊分布、發(fā)文國(guó)家分布等，經(jīng)上述分析方法的應(yīng)用，對(duì)可利用的研究成果進(jìn)行可視化分析，深度解析近20 年來(lái)國(guó)內(nèi)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究發(fā)展?fàn)顩r。

2 結(jié)果

在CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)和WOS 數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索文獻(xiàn)6 286 篇，經(jīng)過(guò)除重處理后共有3 564 篇文獻(xiàn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)，其中英文文獻(xiàn)2 237 篇，中文文獻(xiàn)1 327 篇。

2.1 發(fā)文量時(shí)間分布

發(fā)文量變化情況是衡量該領(lǐng)域研究進(jìn)展的重要指標(biāo)。根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表年份分布狀況繪制文獻(xiàn)分布圖，見(jiàn)圖1。2000 年—2020 年的年度發(fā)文量整體呈現(xiàn)波動(dòng)上升趨勢(shì)，說(shuō)明整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注。2014 年之前國(guó)內(nèi)外發(fā)文量相當(dāng)，而2014 年之后國(guó)內(nèi)外發(fā)文量拉開(kāi)差距，2014 年—2015 年國(guó)外發(fā)文量增長(zhǎng)率達(dá)到67%，國(guó)內(nèi)發(fā)文量增長(zhǎng)率只有3%。我國(guó)在2008 年—2009 年及2011 年—2012 年的發(fā)文量也有較為明顯的增幅，這與當(dāng)時(shí)的政策背景和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)狀況緊密相關(guān)。國(guó)外關(guān)于整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究的發(fā)文量于2020年首次突破300 篇，可能與發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系暴露出的問(wèn)題引發(fā)了相關(guān)專業(yè)人員的深度反思有關(guān)。

圖1 2000 年1 月至2021 年6 月國(guó)內(nèi)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究發(fā)文量時(shí)間分布

2.2 研究力量分布

為了更直觀地觀察作者、機(jī)構(gòu)以及國(guó)家之間的合作關(guān)系和發(fā)文數(shù)量，在CiteSpace 中將節(jié)點(diǎn)類型選中“Author”“Institution”和“Country”。一般而言，在合作共現(xiàn)知識(shí)圖譜中，連線越松散則表明該領(lǐng)域?qū)W術(shù)合作程度越低；節(jié)點(diǎn)越大或字體越大，說(shuō)明作者機(jī)構(gòu)或是國(guó)家發(fā)文量越多。此外，中心度是衡量節(jié)點(diǎn)權(quán)重的基本指標(biāo)，反映了節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的重要度，在CiteSpace 中的中心性指中介中心性，介于0 ～ 1之間，中心性值越大的節(jié)點(diǎn)影響力越強(qiáng)，大于0.1 即可認(rèn)定為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

2.2.1 作者及機(jī)構(gòu)合作分析

國(guó)內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究作者、機(jī)構(gòu)合作圖譜見(jiàn)圖2。從發(fā)文作者和機(jī)構(gòu)群分布來(lái)看，我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究呈現(xiàn)“局部集中，總體分散”特點(diǎn)，即常見(jiàn)研究團(tuán)隊(duì)通常是由同一機(jī)構(gòu)的人員組成，不同機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)之間的聯(lián)系松散。從圖2 中可以觀察到有3 個(gè)集中作者群，分別是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院張亮、魏來(lái)、唐文熙等人組成的科研團(tuán)隊(duì)，北京大學(xué)孟慶躍、袁蓓蓓等人組成的科研團(tuán)隊(duì)，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心的李芬、金春林等組成的團(tuán)隊(duì)。3 個(gè)團(tuán)隊(duì)的研究具有較多相似點(diǎn)，主要通過(guò)借鑒國(guó)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的路徑。張亮研究團(tuán)隊(duì)運(yùn)用整合理論、系統(tǒng)思想及利益相關(guān)者理論重點(diǎn)探析醫(yī)保支付方式與整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的協(xié)同機(jī)制研究；李芬團(tuán)隊(duì)聚焦于某地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的策略及成效分析；孟慶躍團(tuán)隊(duì)研究特色體現(xiàn)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合以及影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的因素探討和效果評(píng)價(jià)方面。發(fā)文量在15 篇以上的機(jī)構(gòu)有3 個(gè)，分別是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、上海交通大學(xué)和華中科技大學(xué)，具體見(jiàn)表1。目前不同機(jī)構(gòu)學(xué)者處于分散研究的狀態(tài)，這可能是造成我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究?jī)?nèi)涵和理論問(wèn)題難以達(dá)成共識(shí)的原因之一。后續(xù)研究應(yīng)盡可能強(qiáng)化不同機(jī)構(gòu)學(xué)者之間的交流。

表1 國(guó)內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究發(fā)文量排名前10 的機(jī)構(gòu)

圖2 國(guó)內(nèi)作者及機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)

在國(guó)外作者及機(jī)構(gòu)合作共現(xiàn)情況見(jiàn)圖3。從圖3中可看出，Univ Toronto（多倫多大學(xué)）、Univ Calif San Francisco（加州大學(xué)）、Kaiser Permanente（美國(guó)凱撒健康計(jì)劃和醫(yī)療集團(tuán)）為主要研究機(jī)構(gòu)，發(fā)文量達(dá)到50 篇以上。此外，發(fā)文量前4 位的作者是Vrijhoef，Hubertus Johanns Maria（10 篇）、Rutten-Van Molken, Maureen（9 篇）、Huijsman, R（9 篇）、Nijpels, Giel（8 篇）。Nijpels, Giel 關(guān)于整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的研究集中在居家老年人的綜合照護(hù)；Rutten-Van Molken, Maureen 側(cè)重于多發(fā)病整合服務(wù)研究，探索影響多發(fā)病醫(yī)療服務(wù)整合的因素，并建議將有效的多發(fā)病整合服務(wù)模式在歐洲推廣。從表2 中還可以觀察到，國(guó)外研究機(jī)構(gòu)合作相對(duì)緊密，Harvard Univ（哈佛大學(xué)）和Univ Toronto（多倫多大學(xué)）的中心值均大于0.1；但發(fā)文量較多的Kaiser Permanente Northern Calif（北加州凱撒永久醫(yī)療集團(tuán)）的中心性并不明顯，表明該機(jī)構(gòu)獨(dú)立研究居多，這與共現(xiàn)圖譜所展示的連線相吻合。

圖3 國(guó)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究作者及機(jī)構(gòu)合作情況

表2 國(guó)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究發(fā)文量排名前10 的機(jī)構(gòu)

不管國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，高校及其附屬研究中心成為整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究的主力，國(guó)家通過(guò)宏觀政策鼓勵(lì)高校做科研，促進(jìn)科研成果落地轉(zhuǎn)換，服務(wù)于民生發(fā)展，給予高校大量資金支持。雖然高校及其研究中心科研成果矚目，但是缺乏社會(huì)組織的科研參與度，諸如行業(yè)協(xié)會(huì)和學(xué)會(huì)側(cè)重參與社會(huì)或是行業(yè)管理，鮮有時(shí)間在科研方面做貢獻(xiàn)。建議在未來(lái)科研發(fā)展中，社會(huì)組織可以適當(dāng)加強(qiáng)科研力度，豐富該領(lǐng)域研究。

2.2.2 國(guó)家合作分布

對(duì)于國(guó)家合作分布的分析結(jié)果見(jiàn)圖4。美國(guó)的節(jié)點(diǎn)和中心性最突出，發(fā)文量多達(dá)916 篇，占所有國(guó)家發(fā)文量的41%，遙遙領(lǐng)先于其他國(guó)家。然后英國(guó)、荷蘭、加拿大、澳大利亞、德國(guó)其發(fā)文量均過(guò)百。從歷史因素來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家在該領(lǐng)域發(fā)文數(shù)量較多是因?yàn)闅W美國(guó)家整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起源相對(duì)較早，長(zhǎng)期變革進(jìn)程中具有較強(qiáng)的研究?jī)r(jià)值。值得關(guān)注的是我國(guó)在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究領(lǐng)域占有一席之地，雖然研究起步時(shí)間晚，發(fā)文量不及英、美國(guó)家，但是中心性達(dá)到0.05，高于德國(guó)(0.03)、西班牙(0.02)、意大利(0.01)等國(guó)家，見(jiàn)表3。這表明我國(guó)針對(duì)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的研究在國(guó)際合作和溝通中發(fā)揮了重要橋梁作用。

表3 WOS 數(shù)據(jù)庫(kù)中高發(fā)文國(guó)家發(fā)文情況統(tǒng)計(jì)

圖4 WOS 數(shù)據(jù)庫(kù)中整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究國(guó)家合作分布情況

2.3 發(fā)文期刊來(lái)源分布

期刊是研究人員學(xué)術(shù)成果展示的重要載體，我國(guó)整合型醫(yī)療研究載文量較多的期刊有《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國(guó)衛(wèi)生資源》等，見(jiàn)表4，其中《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》載文量達(dá)26 篇。國(guó)外期刊、、載文量均在11 篇以上，見(jiàn)表5。評(píng)價(jià)期刊質(zhì)量通用的指標(biāo)是期刊影響因子，指在某一期刊上發(fā)表的文章在特定年份被引用的頻率。實(shí)際上，期刊質(zhì)量由其發(fā)表的所有論文的質(zhì)量水平?jīng)Q定，所以影響因子在某種程度上可以間接反映期刊上所發(fā)表論文的質(zhì)量。從表4和表5 來(lái)看，國(guó)內(nèi)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究發(fā)文期刊的影響因子主要集中在2 ～ 3 之間，權(quán)威期刊載文量稀缺。

表4 國(guó)內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究載文量排名前10 的期刊

表5 國(guó)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究載文量排名前10 的期刊

2.4 詞頻及熱點(diǎn)演進(jìn)分析

關(guān)鍵詞是文章研究?jī)?nèi)容的高度凝練，詞頻分析即提取文獻(xiàn)中的關(guān)鍵詞，對(duì)其出現(xiàn)的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在特定時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)頻次較高或者中心性較高的關(guān)鍵詞所表征的研究主題或者內(nèi)容即為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。節(jié)點(diǎn)類型選擇“Keyword”，并將圖譜中具有近似含義的關(guān)鍵詞進(jìn)行合并，比如“醫(yī)療資源”與“衛(wèi)生資源”、“醫(yī)聯(lián)體”和“醫(yī)療聯(lián)合體”。

通過(guò)圖5、圖6 和表6 可以看出，中外研究各有特色，整合、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)療資源、一體化、醫(yī)療服務(wù)是近20 年來(lái)國(guó)內(nèi)整合型服務(wù)體系研究領(lǐng)域出現(xiàn)的高頻詞匯，其中，醫(yī)療資源的中心值達(dá)到0.40，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中心值為0.26。國(guó)外研究側(cè)重于醫(yī)療保健項(xiàng)目綜合護(hù)理的結(jié)果與質(zhì)量管控、過(guò)程干預(yù)研究和成本效用評(píng)價(jià)(Outcome、Management、Service、Quality、Intervention)。國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的中心值普遍比國(guó)外研究熱點(diǎn)關(guān)鍵詞中心值高，從側(cè)面反映出國(guó)內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究相對(duì)集中，而國(guó)外研究更為分散。

表6 國(guó)內(nèi)外高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)

圖5 中文關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜

圖6 英文關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜

從研究熱點(diǎn)的時(shí)區(qū)變化分析，國(guó)內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)療資源、整合為基點(diǎn)展開(kāi)，大致可以劃分為4 個(gè)研究階段。第1階段為2000 年—2007 年，我國(guó)城鎮(zhèn)化水平以及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)服務(wù)效率，尤其是農(nóng)村衛(wèi)生工作出現(xiàn)了新的問(wèn)題，因此，該階段側(cè)重于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療資源、一體化研究。此時(shí)研究者所用術(shù)語(yǔ)是“一體化”，可以理解為是“整合”的雛形，為后來(lái)“整合”的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。第2 階段為2008 年—2012 年，這一階段出現(xiàn)制度整合、資源整合、縱向整合、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等關(guān)鍵詞，說(shuō)明研究者已經(jīng)意識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、資源銜接的重要性。也有極少數(shù)研究者開(kāi)始對(duì)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)踐可行性進(jìn)行評(píng)估。從研究方法上看，前2 個(gè)階段研究多以問(wèn)卷調(diào)查法、訪談法、實(shí)證分析、描述性統(tǒng)計(jì)等為主。第3 階段為2013 年—2015 年，該階段的關(guān)鍵詞有醫(yī)聯(lián)體、整合醫(yī)療，結(jié)合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展背景：北京自2013 年開(kāi)始全面探索城區(qū)和郊區(qū)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體逐漸成為我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系探索建設(shè)的主要表現(xiàn)形式。因此，大部分學(xué)者集中于與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)的研究。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，建立分級(jí)診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要方式。2016 年至今屬于研究突破性階段：學(xué)者對(duì)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)涵進(jìn)行思考；分析發(fā)達(dá)國(guó)家整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的有效建設(shè)模式，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；比較國(guó)內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系整合模式。

整合醫(yī)療、衛(wèi)生健康、質(zhì)量管理是國(guó)外整合型服務(wù)研究的重點(diǎn)，實(shí)際上部分發(fā)達(dá)國(guó)家在2000 年之前就在該領(lǐng)域做了大量探討，但此次研究對(duì)2000年之前的文獻(xiàn)并未納入資料分析范圍。國(guó)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究展現(xiàn)出多元化、精細(xì)化特征，在2002 年—2007 年尤為明顯，研究方法從理論、模型機(jī)制的理論性研究逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵶C和定量分析方面，早期揭示整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行條件機(jī)制和成本分析，后期對(duì)其運(yùn)行過(guò)程、產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估研究；2008 年左右開(kāi)始以老年人和慢性病患者作為主要研究對(duì)象，研究的主要內(nèi)容是如何針對(duì)特定群體實(shí)施有效整合服務(wù)。與國(guó)內(nèi)研究相比，國(guó)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究更為充分。

2.5 關(guān)鍵詞聚類分析

在詞頻分析的基礎(chǔ)上，采用對(duì)數(shù)似然率算法(Log Likelihood Ratio, LLR)對(duì)研究熱點(diǎn)進(jìn)行聚類分析，對(duì)數(shù)似然率是聚類標(biāo)簽詞提取算法之一。其次聚類模塊值（即Q 值）大于0.3，表明聚類結(jié)構(gòu)顯著；聚類平均輪廓值（即S 值）大于0.5，表明研究同質(zhì)性較高。其中，聚類運(yùn)行結(jié)果顯示中文關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)聚類模塊值Q=0.687 4，聚類平均輪廓值S=0.867 3，見(jiàn)圖7；英文關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)聚類模塊值Q=0.449 4，聚類平均輪廓值S=0.690 9，見(jiàn)圖8，說(shuō)明中英文關(guān)鍵詞聚類的效果較好，研究?jī)?nèi)容較為集中，主題明確。

圖7 中文關(guān)鍵詞聚類

圖8 英文關(guān)鍵詞聚類

根據(jù)圖7 和圖8 顯示，國(guó)內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究主要聚類有#2 以人為本、#5 區(qū)域醫(yī)療、#6 醫(yī)療保險(xiǎn)、#7 分級(jí)診療等；國(guó)外關(guān)鍵詞主要聚類有#0 mental health、#5 chronic disease、#4 adult、#3 integration。但是CiteSpace 始終是計(jì)量分析輔助性工具，存在一定的局限性。

在聚類分析和高頻關(guān)鍵詞分析基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)學(xué)者研究結(jié)論，可以將國(guó)內(nèi)研究分為兩大板塊。①國(guó)內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的地方實(shí)踐與評(píng)價(jià)。從“一體化”到“整合”再到“整合型衛(wèi)生服務(wù)體系”的出現(xiàn)，我國(guó)形成了城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4 種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合模式，其中城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體研究相對(duì)普遍。王銳等對(duì)城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟以及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的特點(diǎn)和典型代表地區(qū)做了詳盡的闡述?？h域醫(yī)共體起源于安徽、拓展于山西、升級(jí)于浙江，就目前的研究看，針對(duì)安徽天長(zhǎng)、浙江德清、福建三明、深圳羅湖的案例研究頗為豐富。如羅樂(lè)宣等對(duì)深圳羅湖整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策設(shè)計(jì)和體系架構(gòu)進(jìn)行全面敘述，分析了促進(jìn)羅湖整合醫(yī)療成功的條件因素，并用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)論證其觀點(diǎn)。陳至柔等綜合運(yùn)用系統(tǒng)綜述法、主題框架分析法及專家咨詢法篩選，構(gòu)建和完善整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評(píng)價(jià)框架。②國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)部分發(fā)達(dá)國(guó)家的整合模式進(jìn)行研究并采取中外對(duì)比分析。美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、日本整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)施成效良好。美國(guó)全面協(xié)調(diào)整合方式下形成的醫(yī)療集團(tuán)，整合的重點(diǎn)放在保險(xiǎn)公司和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，比如健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization, HMO)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂合同確定補(bǔ)償總額。荷蘭政府認(rèn)為老年群體和慢性病群體更需要整合型服務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式整合，不同服務(wù)實(shí)行“捆綁支付”，形成“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”格局。英國(guó)在國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service, NHS)的宏觀指導(dǎo)下，重心逐漸向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)照護(hù)服務(wù)整合轉(zhuǎn)移，但牛津郡關(guān)注目標(biāo)、預(yù)算整合，加強(qiáng)康復(fù)和跌倒預(yù)防；卡姆登區(qū)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療與護(hù)理的整合；倫敦西區(qū)側(cè)重構(gòu)建分級(jí)、綜合護(hù)理服務(wù)。在分析歐美等國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生整合模式的基礎(chǔ)上，我國(guó)學(xué)者進(jìn)一步將醫(yī)療聯(lián)合體與發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生整合路徑、整合內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)出有益于我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)。

國(guó)外研究可以劃為3 大模塊。①整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的理論基礎(chǔ)研究。作為一種創(chuàng)新性的醫(yī)療服務(wù)模式，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的理論基礎(chǔ)來(lái)源多樣。國(guó)外學(xué)者借助理論論證“整合”的合理性，將理論更好地運(yùn)用到整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐當(dāng)中，常用的理論有社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論、協(xié)同治理理論、系統(tǒng)整合理論和組織學(xué)習(xí)理論等。Ling 等采用變革理論評(píng)估了英國(guó)部分地區(qū)在特定背景下整合型醫(yī)療衛(wèi)生政策實(shí)施效果；Hielmar 等采用資源依賴?yán)碚摵徒M織間網(wǎng)絡(luò)理論分析丹麥整合服務(wù)提供商參與項(xiàng)目的動(dòng)機(jī)及影響因素。②影響整合的因素分析和機(jī)制設(shè)計(jì)研究。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合受到多重因素影響，國(guó)家政治舉措，包括支持性法規(guī)、靈活的行政重組以及財(cái)政福利是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的基本條件。在中微觀層面，醫(yī)?；I資與支付方式、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)文化、信息溝通回饋系統(tǒng)、服務(wù)對(duì)象的具體需求都會(huì)影響整合的方式和質(zhì)量，因此，機(jī)制設(shè)計(jì)過(guò)程中須綜合考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)、組織和領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)供給、人力資源等因素。③關(guān)于特殊群體的具體整合服務(wù)方式及效用研究。糖尿病、癌癥、高血壓等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為人類健康的主要威脅。澳大利亞新南威爾士州針對(duì)慢性疾病綜合護(hù)理提出了以下4 方面的注意事項(xiàng)：專業(yè)人員與疾病管理相匹配；服務(wù)提供商和服務(wù)對(duì)象共同參與；強(qiáng)化全科醫(yī)生與初級(jí)保健護(hù)理人員間合作，提高初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)能力；信息共享是整合的關(guān)鍵。Uittenbroek 等運(yùn)用老年人綜合護(hù)理評(píng)估工具(Patient Assessment of Integrated Elderly Care,PAIEC)從患者參與度、目標(biāo)設(shè)置、解決問(wèn)題能力和成本效益幾方面評(píng)估荷蘭社區(qū)養(yǎng)老整合服務(wù)體系的整合質(zhì)量。

3 討論

縱觀國(guó)內(nèi)外近20 年研究和實(shí)踐，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在本質(zhì)上是根據(jù)群眾健康需要將健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷治療、護(hù)理康復(fù)和養(yǎng)老等各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其管理有效融合，協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的終身連貫服務(wù)。本文基于CiteSpace 知識(shí)圖譜對(duì)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究進(jìn)行客觀分析，識(shí)別國(guó)內(nèi)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究力量分布、研究熱點(diǎn)和研究演變，清晰地把握該領(lǐng)域研究基礎(chǔ)狀況。通過(guò)知識(shí)圖譜可以看出，自2009 年以來(lái)，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究呈現(xiàn)出愈來(lái)愈熱的趨勢(shì)，尤其2015 年后發(fā)文量攀升幅度明顯。從發(fā)文作者（群）來(lái)看，我國(guó)致力于整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究的主要作者有張亮、魏來(lái)、代濤、孟慶躍、王常穎等人，國(guó)外主要部分學(xué)者之間形成較為固定的作者群體，群體之間分布零散。從發(fā)文機(jī)構(gòu)來(lái)看，高校及其附屬研究中心是研究的主要力量；從國(guó)家發(fā)文量來(lái)看，美國(guó)占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，英國(guó)和荷蘭的研究也相對(duì)較多，國(guó)內(nèi)發(fā)文量稍遜一籌，但我國(guó)在國(guó)際合作交流方面展現(xiàn)出一定的地位；從期刊來(lái)源看，排名前10 位的載文期刊影響因子集中在2 ～ 3 之間，權(quán)威頂級(jí)期刊的載文量稀缺。通過(guò)對(duì)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次和進(jìn)展演變分析發(fā)現(xiàn)，整合、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)療資源、一體化、醫(yī)療服務(wù)、Outcome、Management、Service、Quality、Intervention 是國(guó)內(nèi)外研究高頻出現(xiàn)詞匯；我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究階段與其政策發(fā)展和實(shí)踐進(jìn)程契合，國(guó)外研究相對(duì)穩(wěn)定且分散。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的熱點(diǎn)詞聚類分析，國(guó)內(nèi)外研究側(cè)重點(diǎn)不同，我國(guó)研究?jī)?nèi)容可歸納為國(guó)內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的地方實(shí)踐與評(píng)估，對(duì)比部分發(fā)達(dá)國(guó)家整合模式并分析其對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合發(fā)展的啟示。國(guó)外分為整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的理論基礎(chǔ)研究，影響整合的因素分析和機(jī)制設(shè)計(jì)，特殊群體的具體整合服務(wù)方式及成本效用研究3 大類。雖然目前整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究有愈來(lái)愈熱的趨勢(shì)，但國(guó)內(nèi)研究有以下問(wèn)題尚待完善。

3.1 提升不同機(jī)構(gòu)作者間的合作力度與研究質(zhì)量

從作者機(jī)構(gòu)合作知識(shí)圖譜看，機(jī)構(gòu)作者間的連線零散，合作圈范圍較窄，須拓寬成員間的交流合作范圍，以促進(jìn)本領(lǐng)域的交流與共享，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)知識(shí)創(chuàng)新。處于中心的學(xué)者應(yīng)意識(shí)到自身位置的重要性與特殊性，注意團(tuán)隊(duì)成員間的多向溝通，爭(zhēng)取引進(jìn)更多的學(xué)者，不斷使團(tuán)隊(duì)發(fā)展壯大；高影響力的學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)雙向溝通，長(zhǎng)期合作交流更有利于團(tuán)隊(duì)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，進(jìn)而提升該領(lǐng)域的研究質(zhì)量。對(duì)于非中心研究者和機(jī)構(gòu)可以主動(dòng)尋求與其他人員或者機(jī)構(gòu)合作，實(shí)現(xiàn)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的跨界研究合作，以創(chuàng)新性、發(fā)散性思維挖掘整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的可行性路徑，增強(qiáng)國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域研究的國(guó)際話語(yǔ)權(quán)。

3.2 豐富我國(guó)國(guó)情下整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)涵研究

內(nèi)涵反映事物或是現(xiàn)狀的本質(zhì)屬性。從前文分析看，國(guó)內(nèi)對(duì)于整合型醫(yī)療的概念內(nèi)涵研究時(shí)間短且研究量少，只有劉文俊等和農(nóng)圣等少部分知名學(xué)者的概念闡述比較新穎。盡管學(xué)者們?cè)谘芯空闲歪t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系過(guò)程中對(duì)其內(nèi)涵做出了一定的解釋，但依舊存在不足：闡述過(guò)于泛化，論述其廣義內(nèi)涵而未討論特殊情境下內(nèi)涵的延伸以及相似概念辨析，未指出適合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合邊界；缺乏需方視角下的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)涵解讀。因此，建議后續(xù)內(nèi)涵研究從以下4 方面入手：一是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)涵界定需要遵循“以人為中心”的理念，注重個(gè)體層面與社會(huì)群體層面的結(jié)合；二是充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的動(dòng)態(tài)變革和適應(yīng)性，根據(jù)不同發(fā)展階段和地域特征構(gòu)建內(nèi)涵框架；三是堅(jiān)持基層導(dǎo)向，突出初級(jí)健康服務(wù)在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中所發(fā)揮的作用，強(qiáng)調(diào)服務(wù)連續(xù)性和綜合性；四是拓寬研究視角，多層次、多維度對(duì)整合的內(nèi)核要素、整合路徑及方式進(jìn)行系統(tǒng)化、整體性思考。

3.3 完善重點(diǎn)人群整合服務(wù)與管理研究

整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系致力于提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性和便利性，同步推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，最終實(shí)現(xiàn)全民健康水平有效提升。國(guó)外慢性非傳染性疾病整合服務(wù)和老年人綜合護(hù)理研究已經(jīng)取得良好成果，我國(guó)對(duì)于慢性疾病的研究大量分布在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，傾向于供方藥物研發(fā)與臨床治療研究，鮮有對(duì)具體疾病的預(yù)防、康復(fù)服務(wù)以及管理的具體整合策略進(jìn)行探討。對(duì)此，后續(xù)研究首先要深入重點(diǎn)人群進(jìn)行整合服務(wù)需求調(diào)查，分析構(gòu)成特點(diǎn)與影響因素，為建立有效的重點(diǎn)人群服務(wù)整合模式及合理配置醫(yī)療服務(wù)資源提供指導(dǎo)方向。此外，還應(yīng)探索重點(diǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)分層管理研究，尤其是風(fēng)險(xiǎn)分層的依據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)分層的具體操作以及風(fēng)險(xiǎn)分層實(shí)施的過(guò)程控制、不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)人群干預(yù)措施和效果評(píng)價(jià)方法等，這些均需專業(yè)研究者進(jìn)一步探索。

3.4 加強(qiáng)整合型醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行機(jī)制研究

就目前整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究現(xiàn)狀看，國(guó)內(nèi)對(duì)于中微觀層面的理論及機(jī)制運(yùn)行研究顯得尤為重要。首先是利益共享分配機(jī)制研究。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合工作難以落實(shí)到位的根源是利益分配不合理，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展受限，扭轉(zhuǎn)“倒三角”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局需要進(jìn)一步尋找長(zhǎng)期可持續(xù)的激勵(lì)機(jī)制。其次是醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同治理研究。醫(yī)保問(wèn)題研究是當(dāng)前社會(huì)研究熱點(diǎn)，醫(yī)保支付方式改革是國(guó)家在健康領(lǐng)域主要強(qiáng)調(diào)的發(fā)展策略，但是醫(yī)保本身充滿復(fù)雜性且各個(gè)地區(qū)情況差異大，如何讓醫(yī)保充分發(fā)揮驅(qū)動(dòng)功能，使之更好地應(yīng)用到整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，目前這方面的相關(guān)研究為數(shù)甚少。除此之外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行環(huán)境中，數(shù)字信息與整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系深度嵌合運(yùn)行機(jī)制研究尚未成熟，可作為未來(lái)研究的重點(diǎn)關(guān)注議題。

3.5 強(qiáng)化整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本土理論基礎(chǔ)探索

從現(xiàn)有研究狀況看，我國(guó)缺乏符合自身國(guó)情的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系創(chuàng)新理論與機(jī)制設(shè)計(jì)；缺乏既從國(guó)家政策設(shè)計(jì)的歷史維度又兼顧地方政策實(shí)施的區(qū)域維度對(duì)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策演變過(guò)程予以全景式的二維闡述。實(shí)踐研究先行于理論研究，國(guó)內(nèi)不缺乏地方實(shí)踐以及評(píng)估研究，但已有研究對(duì)理論的補(bǔ)充完善程度不夠，缺少本土化理論解釋框架。國(guó)外學(xué)界在探討整合型服務(wù)時(shí)所提到的系統(tǒng)整合理論、變革理論、結(jié)構(gòu)與功能理論、資源依賴?yán)碚撘呀?jīng)相對(duì)成熟，但這些理論不一定能完美地解釋中國(guó)國(guó)情下的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策。整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究屬于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，但是跟經(jīng)濟(jì)、信息技術(shù)、組織管理息息相關(guān)，多學(xué)科交叉研究或許有助于該領(lǐng)域發(fā)展。

本研究尚存以下不足：一是文獻(xiàn)遺漏，文獻(xiàn)選取時(shí)間范圍劃定在了2000 年1 月至2021 年6 月，2000 年之前可能存在部分值得利用的文獻(xiàn)；二是分析工具CiteSpace 自身也存在一定局限性。