我國開展輔助生殖技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置公平性分析

宋慎哲

根據(jù)《第七次全國人口普查公報解讀》，邁入人口零增長乃至負(fù)增長時代是中國在人口領(lǐng)域所面對的“百年未有之大變局”，深刻影響著社會高質(zhì)量發(fā)展的勞動力供給量、消費者需求量等。為促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展，2021 年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》指出，要提高優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)水平，規(guī)范人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用，通過強(qiáng)化規(guī)劃引領(lǐng)，嚴(yán)格技術(shù)審批，建設(shè)供需平衡、布局合理的人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)體系。目前，關(guān)于輔助生殖技術(shù)的研究主要集中在技術(shù)發(fā)展、技術(shù)應(yīng)用、技術(shù)評價、監(jiān)管及倫理等方面，關(guān)于開展輔助生殖技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“輔助生殖機(jī)構(gòu)”）的配置公平性研究較少。因此，本研究通過分析我國輔助生殖機(jī)構(gòu)的配置公平性及變化情況，以期為合理規(guī)劃輔助生殖機(jī)構(gòu)發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要收集2016 年和2020 年我國31 個省份（未含港、澳、臺地區(qū)）輔助生殖機(jī)構(gòu)、人口、地理面積3 部分?jǐn)?shù)據(jù)。其中輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)(http://www.nhc.gov.cn)公布的截至2016 年12 月31 日和2020 年12 月31日我國經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單；人口數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局《中國統(tǒng)計年鑒2021》分地區(qū)年末人口數(shù)；地理面積數(shù)據(jù)來源于中國政府網(wǎng)(http://www.gov.cn)以及各省份官網(wǎng)公布的國情或省情陸地面積數(shù)據(jù)。

參照第七次全國人口普查公報的分組方式，將我國31 個省份分為東部、中部、西部、東北部地區(qū)4 組。其中東部地區(qū)包括北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東和海南10 個省份；中部地區(qū)包括山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南6 個省份；西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏和新疆12 個省份；東北部地區(qū)包括遼寧、吉林和黑龍江3個省份。

1.2 研究方法

本研究利用Excel 2019 建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在使用總數(shù)、構(gòu)成比、年均增長率描述2016年和2020 年我國輔助生殖機(jī)構(gòu)分布及變化情況的基礎(chǔ)上，采用衛(wèi)生資源密度指數(shù)、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)3 種常用的衛(wèi)生資源配置公平性評價方法，分析輔助生殖機(jī)構(gòu)的配置公平性。

1.2.1 衛(wèi)生資源密度指數(shù)

衛(wèi)生資源密度指數(shù)(health resources density index, HRDI)是基于衛(wèi)生資源在人口和地理面積均衡分布提出的資源配置模型。通過比較可得值，用值評價某個地區(qū)的衛(wèi)生資源量高低，當(dāng)值＞1 時，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平高于全國平均水平；當(dāng)值＜1 時，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平低于全國平均水平。計算公式：

式中：人口數(shù)和地理面積分別以千人和平方公里為單位，、分別為全國和地區(qū)的衛(wèi)生資源密度指數(shù)。

1.2.2 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)(Gini coeff icient)最初是根據(jù)洛倫茲曲線計算出的一個反映收入分配公平程度的指標(biāo)。基尼系數(shù)取值在0.000 ～ 1.000 之間，基尼系數(shù)越大表示越不公平，越小表示越公平，一般來講，當(dāng)基尼系數(shù)＜0.200 時為絕對公平，≥0.200 ～ ＜0.300 為比較公平，≥0.300 ～ ＜0.400 為相對公平，≥0.400 ～＜0.500 為比較不公平，≥0.500 時為非常不公平。計算公式：

式中 ：為基尼系數(shù)，在計算地區(qū)基尼系數(shù)時，P為各省份人口數(shù)（地理面積）占地區(qū)總?cè)丝跀?shù)（地理面積）的比例，Q為各省份輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量占地區(qū)輔助生殖機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例，V=++…+Q為按各省份輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量/人口數(shù)（地理面積）從小到大排序后的Q累計數(shù)，為排序后的順位。在計算我國31 個省份的基尼系數(shù)時，公式中的變量由地區(qū)數(shù)值替換為全國相應(yīng)數(shù)值。

1.2.3 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)(Theil index)是從信息量與熵的概念來考察不公平性和差異性。泰爾指數(shù)具有可分解性，可將31 個省份的差異分解為地區(qū)內(nèi)差異和地區(qū)間差異，從而計算各部分差異對我國31 個省份總體差異的影響程度。泰爾指數(shù)只有相對意義而無絕對意義，泰爾指數(shù)越小，公平性越好。計算公式：

式中：、分別為地區(qū)、全國泰爾指數(shù)，、分別為地區(qū)內(nèi)、地區(qū)間差異，P、Q與基尼系數(shù)公式中代表的含義相同，P為各地區(qū)人口數(shù)（地理面積）占全國總?cè)丝跀?shù)（地理面積）的比例，Q為各地區(qū)輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量占全國輔助生殖機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例。

2 結(jié)果

2.1 我國輔助生殖機(jī)構(gòu)分布及變化情況

與2016 年相比，2020 年我國輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量由451 家上升至536 家，年均增長率為4.411%，不同地區(qū)輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量年均增長率：東北部＞西部＞中部＞東部；在我國輔助生殖機(jī)構(gòu)中，東部地區(qū)占比最高，其次為中部地區(qū)，西部、東北部地區(qū)占比偏低，不過比較2 年的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，西部、東北部地區(qū)占比上升，東部、中部地區(qū)占比下降，見表1。

表1 2016 年和2020 年我國輔助生殖機(jī)構(gòu)分布及變化情況

進(jìn)一步分析不同省份輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量變化情況，除廣東、浙江、甘肅、青海、寧夏、西藏6 個省份2020 年與2016 年數(shù)量持平外，其余25 個省份輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量均有增長；在我國輔助生殖機(jī)構(gòu)中，廣東占比最高（2016 年為12.417%、2020 年為10.448%），西藏占比最低（2016 年為0.222%、2020年為0.187%）。

2.2 基于衛(wèi)生資源密度指數(shù)的輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性分析

與2016 年相比，2020 年我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置的由0.123‰上升至0.145‰，不同地區(qū)均有增長。比較不同地區(qū)和值，均為東部＞中部＞東北部＞西部，其中東部、中部地區(qū)高于全國平均水平，西部、東北部地區(qū)低于全國平均水平；除中部地區(qū)略有偏離外，2020 年不同地區(qū)的值較2016 年更接近于1，即不同地區(qū)輔助生殖機(jī)構(gòu)配置水平向全國平均水平聚集，反映出全國層面輔助生殖機(jī)構(gòu)的配置公平性有所提高。見表2。

表2 2016 年和2020 年我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置的衛(wèi)生資源密度指數(shù)比較

2.3 基于基尼系數(shù)的輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性分析

與2016 年相比，2020 年無論是基于人口還是地理面積計算，我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置的基尼系數(shù)均有下降，反映出全國層面機(jī)構(gòu)的配置公平性確有提高。其中，基于人口計算的全國基尼系數(shù)由0.234下降至0.173，機(jī)構(gòu)配置由比較公平變?yōu)榻^對公平狀態(tài)；基于地理面積計算的全國基尼系數(shù)由0.738 下降至0.709，機(jī)構(gòu)配置均處在非常不公平的狀態(tài)，與基于人口的計算結(jié)果差距明顯，表明基于地理面積的機(jī)構(gòu)配置公平性要遠(yuǎn)低于基于人口的機(jī)構(gòu)配置公平性。地區(qū)層面的計算結(jié)果同樣存在差距。進(jìn)一步比較不同地區(qū)基于地理面積的基尼系數(shù)，西部、東北地區(qū)的基尼系數(shù)大于中部、東部地區(qū)，反映出西部、東北部地區(qū)基于地理面積的機(jī)構(gòu)配置公平性有待提高。見表3。

表3 2016 年和2020 年我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置的基尼系數(shù)比較

2.4 基于泰爾指數(shù)的輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性分析

與2016 年相比，2020 年基于人口和地理面積計算的全國泰爾指數(shù)分別由0.041 下降至0.025，由0.654 下降至0.591，反映出我國輔助生殖機(jī)構(gòu)的配置公平性確有提高，且基于地理面積的機(jī)構(gòu)配置公平性要遠(yuǎn)低于基于人口的機(jī)構(gòu)配置公平性，這與基尼系數(shù)的計算結(jié)果一致。進(jìn)一步比較地區(qū)內(nèi)和地區(qū)間差異對全國差異的影響，基于人口和地理面積計算的地區(qū)內(nèi)差異貢獻(xiàn)率分別由57.145%上升至72.862%，由48.254%上升至52.098%，地區(qū)內(nèi)差異成為影響我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性的主要原因。見表4。

表4 2016 年和2020 年我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置的泰爾指數(shù)比較

3 討論和建議

3.1 我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性總體提高但地區(qū)差異需要關(guān)注改進(jìn)

無論是全國還是地區(qū)層面，2020 年輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量均大于2016 年相應(yīng)數(shù)值，且衛(wèi)生資源密度指數(shù)、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的研究結(jié)果均顯示我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性確有提高。此外，自輔助生殖技術(shù)開展以來，我國不斷加強(qiáng)輔助生殖技術(shù)管理、規(guī)范輔助生殖技術(shù)審批、加強(qiáng)輔助生殖機(jī)構(gòu)和人員監(jiān)管，保障輔助生殖機(jī)構(gòu)在配置公平性不斷提高的同時得到規(guī)范、有序、健康發(fā)展。

不過，與既往將我國分為東部、中部、西部地區(qū)的多數(shù)研究不同，本研究參照我國人口普查的分組方式，增加對東北部地區(qū)配置公平性的分析，研究結(jié)果顯示西部和東北部地區(qū)衛(wèi)生資源密度指數(shù)低于全國平均水平，提示除西部地區(qū)外，東北部地區(qū)輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性也應(yīng)得到關(guān)注。分析不同地區(qū)配置公平性存在差異的原因，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能是一個主要影響因素，以2016 年和2020 年廣東、江蘇、西藏、青海4 個省份數(shù)據(jù)為例，廣東、江蘇地區(qū)生產(chǎn)總值和輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量均位居全國前2 位，西藏、青海地區(qū)生產(chǎn)總值和輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量均處在全國后2 位，從側(cè)面反映了經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對輔助生殖機(jī)構(gòu)配置的影響，李麗清等、臧慧等、黃丹丹等對衛(wèi)生人力資源、物力資源的研究也指出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響衛(wèi)生資源配置。進(jìn)一步分析內(nèi)在原因，一方面從供給角度分析，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響醫(yī)療衛(wèi)生資源投入、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集、衛(wèi)生人才流動、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，進(jìn)而制約輔助生殖機(jī)構(gòu)配置；另一方面從需求角度分析，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響人口密度以及對輔助生殖技術(shù)的利用，需求帶動供給，進(jìn)而影響輔助生殖機(jī)構(gòu)配置。

因此，建議政府發(fā)揮主導(dǎo)地位，加強(qiáng)宏觀調(diào)控，從供、需兩方面入手，一方面繼續(xù)推動西部、東北部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，加大輔助生殖機(jī)構(gòu)配置方面的財政投入，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性提高；另一方面，未來可以考慮將一些輔助生殖技術(shù)納入基本公共服務(wù)和醫(yī)保報銷范圍，推進(jìn)人們對輔助生殖技術(shù)的利用，帶動輔助生殖機(jī)構(gòu)的均衡配置，例如北京市已率先將16 項輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保報銷范圍并于2022 年3 月26 日開始執(zhí)行，值得參考和借鑒。

3.2 我國輔助生殖機(jī)構(gòu)按人口和地理面積配置公平性存在差距需要統(tǒng)籌規(guī)劃

從基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的研究結(jié)果可以看出，基于地理面積的機(jī)構(gòu)配置公平性要遠(yuǎn)低于基于人口的機(jī)構(gòu)配置公平性，這與高麗娜等基于2018 年數(shù)據(jù)對我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置的研究結(jié)果一致。分析2 種方法計算結(jié)果差距明顯的可能原因：一是參照國家相關(guān)政策，在輔助生殖技術(shù)配置測算方法中，主要是按常住人口數(shù)或按人口服務(wù)量比值法測算輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量，按地理面積測算的參考依據(jù)較少，而與東部、中部地區(qū)相比，西部、東北部地區(qū)相對地廣人稀，以2020 年數(shù)據(jù)為例，西部、東北部地區(qū)單位人口的地理面積將近為東部地區(qū)的11 倍和5 倍，這就導(dǎo)致按人口測算的輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量無法保證地理面積層面的完全公平可及；二是作為限制性應(yīng)用的特殊臨床診療技術(shù)，輔助生殖技術(shù)在監(jiān)督管理和審批準(zhǔn)入方面都十分嚴(yán)格，《人類輔助生殖技術(shù)配置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2015 版）》對新籌建開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)院明確要求級別必須達(dá)到三級，可能對部分綜合能力強(qiáng)但未達(dá)到三級的醫(yī)院起到限制作用，而在《人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021 版）》中，已將“三級”修訂為“具有較高婦產(chǎn)等相關(guān)?？扑胶途C合醫(yī)療救治能力”，可見政府在輔助生殖技術(shù)開展方面做出了調(diào)整與改進(jìn)。此外，結(jié)合泰爾指數(shù)的研究結(jié)果，地區(qū)內(nèi)差異逐步成為影響我國輔助生殖機(jī)構(gòu)配置公平性差異的主要原因，提示除了地區(qū)間配置公平性差異外，地區(qū)內(nèi)配置的不均衡情況也值得關(guān)注。

因此，建議政府統(tǒng)籌規(guī)劃，在保證質(zhì)量安全優(yōu)先的前提下，兼顧人口發(fā)展和地理面積綜合考量輔助生殖機(jī)構(gòu)布局，尤其是在地廣人稀、輔助生殖機(jī)構(gòu)配置相對不足的地區(qū)，結(jié)合地理位置、交通環(huán)境和覆蓋半徑改進(jìn)測算方法，合理籌建新的可開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時針對地區(qū)內(nèi)配置不均衡的情況，充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療資源作用，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)協(xié)調(diào)合作，增進(jìn)人才交流學(xué)習(xí)，推動輔助生殖技術(shù)更加公平可及。