47 例兒童及25 例成人新冠肺炎患者的臨床資料分析

段鳳陽，徐閃閃，宋純東，張霞，丁櫻，任獻青，閆永彬，蘇杭，張秋月

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，主要通過飛沫和接觸傳播，具有潛伏期長、傳染性強、傳播迅速、人群普遍易感等特點［1-2］。COVID-19 以不同程度發(fā)熱、干咳、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，部分患者伴有鼻塞流涕、咽痛和腹瀉，病情嚴重者可快速進展為急性呼吸系統(tǒng)綜合征，導致患者死亡［3-4］。兒童是COVID-19 的易感人群，感染例數(shù)逐漸上升。目前，兒童COVID-19 的臨床特點及肺部影像學特征的報道相對較少［5］。兒童新冠肺炎患者與成人是否具有相同的臨床及肺部影像學特征，在疫情防控和診療措施指定中如何針對兒童患者特點進行精準施策是社會關注的熱點問題。我們對47例兒童及25例成人COVID-19患者的臨床資料進行對比分析，總結兒童、成人COVID-19的臨床特點、肺部影像學特征及首次核酸Ct 值在新冠肺炎臨床分型的意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年11月2日—18日間河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的72例COVID-19患者，其中兒童47 例、成人25 例。兒童COVID-19 患者中男22 例、女25 例，年齡6 月～15（8.52±4.02）歲；成人COVID-19 患者中男8 例、女17 例，年齡22 歲～57（41.36±10.00）歲。72 例COVID-19 患者均參照國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》的診斷標準和臨床分型方法分為輕型46例、普通型26例，無重癥及危重癥患者。

1.2 資料分析及統(tǒng)計學方法 收集兒童、成人CO‐VID-19 患者的性別、年齡、臨床癥狀及肺部影像學資料及首次外周血新型冠狀病毒核酸擴增Ct 值。全自動RNA 提取儀（江蘇碩世公司），ABI 7500 實時熒光定量PCR 儀（美國應用生物系統(tǒng)公司（ABI）；病毒RNA 提取試劑盒、實時熒光逆轉(zhuǎn)錄PCR 試劑（重慶中元匯吉公司）。肺部影像學檢查設備為中國聯(lián)影UCT550 螺旋CT 機，掃描范圍從胸廓入口至雙肋弓連線水平下緣；掃描參數(shù)：管電壓110 kV 或120 kV，自動管電流調(diào)制技術，層厚1～1.5 mm，層間距1～5 mm，HRCT 圖像采用骨算法重建。肺窗設置窗寬1 500 HU，窗位600 HU，縱隔窗寬400 HU，窗位40 HU。由2 名高年資胸部放射診斷醫(yī)師進行閱片，共同觀察記錄肺部影像表現(xiàn)、病變分布及形態(tài)、密度、范圍等影像特征和有無肺門、縱隔淋巴結腫大、胸膜增厚或胸腔積液等伴隨影像征象。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理 采用W檢驗（Shapiro-Wilk W test）分析計量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用X2檢驗；采用Sperman 相關分析法分析患者首次外周血新型冠狀病毒核酸Ct 值與肺部影像學改變的相關性。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

47 例兒童COVID-19 患者中輕型36 例、普通型11 例，25 例成人COVID-19 患者中輕型10 例、普通型15 例。與成人比較，兒童普通型COVID-19 患者比例低、輕型COVID-19 比例高（P 均<0.05）。47 例兒童COVID-19 患者中12 例接種新型冠狀病毒疫苗（簡稱新冠疫苗），其中普通型2 例、輕型10 例；25 例成人COVID-19 患者中3 例未接種新冠疫苗者均為普通型。兒童COVID-19 患者臨床癥狀為發(fā)熱5 例、咳嗽咳痰29 例、鼻塞流涕13例、咽干咽痛0例、嗅覺味覺喪失1 例、頭暈乏力0 例。成人COVID-19 患者臨床癥狀為發(fā)熱5 例、咳嗽咳痰22 例、鼻塞流涕17例、咽干咽，10 例、嗅覺味覺喪失7 例、頭暈乏力4例。與成人比較，兒童COVID-19 患者咳嗽咳痰、鼻塞流體、咽干咽痛、嗅覺味覺喪失及頭暈乏力比例少（P均<0.05）；5例成人COVID-19發(fā)熱患者的臨床分型均為普通型，其中中高熱3 例、低熱（腋溫37.4℃～38℃）2 例。5 例兒童COVID-19 發(fā)熱患者中4 例臨床分型為輕型，均表現(xiàn)為低熱。11 例兒童COVID-19 普通型患者的肺部影像學檢查可見肺部炎癥累及雙肺3例、單側(cè)肺8例（其中右肺7例、左肺1例），累及右肺下葉9例、左肺下葉2例、右肺中葉2例；并發(fā)胸膜下病變6例；炎性改變表現(xiàn)為磨玻璃影4例，斑片狀高密度影8例（1例合并磨玻璃影），邊緣模糊3 例；胸膜增厚1 例；15 例成人COVID-19 普通型患者的肺部影像學檢查可見肺部炎癥累及雙肺13例，累及單側(cè)右肺下葉肺葉2例；并發(fā)胸膜下病變9 例；炎性改變表現(xiàn)為磨玻璃影11 例，網(wǎng)格影2 例（均合并磨玻璃影），高密度影5 例（1 例合并磨玻璃影），邊緣模糊5例；胸膜增厚5例。

兒童與成人COVID-19 普通型患者肺部主要臨床表現(xiàn)為胸膜下的磨玻璃影或高密度影，部分患者病灶邊緣模糊并伴有胸膜增厚。與成人相比，兒童COVID-19普通型患者肺部炎癥改變輕微，主要表現(xiàn)為單側(cè)肺葉受累，以右肺下葉為主（見圖1），成人COVID-19 普通型患者肺部影像學改變多累及雙肺（見圖2）。

圖1 1例兒童COVID-19普通型患者的肺部CT圖像

圖2 1例成人COVID-19普通型患者的肺部CT圖像

兒童普通型COVID-19 患者入院時首次鼻咽拭子病毒核酸核酸擴增ORFlab 基因、N 基因的Ct值分別為22.00（21.00，26.00）、21.00（19.00，25.00），輕型患者分別為22.00（20.28，28.25）、21.00（19.00，24.75）；成人普通型COVID-19患者入院時首次病毒核酸核酸擴增ORFlab 基因、N 基因的Ct 值分別為20.00（17.00，32.00）、19.00（17.00，29.00），輕型患者分別為20.50（17.50，26.00）、19.50（15.75，25.25）。兒童普通型COVID-19患者入院時首次病毒核酸核酸擴增ORFlab基因、N基因的Ct值和患者臨床分型均無關（r分別為0.019、0.014；P均>0.05）。成人普通型COVID-19 患者入院時首次病毒核酸核酸擴增ORFlab 基因、N 基因的Ct 值和患者臨床分型均無關（r分別為-0.058、-0.048；P均>0.05）。

3 討論

冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒家族，可引起不同程度的呼吸道感染性疾病，如普通感冒、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）等。新型冠狀病毒是一種冠狀病毒新毒株，主要通過飛沫和密切接觸傳播，也可經(jīng)糞口和氣溶膠傳播［6］。2019年12 月首次在我國湖北省武漢市爆發(fā)，2020 年2 月世界衛(wèi)生組織正式將其命名為“COVID-19”。目前新冠肺炎已成為嚴重威脅全人類的健康的公共衛(wèi)生危機。COVID-19對于所有人群具有普遍的易感性，兒童由于免疫功能不成熟，更要引起廣泛關注。本研究顯示兒童患者最小年齡6月，最大15歲，共47例，感染例數(shù)遠高于成人患者，與既往報道［7-10］兒童感染COVID-19患者相對較少明顯不同。分析原因如下：①家庭、學校等聚集性發(fā)病是導致本輪疫情兒童患者增多的主要影響因素。且兒童多為二代、三代甚至四代傳播病例，是否存在伴隨著病毒的傳代，其毒力及致病力隨之降低，尚需進一步深入的研究證實［11］；②隨著強效的公共衛(wèi)生干預措施的實施，新型冠狀病毒亦不斷變異出傳播更迅速的新型毒株，比如Alpha、Beta、Gamma、Delta、Omicron 等。哈佛醫(yī)學院和波士頓兒童醫(yī)院研究［12］指出，這些新型的病毒變異株可能通過自身刺突蛋白上的一些關鍵位點的基因突變，改變變異毒株與人類細胞受體或者與中和抗體的親和力，進而感染對原始毒株有免疫作用的人群。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童新冠肺炎患者以咳嗽咳痰、鼻塞流涕為主要臨床表現(xiàn)，較之成人患者發(fā)熱、咳嗽流涕、頭暈乏力、咽干咽痛、嗅覺味覺喪失等復雜的癥狀，兒童患者臨床癥狀相對較輕，這可能與COVID-19導致的細胞因子風暴學說有關。細胞因子風暴學說是目前多數(shù)專家公認的理論，它在老年人或伴有慢性基礎性疾病、吸煙者及以危重癥患者中扮演重要角色。有研究［13］表明，新型冠狀病毒能利用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ（ACE2）在人類肺泡上皮細胞中有效復制。兒童免疫系統(tǒng)共能尚未健全，ACE2 受體的功能相對較弱或表達低下，從而導致病毒侵入途徑受限，不能引起強烈的細胞因子風暴，故兒童病例多為輕癥；另外，亦存在兒童患者年齡偏小，對自身癥狀感覺或描述不清等因素。通過分析COVID-19 患者的臨床癥狀，在兒童組與成人組中均出現(xiàn)了5 例發(fā)熱患者，兒童患者熱峰偏低、熱程偏短，多為輕型患者（4/5），而成人患者熱峰偏高（3/5）、熱程偏長，均為普通型患者，故發(fā)熱可能是導致COVID-19 患者肺部影像學改變的重要臨床因素，這一點在成人患者中更明顯，但本研究納入的樣本量偏小，明確發(fā)熱與肺部影像學改變的相關性還需擴大樣本深入研究。除此之外，72例患者中34例已完成新型冠狀病毒疫苗接種，兒童已接種疫苗的患者中輕型遠高于普通型，成人未接種疫苗患者均為普通型，提示新型冠狀病毒疫苗的接種可能會影響COVID-19 的臨床分型及預后［14］。我國重視疫苗對新冠肺炎疫情的控制作用和已接種疫苗人群自身免疫屏障的建立可能是納入者多為輕型或普通型病例的重要因素。

新型冠狀病毒核酸檢查是確診COVID-19 的決定性指標，但臨床中存在假陰性或假陽性的實驗誤差，而肺部影像檢查在病例的篩查與確診、判斷病性、評估病情及臨床分型等方面作用突出［15］。本研究顯示72 例COVID-19 患者首診肺部CT 陽性率36.1%，其中兒童23.4%，成人60%。故高分辨率肺部影像學檢查是兒童COVID-19 患者篩查和診斷的首要檢查方法之一［16］；通過對比分析COVID-19患者高分辨肺部CT我們發(fā)現(xiàn)，兒童患者肺部影像學改變較成人患者具有以下特點：①兒童患者肺部炎癥多累及單側(cè)肺葉，以右肺為主，病變范圍局限，較成人主要累及雙肺，病灶多發(fā)存在明顯不同；②兒童患者多以下肺斑片狀高密度影為主，實變影范圍較小，而成人組多以雙肺外帶胸膜下磨玻璃影改變?yōu)橹?。COVID-19 肺部影像學改變主要取決于病毒侵入的含量、其侵襲肺部后潛在的病理過程以及機體自身的免疫狀態(tài)等因素。兒童及成人肺部影像學顯示病灶多位于肺葉外帶胸膜下，無胸腔積液及肺門淋巴結增大，這可能與新型冠狀病毒主要累及肺臟的末梢支氣管和肺泡部位有關［17］。但為什么兒童患者多累及右側(cè)肺葉且病變范圍局限，還需要大量本系統(tǒng)性分析。

新型冠狀病毒核酸擴增Ct 值是COVID-19 患者體內(nèi)新型冠狀病毒載量重要評價標準，Ct 值越低提示病毒載量越高。通過比較兒童組及成人組輕型患者與普通型患者入院首次Ct 值我們發(fā)現(xiàn)，無論兒童組還是成人組入院首次新型冠狀病毒核酸擴增Ct值均與臨床分型無必然相關性。這可能與新型冠狀病毒核酸檢測采樣手法、標本種類、材料材料、測試時間的不同有關［18-19］，明確新型冠狀病毒核酸Ct 值與肺部影像學是否具有確切相關性還需要大樣本的臨床驗證。

綜上所述，兒童新冠肺炎患者的臨床癥狀相對偏輕，肺部影像學改變局限。首次新型冠狀病毒核酸Ct 值與成年及兒童新冠肺炎患者臨床分型均無關。肺部CT在COVID-19的診斷和治療的價值可能優(yōu)于新冠病毒核酸Ct 值，強化接種新冠肺炎疫苗可有效改善COVID-19預后。