子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)卵巢癌的診斷及治療山東專家共識（2022）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）的主要臨床特點(diǎn)為子宮內(nèi)膜樣組織、腺體及間質(zhì)種植于子宮腔以外的部位［1］。內(nèi)異癥本身是一種良性病變，但與惡性腫瘤的生物學(xué)行為又具有某些共同特征，如侵襲性行為及種植性特性［2-3］。近年來，內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌（endometriosis-associated ovarian carcinoma，EAOC）已逐漸引起臨床的關(guān)注并不斷有新的認(rèn)識，已成為婦科腫瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題［4］。然而，針對EAOC 國內(nèi)外迄今尚未見公開發(fā)表的臨床指南或?qū)＜夜沧R。我們參考國內(nèi)外相關(guān)臨床及基礎(chǔ)研究，結(jié)合我國國情并邀請山東省內(nèi)婦科臨床及病理學(xué)專家共同就EAOC 的診斷與治療制定本共識［共識級別為1 級：基于高級別臨床研究證據(jù)，專家意見高度一致。2A 級：基于高級別證據(jù)，專家意見基本一致；或基于低級別臨床證據(jù)，專家意見高度一致。2B 級：基于低級別臨床研究證據(jù)，專家意見基本一致。3 級：不論基于何種級別臨床證據(jù)，專家意見明顯分歧］，旨在為EAOC 的臨床診斷與治療提供合理建議和參考。

1 EAOC的流行病學(xué)

流行病學(xué)研究［5］表明，內(nèi)異癥尤其是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者罹患上皮性卵巢癌的風(fēng)險增加（RR∶1.3～1.9），顯著高于普通人群（OR∶1.46，95%CI∶1.31 ～1.63），0.7%～2.5%的內(nèi)異癥惡變?yōu)镋AOC。國外文獻(xiàn)［6］報道，經(jīng)過15 年的嚴(yán)密隨訪，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者EAOC 的發(fā)病率呈上升趨勢。內(nèi)異癥患者卵巢透明細(xì)胞癌、卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的檢出率分別為39.2%和21.2%，而漿液和黏液性癌的檢出率則分別為3.3%和3%［7］。卵巢外的內(nèi)異癥惡變臨床相對少見，可以累及結(jié)腸、直腸陰道隔，少數(shù)可累及小腸、外陰、泌尿道、胸膜和盆腔淋巴結(jié)［8］。存在內(nèi)異癥惡變風(fēng)險的主要臨床特征：①有長期的內(nèi)異癥病史（>10 年）；②早年即患有內(nèi)異癥；③存在內(nèi)異癥相關(guān)性不孕和（或）不孕治療史；④卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫［9］。EAOC患者發(fā)病年齡相對較早，臨床分期也多為早期，Ⅰ期患者比例約占54.2%。

年齡因素、經(jīng)濟(jì)狀況、抑郁、盆腔炎癥、內(nèi)異癥相關(guān)不孕不育是EAOC 的高危因素。初潮早、晚絕經(jīng)、未應(yīng)用或低頻次服用口服避孕藥、不孕或少育與卵巢透明細(xì)胞癌的風(fēng)險增加有關(guān)［10］。

2 EAOC的診斷

EAOC 主要通過術(shù)中冰凍快速病理或術(shù)后常規(guī)病理檢查得以明確診斷，但通過對患者病史的追溯、術(shù)前詳細(xì)的盆腔檢查以及必要的輔助檢查，對EAOC初步診斷仍有一定的指導(dǎo)意義。

2.1 病史及癥狀 EAOC 患者的臨床表現(xiàn)與普通內(nèi)異癥患者多無明顯差異，最常見的癥狀是腹部腫塊，其次是盆腔痛或痛經(jīng)。當(dāng)非周期的持續(xù)性盆腔疼痛取代典型的周期性盆腔疼痛，或內(nèi)異癥患者出現(xiàn)異常子宮出血，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫短期內(nèi)迅速增大或絕經(jīng)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫持續(xù)存在甚至繼續(xù)生長時，均需警惕EAOC的可能［11］。

2.2 體征 早期EAOC 患者，在體檢時大多無特異性發(fā)現(xiàn)，晚期患者可合并有腹水及腹部腫塊。盆腔雙合診檢查對EAOC 的診斷價值有限，但盆腔檢查對擬診內(nèi)異癥的患者不可或缺。盆腔檢查的目的是明確陰道黏膜、子宮頸、子宮體、輸卵管卵巢（附件區(qū)）、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否存在異常。三合診可以更清楚地了解盆腔包塊的位置、大小、活動度、與周圍臟器的關(guān)系尤其是直腸子宮陷凹部腫物與子宮或直腸的關(guān)系；三合診還可以協(xié)助檢查子宮活動度、陰道直腸隔、子宮頸旁以及宮骶韌帶的包塊、結(jié)節(jié)等病變［12］。

EAOC 的體征可以表現(xiàn)為子宮后傾固定，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可捫及活動欠佳或固定不動的囊實(shí)性腫物，腫物可為孤立性，也可以表現(xiàn)為與周圍組織界限不清；陰道后穹窿、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶觸痛性結(jié)節(jié)或包塊［2，13］。

2.3 腫瘤標(biāo)志物

2.3.1 人附睪蛋白4（HE4） 93%的卵巢漿液性癌、100%卵巢子宮內(nèi)膜樣癌及50%的卵巢透明細(xì)胞癌表達(dá)HE4，而卵巢黏液性癌及正常卵巢組織中幾乎不表達(dá)。HE4 較CA125 可以更好地協(xié)助診斷EAOC［14］。

2.3.2 糖類抗原125（CA125） 血清CA125水平升高更多見于重度內(nèi)異癥、明顯有盆腔炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病患者。當(dāng)血清CA125 過高（>200 KIU/L）需警惕EAOC 可能。CA125 聯(lián)合HE4 檢測可以提高EAOC 診斷的準(zhǔn)確性［13］。

2.3.3 第二線粒體衍生半胱天冬酶激活因子（sec‐ond mitochondria-derived activator of caspase，SMAC）SMAC在EAOC患者血清中表現(xiàn)為水平降低，有望成為EAOC診斷特異性指標(biāo)之一［13］。

2.4 影像學(xué)檢查

2.4.1 盆腔超聲檢查 首選經(jīng)陰道超聲檢查。不適合經(jīng)陰道超聲檢查者（如無性生活史）推薦腹部超聲或經(jīng)直腸超聲檢查。經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)合患者的癥狀、病史和（或）婦科檢查能提高疾病診斷的準(zhǔn)確率。典型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲表現(xiàn)為圓形或橢圓形囊腫，周圍常與子宮粘連，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)液體有細(xì)小絮狀光點(diǎn)。當(dāng)囊腫表現(xiàn)為囊內(nèi)均勻低回聲以及囊壁結(jié)節(jié)（乳頭結(jié)構(gòu)）提示EAOC 的可能［15］。盆腔超聲檢查對診斷EAOC 有重要意義。超聲鑒別卵巢良惡性腫瘤簡單規(guī)則法［16］見表1。

表1 卵巢良惡性腫瘤超聲鑒別簡單規(guī)則法（Benign-Malignant規(guī)則）

2.4.2 磁共振成像（MRI）檢查 不推薦盆腔MRI作為疑似內(nèi)異癥診斷的首選檢查，但MRI 在診斷EAOC 時具有更大的價值。當(dāng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫體積迅速增大，MRI表現(xiàn)為囊壁高密度結(jié)節(jié)（乳頭結(jié)構(gòu)）以及T2 加權(quán)像囊腫內(nèi)陰影消失均提示EAOC的可能［17］。

2.5 其他特殊檢查 可疑膀胱或腸道受EAOC 的癌組織侵犯時，應(yīng)行膀胱鏡或腸鏡、經(jīng)直腸超聲檢查，條件允許時一并進(jìn)行穿刺活檢［2］。

專家共識：仔細(xì)的病史詢問、詳細(xì)的體格檢查是診斷EAOC 的基本要素，非周期性持續(xù)性疼痛取代典型的周期性盆腔疼痛，或內(nèi)異癥患者出現(xiàn)異常子宮出血、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫短期內(nèi)迅速增大或者絕經(jīng)后巧囊持續(xù)存在甚至繼續(xù)生長時，均需警惕EAOC 的可能；腫瘤標(biāo)志物CA125、HE4、SMAC 可以協(xié)助診斷EAOC；超聲診斷B-M 規(guī)則可以預(yù)判EAOC；高度可疑EAOC者，推薦MRI及胃腸鏡檢查。（共識級別：2A級）

2.6 EAOC 的病理診斷及類型 一般認(rèn)為，內(nèi)異癥由良性疾病惡變?yōu)镋AOC 需要經(jīng)過中間型子宮內(nèi)膜異位病變過程，該病變的組織形態(tài)學(xué)不同于完全良性病變和明顯惡性的內(nèi)異癥，即非典型內(nèi)異癥（atyp‐ical endometriosis，AE）［18］。有學(xué)者將卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫上皮細(xì)胞具有異型性的病理改變稱為AE，但建議只描述細(xì)胞學(xué)的異型性，而不直接使用AE作為診斷名詞，并建議在病理報告中附注強(qiáng)調(diào)這是一種反應(yīng)性病變、并無明確臨床意義。另有學(xué)者認(rèn)為，明確的內(nèi)異癥癌前病變是異位子宮內(nèi)膜的非典型增生性改變，也稱為AE。此種情況下，建議增加取材以排除卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的可能［19］。

2.6.1 EAOC 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) EAOC 的病理學(xué)診斷需滿足以下三個條件之一［4，18］：①同一卵巢組織內(nèi)同時存在內(nèi)異癥和卵巢癌成分；②一側(cè)卵巢存在內(nèi)異癥，另一側(cè)卵巢發(fā)現(xiàn)卵巢癌；③在卵巢和盆腔的任何內(nèi)異癥病灶中發(fā)現(xiàn)卵巢癌。同時滿足內(nèi)異癥病變和卵巢癌在組織學(xué)形態(tài)上具有相似性，并排除其他組織來源的繼發(fā)性卵巢癌。

2.6.2 EAOC 病理組織學(xué)分類 目前公認(rèn)的EAOC主要組織學(xué)類型包括透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌以及罕見的漿液黏液性癌［18］。

2.6.2.1 透明細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌占所有卵巢上皮性癌的6.8%～8.7%，常見的臨床表現(xiàn)和主訴為盆腔包塊和血清CA125 水平輕中度升高（<200 U/mL）。透明細(xì)胞癌患者靜脈血栓栓塞事件發(fā)生率高，更容易合并高鈣血癥（副腫瘤綜合征）。一級親屬有卵巢癌家族史者罹患透明細(xì)胞癌的風(fēng)險增加；透明細(xì)胞癌與林奇綜合征（Lynch syndrome）也有顯著的相關(guān)性［3，20］。 透明細(xì)胞癌腫瘤體積差異大，直徑從0.8 到35 cm（平均13.0 cm）不等，腫瘤切面以囊實(shí)性混合組織為主，也可以表現(xiàn)為囊性、實(shí)性及囊實(shí)性成分均勻分布。

2.6.2.2 子宮內(nèi)膜樣癌 子宮內(nèi)膜樣癌占所有卵巢上皮性癌的13.0%～15.8%。84%～95%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌病理學(xué)分級為Ⅰ級和Ⅱ級。統(tǒng)計資料顯示，18%～71%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌與內(nèi)異癥具有相關(guān)性。 卵巢子宮內(nèi)膜樣癌患者血清CA125水平差異很大，但以CA125 輕度升高最為常見?；颊呒蚁档囊患売H屬罹患卵巢癌或有卵巢癌家族史，是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌發(fā)病的高危因素［4，19］。腫瘤平均大小一般超過10 cm，通常表面光滑。腫瘤切面的組織形態(tài)能夠直接反映腫瘤的組成。源于子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變者，切面可見一個或多個無蒂息肉樣腫物突出到出血性囊腔內(nèi)。也可表現(xiàn)為囊腫壁內(nèi)附有小的乳頭狀結(jié)節(jié)，但無明顯內(nèi)出血。個別腫瘤也可呈完全實(shí)性，切面呈棕紅色，有出血和壞死［5，9］。

2.6.2.3 卵巢漿液黏液性癌 卵巢漿液黏液性癌是一類獨(dú)立的上皮性卵巢腫瘤。WHO 在2014 年將其作為一個新類別納入卵巢腫瘤分類中，一度被認(rèn)為是一種交界性腫瘤，以區(qū)別于具有胃腸道分化傾向的黏液性腫瘤。2020 年WHO 又將其歸類為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的一個亞型，并明確卵巢漿液黏液性癌是一種惡性上皮性腫瘤［21］。漿液黏液性癌的共同特征：雙卵巢受累（20%～40%）；與內(nèi)異癥相關(guān)（30 %～70%）；胃腸道腺體分化缺失，有杯狀細(xì)胞和（或）Paneth 細(xì)胞。如果存在胃腸道組織分化證據(jù)，可排除漿液性腫瘤的診斷［20］。漿液黏液性腫瘤典型病理表現(xiàn)為宮頸管黏膜上皮樣（endocervicallike）形態(tài)和表型，但形態(tài)學(xué)差異很大，是否將其歸類為子宮內(nèi)膜樣癌的黏液分化，目前還存有爭議［19，21］。

專家共識：EAOC 的主要組織學(xué)類型包括透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌和罕見的漿液黏液性癌。診斷需滿足以下三個條件之一：①同一卵巢組織內(nèi)同時存在內(nèi)異癥和卵巢癌成分；②一側(cè)卵巢存在內(nèi)異癥，另一側(cè)卵巢發(fā)現(xiàn)卵巢癌；③在卵巢和盆腔的任何內(nèi)異癥病灶中發(fā)現(xiàn)卵巢癌。（共識級別：1 級）

3 EAOC的治療

EAOC的治療遵循上皮性卵巢癌的治療原則。

3.1 初始手術(shù)及術(shù)后輔助治療

3.1.1 初始手術(shù)治療原則 建議由婦科腫瘤專科醫(yī)生確定治療方案，并決策適宜的初始手術(shù)。對于大多數(shù)已經(jīng)診斷明確或術(shù)前高度懷疑為EAOC的患者推薦開腹手術(shù)，推薦腹部正中垂直切口為宜。術(shù)中需行冰凍切片病理評估，明確卵巢癌組織學(xué)類型以及病變的侵犯范圍［22］。手術(shù)記錄需要描述以下內(nèi)容：①手術(shù)前探查盆腔、中腹部和上腹部的初始病變程度；②癌灶切除是否完全；③癌灶切除不全者，殘余病變的數(shù)量、位置和大?。?7］。對于早期EAOC，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)在手術(shù)結(jié)局、復(fù)發(fā)率或生存率方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異。如果癌灶局限，即使伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期患者，腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)和完整的盆腔腹膜切除術(shù)也是可行的。NCCN 指南［23］建議，微創(chuàng)手術(shù)也可用于間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）患者，前提是可以達(dá)到最佳的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)效果，否則應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

EAOC 多為早期癌，手術(shù)遵循卵巢癌的一般手術(shù)原則及步驟，要求盡可能切除肉眼可見病灶（R0），或者殘留單個病灶直徑<1 cm（R1）［18］。手術(shù)步驟大致如下：①開腹或腹腔鏡進(jìn)入腹腔后，首先抽取腹水或腹腔沖洗液送脫落細(xì)胞學(xué)檢查。②全面探查盆腹腔腹膜表面，切除可能有轉(zhuǎn)移的腹膜組織；如果探查沒有發(fā)現(xiàn)可疑病灶，建議行腹膜多點(diǎn)活檢并至少包括雙側(cè)盆壁、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈肌下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈肌下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。③切除子宮和雙側(cè)附件，盡可能完整切除腫瘤，避免腫瘤破裂。④對于符合保留生育功能指征的患者，根據(jù)腫瘤分期可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或保留子宮的雙側(cè)附件切除術(shù)。⑤完整切除大網(wǎng)膜。⑥系統(tǒng)切除下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側(cè)的血管旁淋巴結(jié)，上界至少達(dá)到腸系膜下動脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。⑦切除盆腔淋巴結(jié)最好包括髂內(nèi)、髂外、髂總血管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)以及閉孔神經(jīng)上方的淋巴結(jié)，切除范圍要求內(nèi)側(cè)至側(cè)臍動脈，外側(cè)至腰大肌，向下至旋髂靜脈［22-23］。

專家共識：診斷明確或術(shù)前高度懷疑為EAOC，推薦開腹手術(shù)，腹部正中垂直切口為宜。腹腔鏡手術(shù)可用于初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）或IDS患者，前提是能夠達(dá)到最佳的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)效果，否則應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。（共識級別：2A級）

3.1.2 保留患者生育功能的手術(shù)治療 內(nèi)異癥患者往往合并不孕，因此EAOC 患者生育功能保護(hù)問題值得重視。希望保留生育功能的患者應(yīng)商請生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行術(shù)前評估和會診，需要兼顧具體病情和患者個體需求等多方面的因素。術(shù)前應(yīng)向患者充分告知保留生育功能手術(shù)并非卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，術(shù)后有疾病進(jìn)展的風(fēng)險，完成生育或疾病進(jìn)展應(yīng)即行全面手術(shù)［19，24］。

EAOC 保留生育功能手術(shù)指征及原則［9，25］：①患者尚未完成生育、年齡<40 歲，有強(qiáng)烈的保留生育功能的愿望，不存在其他不孕的因素；②適宜于ⅠA 期子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌；ⅠC 期G1/2 級子宮內(nèi)膜樣癌；③ⅠA、ⅠC期患者，行患側(cè)附件（輸卵管+卵巢）切除術(shù)（USO）+全面分期手術(shù)；④全面探查高危區(qū)域（子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜、和腹膜后淋巴結(jié)）及多點(diǎn)活檢均陰性；⑤有充分嚴(yán)格的隨訪條件。

EAOC 患者保留生育功能手術(shù)，首選腹腔鏡手術(shù)，建議術(shù)后通過輔助生殖技術(shù)盡快完成生育后或者不愿再繼續(xù)保留生育功能者，應(yīng)盡早完成全面分期手術(shù)。

專家共識：嚴(yán)格把控EAOC 患者保留生育功能的指征，推薦腹腔鏡手術(shù)路徑，術(shù)后建議輔助生殖技術(shù)，完成生育后盡早完成全面分期手術(shù)。（共識級別：2A級）

3.1.3 初始手術(shù)后的輔助治療 透明細(xì)胞癌是高級別惡性腫瘤，術(shù)后輔助治療推薦以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案（如卡鉑聯(lián)合紫杉醇、多西他賽或脂質(zhì)體阿霉素）3～6 個周期［25-26］。對于卵巢子宮內(nèi)膜樣癌患者，ⅠA～ⅠB 期建議術(shù)后觀察和監(jiān)測。ⅠC～Ⅱ期患者可選擇：①卡鉑聯(lián)合紫杉醇或多西他賽靜脈化療；②觀察；或③激素治療（包括阿那曲唑、來曲唑、來丙瑞利或他莫昔芬）。Ⅲ～Ⅳ期患者可選擇：①用于上皮性卵巢癌的一線化療方案（如卡鉑聯(lián)合紫杉醇、多西他賽或脂質(zhì)體阿霉素靜脈化療）；或②激素治療（表2、3）［25，27］。卵巢漿液粘液性癌治療原則參照子宮內(nèi)膜樣癌［5，25］。

表2 Ⅰ期透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌術(shù)后輔助治療選擇

表3 Ⅱ～Ⅳ期透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌術(shù)后輔助治療選擇

專家共識：ⅠA 期透明細(xì)胞癌推薦保留生育能力手術(shù)，其余均應(yīng)行全面分期手術(shù)，術(shù)后推薦標(biāo)準(zhǔn)化療方案（卡鉑聯(lián)合紫杉醇、多西他賽或脂質(zhì)體阿霉素）；子宮內(nèi)膜樣癌保留生育功能適宜于ⅠA 期或ⅠC 期G1/2 級，其余分期的治療推薦全面分期手術(shù)，ⅠA 期或ⅠB 期患者推薦術(shù)后觀察和監(jiān)測，ⅠC期至Ⅱ期患者，術(shù)后輔助治療包括卡鉑聯(lián)合紫杉醇或多西他賽靜脈化療、觀察或激素治療，Ⅲ～Ⅳ期患者的術(shù)后輔助治療包括卡鉑聯(lián)合紫杉醇、多西他賽或脂質(zhì)體阿霉素靜脈化療或激素治療；卵巢漿液黏液性癌治療原則參照子宮內(nèi)膜樣癌。（共識級別：2A級）

3.2 初始治療后維持治療

3.2.1 抗血管生成藥物 貝伐單抗是目前唯一用于卵巢癌術(shù)后一線維持治療的抗血管生成藥物，同樣適用于EAOC。除貝伐單抗外，培唑帕尼也被用于晚期卵巢癌患者的維持治療［25-26］。

3.2.2 PARP 抑制劑 目前國內(nèi)批準(zhǔn)可用于卵巢癌維持治療的PARP 抑制劑包括奧拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利以及帕米帕利。建議基因檢測基礎(chǔ)上參照中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會的《中國卵巢上皮性癌維持治療指南（2022 年版）》推薦應(yīng)用［25］。

專家共識：EAOC 初始治療后推薦貝伐單抗維持治療，也可選擇PARP 抑制劑維持治療。（共識級別：2A級）

3.3 復(fù)發(fā)性EAOC治療

3.3.1 鉑敏感復(fù)發(fā)EAOC 經(jīng)評估如果能夠再次滿意切除病灶者（R0），推薦行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（SDS）。關(guān)于SDS 適應(yīng)癥國際上仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。通常而言，患者復(fù)發(fā)灶如為孤立或寡轉(zhuǎn)移灶，無腹水也無廣泛的腹膜癌灶［28］，可以考慮行SDS。術(shù)后輔以化療聯(lián)合靶向藥物或激素藥物維持。如果評估無法滿意完成手術(shù)，首選化療及靶向藥物或激素藥物治療?？蛇x擇化療方案包括卡鉑/吉西他濱±貝伐單抗、卡鉑/脂質(zhì)體多柔比星± 貝伐單抗、卡鉑/紫杉醇± 貝伐單抗以及順鉑/吉西他濱。靶向治療藥物可以選擇單藥貝伐單抗、尼拉帕利、奧拉帕利及盧卡帕尼。激素治療可選藥物包括芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、依西美坦、來曲唑）、醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮及他莫昔芬［29］。

3.3.2 鉑耐藥復(fù)發(fā)EAOC 患者通常不能從SDS中獲益，除非以改善腸梗阻癥狀為目的，在進(jìn)行手術(shù)決策時應(yīng)慎重選擇和個體化考慮?；颊叨嘁曰熂鞍邢蛩幬锘蚣に厮幬锞S持［30］?？蛇x化療藥物及方案包括環(huán)磷酰胺（口服）/貝伐單抗、多西他賽、依托泊苷（口服）、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星、脂質(zhì)體多柔比星/貝伐單抗、拓?fù)涮婵导巴負(fù)涮婵?貝伐單抗。靶向治療及激素治療可選藥物同鉑敏感復(fù)發(fā)

EAOC［29］。

3.3.3 放射治療 放射治療極少用于EAOC 的復(fù)發(fā)治療，應(yīng)經(jīng)過多學(xué)科會診討論決定。不適合手術(shù)切除、存在手術(shù)禁忌證的局灶性復(fù)發(fā)或存在腦、骨轉(zhuǎn)移者且化療無效者，可以考慮姑息放療［5，30］。鼓勵復(fù)發(fā)患者參加臨床試驗(yàn)。

專家共識：鉑敏感復(fù)發(fā)患者，經(jīng)評估如果能再次滿意切除病灶者（R0），推薦行SDS，評估無法完成手術(shù)，首選化療及靶向藥物或激素藥物治療；鉑耐藥復(fù)發(fā)患者，首選化療，SDS 慎重選擇和個體化考慮，鼓勵患者參加臨床試驗(yàn)。（共識級別：2B級）

4 EAOC的預(yù)后及隨訪

4.1 預(yù)后 臨床病理分期是影響EAOC 患者預(yù)后的最重要因素。透明細(xì)胞癌的組織學(xué)分級與患者總生存率無明顯相關(guān)性；患者5 年特異性生存率為66%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期5年生存率分別為85%、71%、35%和16%［13，31］。子宮內(nèi)膜樣癌患者Ⅰ期占50%～

72%；5 年特異性生存率總體為82%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分別為95%、84%、59%和29%。除分期與預(yù)后相關(guān)以外，其他相關(guān)因素包括雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）表達(dá)陽性、淋巴脈管浸潤、P16 陽性、BAF250a 丟失、核-連環(huán)蛋白表達(dá)和異常P53 表達(dá)等［13］。

4.2 隨訪 EAOC 患者經(jīng)過初始治療后，前2 年建議每3 個月復(fù)查1 次；第3 年開始每3 ～6 個月復(fù)查1 次，第5 年以后改為每年復(fù)查1 次［32］。復(fù)查內(nèi)容：①盆腔檢查；②胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT 或者M(jìn)RI檢查；③盆腔超聲（首選經(jīng)陰道超聲）、腹部超聲（肝膽胰脾腎超聲）檢查；④PET/CT（必要時）或PET（顱底至股骨中部）檢查；⑤全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）；⑥腫瘤標(biāo)志物檢查，包括HE4、CA125、CA199 或其他在治療前出現(xiàn)升高的腫瘤標(biāo)志物；⑦遺傳風(fēng)險評估（如果之前未做過）；⑧長期健康生活習(xí)慣指導(dǎo)。