終止癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作的專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)藥物治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)是癲癇學(xué)及神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)中最常見(jiàn)的危急重癥之一。除意外死亡，大多數(shù)癲癇患者的死亡都發(fā)生在此期，但給予合理的治療能改善SE患者的預(yù)后。盡管SE的治療涉及多個(gè)方面，但快速終止發(fā)作仍是治療的重點(diǎn)[1-5]。

國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟總結(jié)了能引起SE的164種病因，涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神科、兒科、感染科及重癥醫(yī)學(xué)科等方面。隨著對(duì)SE認(rèn)識(shí)的進(jìn)步以及多學(xué)科臨床實(shí)踐的廣泛開(kāi)展，亟須制定一個(gè)可操作的終止SE的共識(shí)。為此，中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)藥物治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)利用自身多學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，組織神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、精神科、感染科及重癥醫(yī)學(xué)科的專(zhuān)家，并邀請(qǐng)國(guó)際同行參與，共同制定了《終止癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作的專(zhuān)家共識(shí)》，以期為我國(guó)診治SE的臨床實(shí)踐提供一種可操作的方法。

1 共識(shí)制定的目的

為臨床醫(yī)務(wù)人員提供一種可供參考的SE治療方法選擇，本共識(shí)不否定其他合理選擇的存在。

2 共識(shí)適用范圍

2.1 全面性SE 兩次癲癇發(fā)作之間意識(shí)障礙未恢復(fù)到正?；蛞淮伟l(fā)作持續(xù)5 min以上(失神發(fā)作需超過(guò)10～15 min)，有意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作一次持續(xù)10 min以上可診斷為SE，無(wú)意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作的持續(xù)時(shí)間尚在實(shí)踐總結(jié)中[1-3]。

2.2 難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(refractory status epilepticus，RSE) RSE定義為使用足夠劑量的抗SE發(fā)作藥物2～3種(通常為苯二氮 類(lèi)藥物后續(xù)另一種或兩種抗癲癇藥物)后仍無(wú)法終止發(fā)作，且腦電圖(EEG)上顯示為癇樣放電[2,4]。

2.3 超級(jí)RSE RSE后使用兩種以上的抗SE藥物治療，發(fā)作仍然繼續(xù)或雖有效但停藥后復(fù)發(fā)，稱(chēng)為超級(jí)RSE，這種類(lèi)型的SE往往需要選用特殊的治療方法來(lái)處理[2,5]。

2.4 注意事項(xiàng) 專(zhuān)家小組認(rèn)為SE是一種與多種并發(fā)癥有關(guān)的急性癲癇發(fā)作，發(fā)作終止后一般不需要長(zhǎng)期治療，而癲癇是一種慢性腦部疾病，需要長(zhǎng)期治療。所以，當(dāng)SE發(fā)作停止后，如發(fā)作前有癲癇者，則需繼續(xù)給予抗癲癇發(fā)作的治療。

3 常用的抗SE藥物

目前能用于抗SE的藥物主要有勞拉西泮、地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、丙戊酸、異丙酚、戊巴比妥、氯胺酮或硫噴妥鈉、磷苯妥英、左乙拉西坦等新抗癲癇藥、苯妥英鈉、利多卡因、咪達(dá)唑侖及其他類(lèi)別共14種，需要根據(jù)不同的治療目的選用。

4 常用治療方法的選擇

推薦按下列順序選擇治療方法：

地西泮或勞拉西泮→氯硝西泮→苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦→咪達(dá)唑侖→異丙酚→氯胺酮→聯(lián)合用藥→生酮飲食→亞低溫→電休克治療[1-5]。

5 臨床應(yīng)用

5.1 地西泮注射劑 地西泮是國(guó)內(nèi)外廣泛使用并得到認(rèn)同的抗癲癇藥，其療效確切且為廣大醫(yī)務(wù)人員熟知。近幾年，西方發(fā)達(dá)國(guó)家推薦使用勞拉西泮代替地西泮，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)勞拉西泮，所以建議仍以地西泮為首選。

(1)適應(yīng)證：適用于SE的首次治療及達(dá)不到RSE標(biāo)準(zhǔn)且對(duì)苯二氮 類(lèi)藥物不耐藥且無(wú)禁忌證的患者，不主張用于肝性腦病及Lennox-Gastaut綜合征中的SE[2]。

(2)用藥途徑：靜脈用藥，院前急救時(shí)也可通過(guò)非靜脈途徑給藥，如直腸給藥等，但不宜肌內(nèi)注射。

(3)劑量：成人SE靜脈用藥時(shí)可考慮首劑10～20 mg靜脈緩慢推注；如無(wú)效，5 min后可再次靜脈推注；若有效(癲癇發(fā)作停止)，則用80～100 mg地西泮加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注(12 h)；若用藥有效，但維持中復(fù)發(fā)，可再次推注10～20 mg地西泮；若治療無(wú)效，應(yīng)停藥并改用其他推薦藥物。

(4)用藥注意事項(xiàng)：靜脈用藥需要緩慢推注，每分鐘不超過(guò)2 mg，注意對(duì)患者呼吸及心血管功能的影響，必要時(shí)選用可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑對(duì)抗其呼吸抑制作用。

5.2 氯硝西泮 氯硝西泮與地西泮同屬苯二氮 類(lèi)藥物，作為γ-氨基丁酸(GABA)-A受體激動(dòng)劑，可結(jié)合到GABA-A的α和γ亞基，誘導(dǎo)GABA-A受體構(gòu)象變化，促使細(xì)胞超極化，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到抑制作用[6]。Debruyne等[7]分析了2000－2009年羅斯特大學(xué)神經(jīng)科收治的118例患者的167次SE發(fā)作，發(fā)現(xiàn)在終止驚厥性SE中氯硝西泮比地西泮、左乙拉西坦、丙戊酸鈉、咪達(dá)唑侖等更有效，因而Rundfeldt等[8]建議當(dāng)嬰兒和兒童驚厥性SE持續(xù)超過(guò)5 min時(shí)以氯硝西泮作為初始治療的首選。

(1)適應(yīng)證：氯硝西泮的作用強(qiáng)度是地西泮的10倍。盡管有學(xué)者主張將氯硝西泮作為SE的首選[6]，但考慮到廣泛的認(rèn)同度以及臨床使用經(jīng)驗(yàn)還需要積累，目前仍主張將其作為在地西泮治療失敗后的次要選擇[6]。

(2)用藥途徑：靜脈用藥。

(3)劑量：成人SE可考慮1～2 mg靜脈緩慢推注，若10～15 min無(wú)效，可重復(fù)1次，如仍無(wú)效，需停藥，選用其他推薦藥物。靜脈推注后有效者，可用1～2 mg靜脈推注，每隔12 h維持1次，發(fā)作停止1～2 d可考慮停用。

5.3 丙戊酸

(1)適應(yīng)證：主要適用于對(duì)苯二氮 類(lèi)耐藥的SE，由于其對(duì)患者的意識(shí)沒(méi)有明顯影響，因此特別適用于非驚厥性SE患者。

(2)用藥途徑：靜脈用藥。

(3)用藥劑量：成人SE患者可考慮20～40 mg/(kg.d)靜脈推注，首劑加倍。先按3～6 mg/(kg.min)靜脈推注20～40 mg/kg，然后用同等劑量靜脈滴注，次日則按20～40 mg/(kg.d)靜脈滴注，對(duì)于連續(xù)治療2～3 d有效者，待患者發(fā)作停止、神志恢復(fù)后，可改為口服治療(序貫療法)，以控制癲癇的長(zhǎng)期發(fā)作；若無(wú)效則停用，選擇其他推薦藥物。

(4)注意事項(xiàng)：①丙戊酸治療SE需要首劑加倍，小劑量長(zhǎng)時(shí)間滴入難以取得預(yù)期效果；②使用丙戊酸時(shí)需要注意其特殊的禁忌證，如線粒體腦肌病中的癲癇發(fā)作等，一般情況下也不主張用于遺傳性疾病所致的SE、肝性腦病引起的癲癇發(fā)作，以及其他明顯不適合應(yīng)用的疾病[2]。

5.4 苯巴比妥

(1)適應(yīng)證：主要適應(yīng)于地西泮和氯硝西泮治療失敗后的SE，尤其對(duì)兒童SE可能更有效。

(2)用藥途徑：靜脈用藥。

(3)用藥劑量：成人SE患者可考慮首先緩慢靜脈推注10～15 mg/kg(速度50～100 mg/min)，有效后以100～200 mg/次，每天兩次肌內(nèi)注射維持，持續(xù)1～2 d，無(wú)效則停藥，選擇其他推薦藥物。

(4)注意事項(xiàng)：①?lài)?guó)內(nèi)供臨床應(yīng)用的苯巴比妥有肌內(nèi)注射和靜脈使用兩種針劑，但大多數(shù)廠商生產(chǎn)的劑型僅供肌內(nèi)注射，因此在使用前需要仔細(xì)核查，避免超說(shuō)明書(shū)用藥；②盡管?chē)?guó)外有大量使用苯巴比妥治療SE的報(bào)道，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但國(guó)內(nèi)受限于較長(zhǎng)時(shí)間缺少靜脈劑型，因而幾乎無(wú)大樣本研究的積累，在選用此藥時(shí)須慎重[2,9-11]。

Yasiry等[12]系統(tǒng)分析了5種耐苯二氮 類(lèi)藥物治療驚厥性SE的研究結(jié)果，共納入了22個(gè)研究798例驚厥性SE患者，分別選擇左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸鈉及拉考酰胺治療，發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦的有效率為68.5%[95%可信區(qū)間(CI) 56.2%～78.7%]，丙戊酸為75.7%(95%CI 63.7%～84.8%)，苯巴比妥為73.6%(95%CI 58.3%～84.8%)，苯妥英鈉為50.2%(95%CI 34.2%～66.1%)，拉考酰胺因資料不齊被剔除。作者認(rèn)為丙戊酸、左乙拉西坦、苯巴比妥都是驚厥性SE患者可以考慮的選擇，三者的療效相差無(wú)幾。由于缺乏一種療法優(yōu)于另一種療法的客觀數(shù)據(jù)，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)中38.9%的專(zhuān)家主張先選用丙戊酸，34.35%主張先選用苯巴比妥。

5.5 左乙拉西坦

(1)適應(yīng)證：主要適應(yīng)于地西泮和氯硝西泮治療失敗后的SE以及多種藥物治療無(wú)效患者的聯(lián)合用藥，文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)兒童睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electrical status epilepticus during sleep，ESES)可能有效[2,13-14]。

(2)用藥途徑：靜脈用藥。

(3)用藥劑量：成人SE患者可考慮1000～1500 mg靜脈推注，給藥速度為2～5 mg/(kg.min)，若癲癇發(fā)作仍未停止或EEG提示有持續(xù)性癇樣放電，應(yīng)考慮為RSE，可追加藥量。有效后可持續(xù)輸注0.05～2 mg/(kg.h)，負(fù)荷量1500～3000 mg/d，最大劑量4500 mg，無(wú)效則停藥，選擇其他推薦藥物。聯(lián)合用藥主要是與苯二氮類(lèi)合用，用于治療超級(jí)RSE。與苯二氮 類(lèi)藥物聯(lián)合使用時(shí)，推薦使用左乙拉西坦的劑量為2500 mg緩慢靜脈注射(>5 min)，使用的方法有兩種，即在苯二氮 類(lèi)藥物治療失敗的基礎(chǔ)上加用左乙拉西坦，或與苯二氮 類(lèi)藥物同時(shí)應(yīng)用[2,13]。

(4)注意事項(xiàng)：盡管?chē)?guó)外有大量使用左乙拉西坦治療SE的文獻(xiàn)報(bào)道，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但國(guó)內(nèi)針劑上市時(shí)間不長(zhǎng)，因而幾乎沒(méi)有研究的積累，在選用此藥時(shí)須慎重。

5.6 咪達(dá)唑侖

(1)適應(yīng)證：有研究發(fā)現(xiàn)，首選咪達(dá)唑侖治療SE的療效優(yōu)于地西泮或氯硝西泮[15]，但并沒(méi)有被同行廣泛認(rèn)同，且其對(duì)呼吸的抑制作用及對(duì)血壓的影響明顯強(qiáng)于地西泮，同時(shí)受使用時(shí)條件(麻醉劑使用)的限制，因而專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)仍認(rèn)為將咪達(dá)唑侖用于RSE可能更符合目前的臨床實(shí)踐。

(2)用藥途徑：靜脈用藥。

(3)劑量：成人SE的靜脈用藥可考慮按0.1～0.2 mg/kg靜脈緩慢推注(2～4 mg/min)，如無(wú)效可重復(fù)1次，仍無(wú)效則停藥，選用其他推薦藥物。如有效，則可按0.1～0.3 mg/(kg.h)靜脈泵入，維持12 h。在維持中復(fù)發(fā)可重復(fù)推注1次。

(4)注意事項(xiàng)：咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸有明顯抑制作用，其降壓作用也較突出，因此，最好在神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)且在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，必要時(shí)需要機(jī)械通氣以推持呼吸功能[2]。

5.7 丙泊酚

(1)適應(yīng)證：沒(méi)有證據(jù)表明首選異泊酚的療效優(yōu)于地西泮或氯硝西泮，且其對(duì)呼吸的抑制作用及對(duì)血壓的影響明顯強(qiáng)于地西泮，同時(shí)也受使用時(shí)的條件限制，因而異泊酚的適應(yīng)證主要是RSE，在咪達(dá)唑侖治療失敗或不適合使用咪達(dá)唑侖時(shí)選用。

(2)用藥途徑：靜脈用藥。

(3)劑量：成人SE的靜脈用藥可考慮按1～2 mg/kg靜脈緩慢推注，如無(wú)效可重復(fù)1次，仍無(wú)效則停藥，選用其他推薦藥物。如有效，可按1～4 mg/(kg.h)靜脈泵入，維持10～12 h。在維持中復(fù)發(fā)可再推注1次。

(4)注意事項(xiàng)：①與咪達(dá)唑侖相同，丙泊酚的使用最好也在神經(jīng)重癥病房?jī)?nèi)且在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，必要時(shí)需要機(jī)械通氣以推持正常的呼吸功能；②小劑量丙泊酚可引起SE，因此，除非特殊情況，一般在靜脈應(yīng)用時(shí)不宜低于推薦劑量；③大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用丙泊酚，特別是輸注速度大于100 μg/(kg.min)時(shí)可能會(huì)引起橫紋肌溶解癥，需要加以關(guān)注，必要時(shí)定期檢查磷酸肌酸激酶可能對(duì)診斷有幫助[16-17]。

咪達(dá)唑侖及丙泊酚是治療RSE的首選藥物，并被廣泛接受，考慮到丙泊酚有可能會(huì)加劇SE的發(fā)生，因此，建議在咪達(dá)唑侖治療失敗后選用[2,18-21]。

5.8 氯胺酮

(1)適應(yīng)證：主要適應(yīng)于用咪達(dá)唑侖及丙泊酚治療失敗后的RSE及多種藥物治療無(wú)效患者的聯(lián)合用藥[18-20]。Gaspard等[20]在統(tǒng)計(jì)氯胺酮成功控制RSE的數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在選用氯胺酮之前已治療失敗的抗SE藥物種類(lèi)中位數(shù)為6種；Rosati等[21]的研究結(jié)果也與此相近(5種)，此時(shí)加用氯胺酮治療的有效率可達(dá)到66.7%(6/9)，提示氯胺酮治療RSE一般用于晚期，在5～6種抗SE藥治療無(wú)效后才開(kāi)始選用。Borris等[22]開(kāi)展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也支持上述結(jié)論：若在SE出現(xiàn)后15 min即選用氯胺酮，所有動(dòng)物的SE均無(wú)法控制(0/4)，但若在超級(jí)RSE出現(xiàn)后1 h才開(kāi)始使用，SE的控制率為100%(4/4)。

(2)用藥途徑：靜脈用藥。

(3)用藥劑量：成人SE患者可考慮負(fù)荷劑量為1～3 mg/kg(最大4.5 mg/kg)，按最大速度100 μg/(kg·min)靜脈推注。Synowiec等[23]使用氯胺酮控制11例RSE患者的給藥方式為先以1～2 mg/kg的劑量靜脈推注，隨后以0.45～2.1 mg/(kg.h)持續(xù)靜脈滴注，平均使用時(shí)間為9.8(4～27) d，最終所有患者的SE均得到完全控制且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；氯胺酮通過(guò)靜脈給藥時(shí)，既可先靜脈推注，然后持續(xù)靜脈滴入，也可僅通過(guò)持續(xù)靜脈滴入的方式來(lái)進(jìn)行治療[2]。氯胺酮聯(lián)合用藥主要在地西泮、勞拉西泮、苯妥英等一線或二線藥物治療無(wú)效后選擇加用。

(4)注意事項(xiàng)：①氯胺酮屬麻醉劑，需要在麻醉師的指導(dǎo)下應(yīng)用，其對(duì)呼吸有明顯的抑制作用，因此，使用時(shí)最好在神經(jīng)重癥病房中且在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，必要時(shí)需機(jī)械通氣以推持正常的呼吸功能；②由于明顯的呼吸抑制作用，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)建議氯胺酮的使用須從小劑量開(kāi)始，緩慢加量；③由于氯胺酮可能存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，盡管很少發(fā)生，但美國(guó)FDA仍然不建議用于嚴(yán)重高血壓及對(duì)該藥過(guò)敏者，有冠心病、心功能不全、青光眼、動(dòng)脈硬化、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、妊娠、精神病史、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、快速型心律失常及腎上腺嗜咯細(xì)胞瘤的患者也應(yīng)慎用，同時(shí)需先進(jìn)行頭顱CT掃描，排除可引起顱內(nèi)壓升高的顱內(nèi)病變；④因酒精中毒引起的SE需謹(jǐn)慎給藥；⑤氯胺酮導(dǎo)致的骨骼肌張力增高的癥狀需與癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作鑒別[18-20]。

5.9 聯(lián)合用藥

(1)潛在優(yōu)勢(shì)：SE是一種多因性、異質(zhì)性疾病，不僅病因繁多，而且機(jī)制也非常復(fù)雜。多種不同機(jī)制的抗SE藥物聯(lián)合應(yīng)用可能比單一機(jī)制的藥物更符合SE的臨床實(shí)際，且SE還是一個(gè)連續(xù)的疾病過(guò)程，在發(fā)作的不同時(shí)間其發(fā)病機(jī)制可能不完全相同[2]。Wasterlain等[24]研究發(fā)現(xiàn)，隨著癲癇反復(fù)發(fā)作及發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，突觸后膜上GABA-A受體的活性降低，N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的數(shù)量及活性增加，導(dǎo)致苯二氮類(lèi)藥物引起的耐藥性SE發(fā)生率增高，針對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)的藥物聯(lián)合應(yīng)用可能更有優(yōu)勢(shì)，尤其是新上市的一些抗癲癇藥物作為添加劑合用更能改善患者的預(yù)后[2]；持續(xù)的癲癇發(fā)作足以引起實(shí)質(zhì)性腦部損害，包括神經(jīng)元損傷、腦水腫等，早期聯(lián)合應(yīng)用多種機(jī)制的抗SE藥物有利于盡早終止發(fā)作，改善患者預(yù)后。

(2)臨床應(yīng)用：目前抗SE藥物的聯(lián)合應(yīng)用主要涉及左乙拉西坦、氯胺酮、咪達(dá)唑侖、苯妥英、巴比妥類(lèi)、司替戊醇及免疫調(diào)節(jié)藥物等，但較為成功的是氯胺酮、咪達(dá)唑侖、丙戊酸、左乙拉西坦。Guilliams等[25]采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法證實(shí)在需要聯(lián)合用藥時(shí)，以首選氯胺酮+咪達(dá)唑侖為佳，如無(wú)效可選氯胺酮+咪達(dá)唑侖+丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。

5.10 生酮飲食 主要用于超級(jí)RSE的患者，劑量需要根據(jù)生酮飲食的成分來(lái)確定。

5.11 亞低溫治療 亞低溫對(duì)癲癇發(fā)作具有抑制作用，該作用引起了臨床醫(yī)師的重視并逐步將其應(yīng)用于經(jīng)藥物治療無(wú)效或撤藥后復(fù)發(fā)的RSE患者。

(1)適應(yīng)證：主要用于經(jīng)上述推薦藥物治療仍不能控制發(fā)作的RSE或經(jīng)上述藥物治療發(fā)作得到控制，但在撤藥后復(fù)發(fā)的患者[25-28]。

(2)使用方法：在足量抗SE藥物治療的同時(shí)，采用血管內(nèi)低溫冷卻系統(tǒng)進(jìn)行亞低溫誘導(dǎo)或使用低溫治療儀(冰毯、冰帽)等進(jìn)行低溫誘導(dǎo)，將體溫逐漸降至目標(biāo)溫度(31～35 ℃)，癲癇停止發(fā)作或EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制達(dá)24～48 h，開(kāi)始復(fù)溫至36.5 ℃，復(fù)溫速度不能大于1 ℃/d。

(3)起效時(shí)間：一般情況下，在達(dá)到目標(biāo)體溫后3～48 h開(kāi)始起效，此時(shí)EEG上可見(jiàn)廣泛的抑制表現(xiàn)。

(4)注意事項(xiàng)：①在亞低溫誘導(dǎo)、治療及復(fù)溫過(guò)程中需進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)，復(fù)溫后未復(fù)發(fā)，可撤去抗SE藥物，必要時(shí)改為口服抗癲癇發(fā)作的藥物；②在亞低溫誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，需要停止亞低溫治療，同時(shí)予以復(fù)溫；③在亞低溫治療過(guò)程中繼續(xù)使用抗SE的藥物(如苯巴比妥、咪達(dá)唑侖等)；④當(dāng)溫度小于30 ℃時(shí)易出現(xiàn)室顫、凝血功能障礙、靜脈血栓形成等情況[25-26]。2009年，Cereda等[27]報(bào)道了RSE患者在亞低溫治療中由于全身體溫過(guò)低發(fā)生了急性腸缺血壞死需要手術(shù)切除闌尾的病例。2012年，Lin等[26]報(bào)道1例患兒在亞低溫治療過(guò)程中出現(xiàn)了短暫性的低鉀血癥。2013年，Guilliams等[25]報(bào)道5例RSE患兒接受亞低溫治療，在亞低溫及復(fù)溫過(guò)程中，部分患兒出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥、高鈉血癥)，盡管這些不良反應(yīng)在亞低溫治療結(jié)束后即可恢復(fù)正常，但仍需在亞低溫及復(fù)溫階段監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、凝血功能、電解質(zhì)及血常規(guī)，每6小時(shí)1次，每周進(jìn)行1次下肢靜脈超聲檢查也是必要的[25-26]。

5.12 電休克治療 在20世紀(jì)30年代就有電休克治療癲癇的報(bào)道。2001年，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)將難治性癲癇及RSE列為電休克治療的適應(yīng)證。2005年，英國(guó)電休克治療指南中首次將其納入臨床治療RSE的行業(yè)規(guī)范。2012年，F(xiàn)erlisi等[29]再次提出電休克是治療SE的備選方法，建議將其納入SE的治療方案中。隨后，很多學(xué)者也提出了相同的觀點(diǎn)[30-33]。

(1)適應(yīng)證：用上述方法治療無(wú)效的超級(jí)RSE。

(2)電休克治療參數(shù)：電休克治療電量的確定有兩種方法：固定劑量及滴定劑量(逐漸增加劑量)。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)推薦采用滴定劑量進(jìn)行治療，即以能引起驚厥發(fā)作的最小電量為初始電量，逐漸增加電量。滴定劑量的優(yōu)勢(shì)在于劑量個(gè)體化——根據(jù)個(gè)體驚厥閾值給予相應(yīng)的治療劑量，既保證達(dá)到治療效果，又盡可能減少了對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。具體治療SE參數(shù)見(jiàn)表1[32]。

表1 2007－2012年國(guó)際電休克治療SE采用的主要參數(shù)[32]Tab. 1 The main parameters used in international electroconvulsive therapy of status epilepticus during 2007－2012[32]

(3)使用方法：①雙側(cè)放置電極；②采用連續(xù)3個(gè)單刺激組成一組連續(xù)刺激；③麻醉劑的選用可能影響電休克的效果[31]；由于丙泊酚可以減弱電休克引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，提供快速?gòu)?fù)蘇，因而更適合與電休克配合使用[33]，所以在英國(guó)，丙泊酚成為電休克治療實(shí)施麻醉時(shí)最常用的麻醉藥物[32]。

(4)注意事項(xiàng)：該治療方法是相對(duì)安全的，主要并發(fā)癥為認(rèn)知功能損害，因而在實(shí)施電休克治療時(shí)需要注意以下事項(xiàng)：①評(píng)估病情，并取得患者及家屬的知情同意；②由專(zhuān)業(yè)的麻醉人員實(shí)施麻醉，麻醉可緩解患者的緊張情緒，減少電休克可能帶來(lái)的并發(fā)癥，如骨折及牙齒、肌腱、肌肉損傷等；③根據(jù)患者對(duì)電休克治療的反應(yīng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥調(diào)整電量、時(shí)間及治療頻率；④患者合并心力衰竭、嚴(yán)重心臟瓣膜病及心律失常等疾病時(shí)，可增加電休克治療的風(fēng)險(xiǎn)，引起心血管方面的并發(fā)癥，因而需要在治療全過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間、EEG表現(xiàn)、氣道是否通暢、生命體征及并發(fā)癥等；⑤由于電休克治療可誘發(fā)驚厥及非驚厥性SE，因此，在電休克治療后持續(xù)進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)是必要的。由于電休克治療SE在臨床上的應(yīng)用有限，目前尚未有達(dá)成一致的治療方案[29-32]。

6 EEG指導(dǎo)SE的治療

SE的治療需要EEG指導(dǎo)，原因如下：

(1)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟要求在SE的治療中，不僅需要終止SE的臨床發(fā)作，而且要求同時(shí)終止EEG上的癇樣放電，許多驚厥性SE患者用藥后臨床發(fā)作停止，但意識(shí)并沒(méi)有恢復(fù)，提示其有可能轉(zhuǎn)變成了非驚厥性SE，需要增加劑量以求完全控制SE的發(fā)生，此時(shí)，EEG檢查能發(fā)現(xiàn)非驚厥性SE的存在，幫助臨床醫(yī)師制定進(jìn)一步的治療方案。

(2)2015年，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出的非驚厥性SE診斷標(biāo)準(zhǔn)中，經(jīng)EEG檢查發(fā)現(xiàn)癇樣放電是必須具備的標(biāo)準(zhǔn)之一。

(3)許多抗SE藥物并非用藥后馬上就會(huì)起效，而是需要觀察一段時(shí)間后才能知道藥物的效果，從而給進(jìn)一步的治療帶來(lái)不確定性，但EEG檢查對(duì)藥物治療的反應(yīng)非常敏感，用藥以后幾乎很快就能看到EEG的變化，這種變化在多數(shù)情況下能反映藥物的療效療。

(4)SE發(fā)作終止后需要維持治療一段時(shí)間，但具體的時(shí)間并沒(méi)有定論，用藥后EEG恢復(fù)正常是停止維持治療的基本條件。

(5)用藥后SE發(fā)作沒(méi)有終止有可能是劑量不足，也有可能是患者耐藥，雙頻指數(shù)EEG接近或低于40%是患者最大的耐受劑量，不宜再增加藥物的劑量。所以，在采用推薦藥物治療SE時(shí)，若有條件可以同步行EEG檢查，以改進(jìn)藥物治療的效果[33]。

執(zhí)筆：王學(xué)峰 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

參與共識(shí)修訂人員(按姓氏拼音排序)：

操德智(主任醫(yī)師，深圳市兒童醫(yī)院癲癇中心、神經(jīng)內(nèi)科)；陳樹(shù)達(dá)(副主任醫(yī)師，中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；陳文武(教授，河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；陳旭勤(教授，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；陳子怡(教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科)；程繼明(主任醫(yī)師，銀川市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；崔韜(副主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院癲癇科)；戴園園(主任醫(yī)師，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科)；狄政莉(教授，西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；丁晶(教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；丁美萍(教授，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；馮莉(副教授，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；馮占輝(副主任醫(yī)師，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；高峰(主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；高志偉(教授，南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；龔守會(huì)(主任醫(yī)師，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；笱玉蘭(教授，武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；顧仁駿(教授，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；郭珍立(主任醫(yī)師，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；韓雁冰(教授，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；郝衛(wèi)成(副主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院神經(jīng)內(nèi)科)；郝云鵬(副主任醫(yī)師，吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科)；何素麗(主任醫(yī)師，汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科)；洪楨(教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；胡小偉(副主任醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；黃華品(教授，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；黃琳明(主任醫(yī)師，自貢市醫(yī)學(xué)科學(xué)院/自貢市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；姬辛娜(副主任醫(yī)師，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；賈麗景(教授，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；簡(jiǎn)崇東(教授，廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；江佩芳(主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；蔣國(guó)會(huì)(教授，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；景瑋(副主任醫(yī)師，山西白求恩醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；孔慶霞(教授，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；李東(主任醫(yī)師，天津市兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科)；李立佳(主任醫(yī)師，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科)；李玲[教授，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)神經(jīng)內(nèi)科]；李強(qiáng)(主任醫(yī)師，貴陽(yáng)市婦幼保健院/貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)內(nèi)科)；李天富(教授，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院癲癇中心)；李文輝(副主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；李曉裔(教授，貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)電生理科)；李杏(副主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科)；李秀娟(副教授，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；林華(副教授，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉愛(ài)華(教授，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉長(zhǎng)青(副教授，重慶三博江陵醫(yī)院神經(jīng)外科)；劉鼎(副教授，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉姝(主任醫(yī)師，海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉松巖(教授，吉林大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉曉蓉(教授，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉曉艷(副教授，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉學(xué)伍(教授，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；劉亞青(主治醫(yī)師，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院癲癇中心)；盧強(qiáng)(副教授，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科)；羅蓉(教授，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院神經(jīng)科)；馬磊(副教授，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；馬莎(教授，云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；龐啟明(副主任醫(yī)師，海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)科)；彭瑞強(qiáng)(主任醫(yī)師，廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；任惠(教授，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科)；尚偉(主任醫(yī)師，山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；宋毅軍(教授，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科)；孫紅斌(主任醫(yī)師，四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；孫美珍(教授，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；孫素真(教授，河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；孫文秀(主任醫(yī)師，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒神經(jīng)科)；唐麗甌(教授，青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；田鑫(副教授，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；汪東(主任醫(yī)師，西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王海祥(副主任醫(yī)師，清華大學(xué)玉泉醫(yī)院癲癇中心)；王立瑤(主任醫(yī)師，沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科)；王夢(mèng)陽(yáng)(主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王群(教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院癲癇科)；王守磊(主任醫(yī)師，青海省婦女兒童醫(yī)院兒科)；王薇薇(教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王湘慶(教授，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科)；王曉飛(副主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王新施(主任醫(yī)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王旭(教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王學(xué)峰(教授，重慶醫(yī)科大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科)；王勛(副教授，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王藝(教授，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王瑩(教授，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王穎(副主任醫(yī)師，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王玉(教授，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王贊(教授，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王中原(教授，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；魏文璽(主任醫(yī)師，呼和浩特市第一醫(yī)院老年科)；吳建平(教授，首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)部)；吳麗文(副教授，湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；吳燕(副主任醫(yī)師，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇中心)；吳曄(教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科)；吳原(教授，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；肖飛(教授，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；肖小華(主任醫(yī)師，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科)；肖哲曼(教授，武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；謝旭芳(教授，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；徐建洋(教授，淮安市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；徐三清(副主任醫(yī)師，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科)；徐馨(副教授，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；徐祖才(教授，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；許賢瑞(副主任醫(yī)師，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；薛紅(副教授，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；鄢波(副教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院神經(jīng)內(nèi)科)；嚴(yán)雯(主任醫(yī)師，蘭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；顏因(副主任醫(yī)師，重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院/重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科)；楊廣娥(副主任醫(yī)師，安徽省兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)內(nèi)科)；楊麗白(主任醫(yī)師，山西白求恩醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；楊莉(副主任藥師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部)；楊琳(教授，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科)；楊小楓(教授，廣州實(shí)驗(yàn)室)；于云莉(教授，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；原麗英(副主任醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；岳偉(主任醫(yī)師，天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；翟瓊香(教授，廣東省人民醫(yī)院兒科)；張兵兵(副主任醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科)；張春青(副教授，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)；張鴻(教授，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；張建磊(副主任醫(yī)師，河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；張錦鳳(副主任醫(yī)師，包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；張黎明(教授，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；張宇昕(主任醫(yī)師，廣東省人民醫(yī)院普兒科)；趙虹(教授，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)科)；趙晶(副主任醫(yī)師，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇中心)；趙婷(副主任醫(yī)師，河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；周克英(教授，深圳市人民醫(yī)院兒科，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科)；周列民(教授，中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；周珊珊(副教授，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；朱國(guó)行(教授，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；朱雷(副主任醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；朱延梅(副教授，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院癲癇中心)。

參加討論的其他專(zhuān)家：

Gary W Mathern(教授，美國(guó)加州大學(xué)癲癇中心主任，原Epilepsia雜志主編)；

Patrick Kwan(教授，澳大利亞墨爾本大學(xué)神經(jīng)系，原國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟藥物治療委員會(huì)主席)；

Samuel Wiebe(教授，加拿大卡爾加里大學(xué)，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟前主席)；

周東(教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)科，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)癲癇腦電圖學(xué)組組長(zhǎng))；

肖波(教授，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)科，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)分會(huì)癲癇專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員)；

潘速躍(教授，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)科，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組組長(zhǎng))。