子宮脫垂術后患者中醫(yī)體質類型分布及與術后恢復的相關性

馮慰慰，環(huán)璐瑤，梁 靜，王文慧，董雨瀟，薛 銘，凌 斌*

（1.北京中醫(yī)藥大學 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 婦產科，北京 100029；3.北京協(xié)和醫(yī)學院 研究生院，北京 100730）

我國城市女性中盆腔臟器脫垂的患病率為9.67%，70 歲以上老年患者的發(fā)病率高達26.11%，其中子宮脫垂最為顯著[1]。子宮脫垂病因主要與種族、年齡、產次及陰道分娩等相關，臨床表現(xiàn)為尿頻、便秘及性交困難等[2]。手術仍然是目前治療子宮脫垂的主要方法，但術后并發(fā)癥較多且術后恢復效果有限[3]。多數(shù)學者認為中醫(yī)體質與盆腔臟器脫垂密切相關[4]。本文主要研究子宮脫垂術后患者中醫(yī)體質分布規(guī)律及與術后恢復的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月～2020年8月在中日友好醫(yī)院婦科行子宮脫垂手術治療的患者。納入標準：POP-Q 評分子宮脫垂Ⅱ度及Ⅱ度以上；首次進行子宮脫垂手術治療；依從性好且能完成密切隨訪；病歷資料完整。排除標準：患有盆腔（包括宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌等）及其他惡性腫瘤史；因過敏或其他疾病不能耐受麻醉；合并嚴重的心、肝、腦及腎臟疾病；手術后至隨訪期間因婦科其他疾病行子宮全切術。

收集并記錄患者的年齡、BMI、絕經年數(shù)、孕次、產次、陰道分娩史、剖宮產史、腹壓增高情況、合并癥、其他婦科疾病、脫垂病程、POP-Q 分期、尿動力學檢測、脫垂相關癥狀等。

1.2 診斷標準

1.2.1 子宮脫垂診斷標準

采用美國婦科手術醫(yī)師學會在臨床上正式推出的POP-Q分度法[5]。0度：盆器官無脫垂；Ⅰ度：盆腔器官脫垂最低點的位置位于處女膜上＞1cm。Ⅱ度：盆腔器官脫垂最低點位于處女膜上/下1cm。Ⅲ度：盆腔器官脫垂最低點的位置位于處女膜下＞1cm，但小于陰道長度。Ⅳ度：盆腔器官脫垂最低點至少與陰道長度相等。Ⅴ度：盆腔器官完全脫出于處女膜下[6]。

1.2.2 中醫(yī)體質分類判定標準

采用中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質分類與判定》對患者進行體質分類，共9 種體質，分別是平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、濕熱質、血瘀質、氣郁質及特稟質[7]。根據(jù)《中醫(yī)體質分類與判定》量表[7]，計算原始分數(shù)及轉化分數(shù)。轉化分≥60 分且其他8 種體質轉化分均＜30分則為平和質；轉化分≥40分為偏頗體質，若出現(xiàn)復合體質，以得分數(shù)高者為主。

1.3 術后療效判定標準

客觀療效：（POP-Q）分度法比較術前、術后盆腔器官定量的各指示點位置。主觀療效：盆底不適調查表簡表（PFDI-20）及患者整體印象改善評分（PGI-I）。

1.4 術后隨訪

分別于術后1 個月、6 個月、1年進行復查，此后每年復查1 次。術后隨訪均由2 名專業(yè)婦科醫(yī)生對患者進行盆腔檢查及問卷調查。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS23.0進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率檢驗，以頻數(shù)及百分比（%）表示。

2 結果

2013年1月～2020年8月在我院婦科因子宮脫垂Ⅱ度及Ⅱ度以上首次行子宮脫垂手術治療（子宮懸吊、陰道前后壁修補）患者共150 例，其中3 例因伴有乳腺惡性腫瘤而排除。最終納入147例：合并前壁脫垂101 例，后壁脫垂34 例，前后壁均脫垂27例。平均隨訪時間52.45±22.83個月。

2.1 子宮脫垂術后患者的中醫(yī)體質

表1示，本組患者中氣虛質最常見，為68 例（46.25%），其次為陽虛質、氣郁質和血瘀質。此4種體質總占比為82.3%。

表1 本組子宮脫垂術后患者的中醫(yī)體質類型分布 （n=147）

因痰濕質、平和質、濕熱質、陰虛質及特稟質所占比例較小，同時考慮到樣本量和研究時間等，故采用主要體質類型，即前4種中醫(yī)體質共121例進行研究。

2.2 子宮脫垂術后4種中醫(yī)體質患者的臨床特征

表2示，40～59 歲患者以氣郁質為主，60～79歲患者以氣虛質為主，80 歲以上患者以陽虛質為主。年齡在不同體質之間具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。絕經年數(shù)及產次均在子宮脫垂術后患者不同體質之間具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。BMI、孕次、陰道分娩史、盆腹壓增加史及脫垂病程在不同體質之間均未見顯著差異。

表2 4種中醫(yī)體質子宮脫垂術后患者的臨床特征 （n=121）

2.3 術前與術后1年客觀療效與中醫(yī)體質分布

POP-Q 分度分析，術前Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度分別為23例、75例和23例，術后0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為105例、7例、3例和6例。術前POP-Q分度在不同體質之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術后1年0 度與Ⅱ度以氣虛質為主，Ⅰ度以氣虛質、陽虛質及氣郁質為主，Ⅲ度以氣郁質為主。POP-Q 分度在不同體質之間具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

2.4 術后患者主觀療效評估與中醫(yī)體質的關系

術前及術后1年對患者的PFDI-20 評分在不同體質之間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。表3示，術后1年PGI-I 評估均有改善，其中“有改善”20例、“明顯改善”101 例。有改善以氣郁質為主，明顯改善以氣虛質為主。術后1年PGI-I 評分在不同體質之間具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表3 本組患者術后1年PGI-I評估與中醫(yī)體質的關系 （n=121）

3 討論

3.1 子宮脫垂術后患者的中醫(yī)體質分布

體質是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，主要是受先天遺傳和后天獲得的綜合影響而形成，具有相對穩(wěn)定性及差異性等特征。王琦院士[8]根據(jù)古代及現(xiàn)代體質分型方法將體質分為9 種類型。吳彥輝等[4]認為盆腔臟器脫垂患者主要以氣虛質、平和質及血瘀質為主。劉苗等[9]認為盆腔器官脫垂患者主要以氣虛質、陽虛質及氣郁質為主。本研究發(fā)現(xiàn)子宮脫垂術后患者以氣虛質、陽虛質、氣郁質與血瘀質為主，總占比為82.3%。

氣虛質是以臟腑功能狀態(tài)低下為特征，主要表現(xiàn)為氣短、乏力、精神不振、口唇色淡、舌淡紅、苔薄白、脈細弱等。劉瑞華[10]等對268 例產后盆腔臟器脫垂患者進行中醫(yī)體質分析，發(fā)現(xiàn)主要以氣虛質為主。子宮脫垂多由于盆底韌帶或筋膜缺如或損傷所致，且該類患者的Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白含量明顯下降及膠原纖維嚴重萎縮[6]。

氣郁質是以情緒不穩(wěn)、敏感多疑為特征，主要表現(xiàn)為性格內向、憂郁不樂、胸脅脹滿等?！芭右愿螢橄忍臁?，肝主藏血、主疏泄。此外，盆腔為宗筋之所聚場所，正如《靈樞·經脈》言：“肝者，筋之合也。筋者，聚于陰器?！备蚊}繞前陰，抵少腹。故盆腔器官脫垂病變的中心環(huán)節(jié)與肝密切相關[11]，該類患者多因現(xiàn)代社會壓力大，競爭激烈，長期情緒抑郁導致肝氣失與疏泄、藏血及調節(jié)血量失調，胞脈失與濡養(yǎng)而引發(fā)本病。

血瘀質是以體內血液運行不暢或或阻滯為病理特征，主要表現(xiàn)為皮膚晦暗，局部瘀斑瘀點或伴疼痛，口唇暗紫等。子宮脫垂屬于老年性疾病，隨著年齡的增加及各種慢性疾病，大多數(shù)年老患者主要以虛為主，同時多兼夾血瘀，故該類患者多因久病入絡或久病致瘀，導致胞絡受阻而引發(fā)本病[9]。

3.2 中醫(yī)體質類型的分布規(guī)律

本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的子宮脫垂術后患者的中醫(yī)體質類型分布差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中40～59 歲患者以氣郁質為主，60～79歲患者以氣虛質為主，80 歲以上患者以陽虛質為主。此外絕經年數(shù)在不同中醫(yī)體質患者之間具有顯著差異（χ2=33.22，P＜0.05），陽虛質患者絕經年數(shù)較長，氣郁質患者絕經年數(shù)較短。婦女絕經后雌激素水平迅速下降，盆底肌肉及周圍韌帶支持作用減弱易誘發(fā)子宮脫垂，與中醫(yī)認為絕經后腎氣虛衰理論不謀而合。

3.3 氣郁質患者與子宮脫垂術后恢復較差相關

本組患者術后1年POP-Q分度表明氣虛質以0 度、Ⅰ度及Ⅱ度為主，氣郁質以Ⅲ度為主且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。PGI-I 術后1年結果提示氣虛質以明顯改善為主，氣郁質以有改善為主且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。以上結果均說明氣郁質與術后恢復不佳具有密切關系。本文研究結果與相關學者報道一致[12]，抑郁癥患者可顯著影響子宮脫垂治療療效。此外，本研究發(fā)現(xiàn)氣郁質患者年齡多在40～59 歲之間，可能與現(xiàn)代社會該年齡段患者承受家庭、事業(yè)及社會的壓力較大有關，長期的情緒抑郁致肝氣不暢，失于調達，肝不藏血，使胞宮失于濡養(yǎng)而嚴重影響子宮脫垂術后恢復。