楊 菊,羅興剛,李清均
(重慶市精神衛(wèi)生中心 a.精神科男病區(qū);b.早期干預(yù)科,重慶 404100)
精神分裂癥是一種病因尚不明確的重性精神障礙,幻聽是其常見癥狀[1,2]。藥物為精神分裂癥常用手段,但約25%患者藥物治療后幻聽癥狀未得到明顯改善[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)與藥物治療聯(lián)用能對(duì)精神分裂癥的治療起到增效的作用[4]。臨床研究偏向以量表評(píng)估精神分裂癥療效,具有一定的主觀性,且對(duì)于頑固性幻聽患者的療效研究報(bào)道不多。P300誘發(fā)電位即認(rèn)知誘發(fā)電位,通常此波在刺激后約300 ms出現(xiàn),能客觀反映患者認(rèn)知功能。本研究在利培酮治療基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻rTMS,以相關(guān)量表、P300檢查、不良反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)估,以為臨床精神分裂癥頑固性幻聽處理提供參考。
1.1 一般資料2019年5月至2021年3我院診治的精神分裂癥頑固性幻聽患者138例,納入標(biāo)準(zhǔn):①精神分裂癥與CCMD-3診斷一致[5];②陽(yáng)性與陰性量表(PANSS)[6]總分≥60分;③存在幻聽癥狀且入組前持續(xù)至少3個(gè)月,抗精神病藥物穩(wěn)定用藥2個(gè)月中幻聽癥狀未改變,入組前1個(gè)月停藥;④有能力填寫問卷以及量表;⑤患者及其家屬均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①rTMS禁忌證;②有改良電抽搐或rTMS干預(yù)史;③因自殺行為等無(wú)法有效交流;④合并其他重性精神障礙疾病者;⑤既往存在腦外傷史或顱腦疾病者;⑥精神發(fā)育遲滯。按隨機(jī)分組方法分為研究組和對(duì)照組各69例,兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。本研究經(jīng)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。
表1 兩組一般資料比較
1.2 方法兩組均接受利培酮治療,患者入院第1天給予利培酮口服,每次1 mg,2次/天;第3天劑量加至早1 mg,晚2 mg;第5天加至早晚各2 mg。依據(jù)患者反應(yīng)與耐受情況控制用量4~6 mg,兩周內(nèi)調(diào)整至治療劑量后不再更改。低頻rTMS:儀器為YRDCCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司生產(chǎn))。參數(shù):頻率1 Hz,110%靜息運(yùn)動(dòng)閾值強(qiáng)度,1200次脈沖/天。8字形刺激線圈,以80%運(yùn)動(dòng)閾值刺激左側(cè)顳頂葉,每20個(gè)治療序列組成1次干預(yù),連續(xù)刺激5 s,間隔30 s,800次刺激/次治療,20分鐘/次,5次/周。研究組真刺激,對(duì)照組偽刺激,偽線圈(特殊處理,無(wú)磁場(chǎng),只有振動(dòng),讓患者感受到和rTMS治療一樣的“敲擊感”)。操作人員、研究者知曉分組情況,患者、評(píng)估人員不知曉。必要時(shí)增加氯硝西泮等藥物處理,劑量為1~6 mg。干預(yù)期間積極應(yīng)對(duì)頭痛等不良反應(yīng),若反應(yīng)嚴(yán)重,則終止研究。兩組患者均治療6周。
1.3 觀察指標(biāo)①總體療效評(píng)估[7]:痊愈即PANSS減分率≥75%,無(wú)任何幻聽相關(guān)癥狀;顯效為PANSS減分率為50%~75%,幻聽癥狀偶爾出現(xiàn),影響不大;好轉(zhuǎn)即減分率為25%~49%,幻聽癥狀有所緩解,對(duì)患者影響有所減??;無(wú)效為減分率<25%,影響仍同前??傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。②癥狀:分別采用幻聽評(píng)定量表(AHRS)[8]和PANSS量表[6]評(píng)估患者癥狀,前者涉及到聲音響度、頻率等4個(gè)方面,幻聽癥狀與評(píng)分正相關(guān);后者涉及陽(yáng)性/陰性因子及一般精神病理學(xué),根據(jù)癥狀的從無(wú)到重計(jì)為1~7分,分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。③事件相關(guān)電位(P300)檢查:于治療前后采用腦電生理檢測(cè)儀檢測(cè),患者頭皮處Fz、Cz點(diǎn)放置電極,對(duì)各點(diǎn)靶刺激P3、非靶刺激NP3的波幅和潛伏期記錄。④生活質(zhì)量:經(jīng)由生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[9]評(píng)定,共30個(gè)項(xiàng)目,1~7分評(píng)分法。分值與生活質(zhì)量正相關(guān),于治療前后評(píng)估。⑤安全性:統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療效果比較兩組整體療效及總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療效果比較 [n(%)]
2.2 兩組癥狀評(píng)分比較治療后兩組PANSS量表各項(xiàng)評(píng)分、AHRS量表評(píng)分均較治療前下降,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組癥狀評(píng)分比較 (分)
2.3 兩組P300檢查指標(biāo)比較治療后研究組兩點(diǎn)處P3及NP3潛伏期均降低且低于對(duì)照組,P3及NP3波幅均升高且高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組P300檢查指標(biāo)比較
2.4 兩組生活質(zhì)量比較治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分較治療前上升,且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組生活質(zhì)量比較 (分)
2.5 兩組安全性比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。
表6 兩組安全性比較 [n(%)]
精神分裂癥臨床治愈難度較大,幻聽是其常見的伴隨癥狀,若幻聽持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),癥狀比較頑固,呈慢性化,會(huì)增加治療難度[10]。隨著疾病癥狀持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng),多數(shù)患者會(huì)在情感思維、行為活動(dòng)等方面出現(xiàn)衰退,進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)功能退縮、精神“殘缺”,增大社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。迄今為止,藥物治療仍是治療精神分裂癥的中流砥柱,但長(zhǎng)期用藥會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及自身痛苦,且研究表明部分頑固性幻聽癥狀長(zhǎng)期藥物治療也難以改善[11]。故尋找對(duì)精神分裂癥頑固性幻聽患者新的治療方法迫在眉睫。
幻聽是精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀,其發(fā)生與人體顳頂葉的活性增強(qiáng)相關(guān)?;谠摷僭O(shè),即在上述區(qū)域減少神經(jīng)元活動(dòng)可能減輕幻聽,一些研究采用低頻經(jīng)顱磁刺激左顳頂和聽覺皮層[12]。神經(jīng)影像反映,精神分裂癥陰性癥狀程度與相關(guān)聯(lián)的左前額葉皮層活化程度成反比[13]。rTMS屬于神經(jīng)刺激和調(diào)節(jié)技術(shù),通過低頻率的TMS脈沖重復(fù)刺激可調(diào)節(jié)皮質(zhì)的興奮性,根據(jù)刺激參數(shù)的不同來(lái)降低或適當(dāng)提高腦電生理活動(dòng)。李寧等[14]采用低頻rTMS對(duì)56例存在幻聽癥狀的患者進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)患者癥狀明顯改善。Guttesen等[15]對(duì)伴頑固性幻聽患者進(jìn)行低頻rTMS治療也發(fā)現(xiàn)可改善其幻聽癥狀,且安全、高效。本研究結(jié)果與上述國(guó)內(nèi)外學(xué)者結(jié)論一致,提示在單一利培酮治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合低頻rTMS可更好地改善精神分裂癥頑固性幻聽患者癥狀,整體療效與生活質(zhì)量改善更顯著。究其原因,一方面利培酮通過皮質(zhì)5-HT2受體選擇性的拮抗血清素作用,并在較小程度上與邊緣多巴胺D2受體處的多巴胺競(jìng)爭(zhēng),從而減少精神病效應(yīng),如幻覺、妄想等;而低頻rTMS則能通過脈沖磁場(chǎng)的連續(xù)刺激直接作用于腦區(qū)以及功能相關(guān)腦區(qū),改變皮層之間的興奮抑制平衡,改善幻聽癥狀。而生活質(zhì)量主要受疾病嚴(yán)重程度、治療過程中的不良反應(yīng)、社會(huì)支持等因素影響[16,17]。在同等疾病嚴(yán)重程度下,較單一利培酮治療,聯(lián)合低頻rTMS干預(yù)對(duì)于患者的癥狀改善更好,整體治療效果也更好,更能改善其生理、心理以及社會(huì)生活滿意度,提高生活質(zhì)量。
既往關(guān)于利培酮聯(lián)合低頻rTMS治療精神分裂癥的療效評(píng)價(jià)多集中于量表,不僅缺乏客觀性,同時(shí)單純量表評(píng)估對(duì)于部分癥狀改善不明顯患者效果難以準(zhǔn)確評(píng)估。故本研究在既往研究基礎(chǔ)上增加了對(duì)患者P300檢查,以便更為全面客觀的評(píng)估療效,這也是本研究的創(chuàng)新之處。P300檢查是通過將大腦對(duì)刺激信息的認(rèn)知加工處理過程以腦電波反映出來(lái),以反映患者認(rèn)知功能的一種方法,P3潛伏期在大腦認(rèn)知評(píng)估上有關(guān)鍵作用;NP3與大腦認(rèn)知過程密切相關(guān)[18,19]。本研究結(jié)果提示較單一利培酮治療,聯(lián)合低頻rTMS更利于精神分裂癥頑固性幻聽患者認(rèn)知功能調(diào)控。這可能與低頻rTMS可直接抑制突觸后超級(jí)化、調(diào)控神經(jīng)元細(xì)胞膜靜息電位及促動(dòng)作電位形成,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,使神經(jīng)興奮有關(guān)。
綜上所述,在單一利培酮干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻rTMS治療精神分裂癥頑固性幻聽療效更好,其對(duì)患者幻聽癥狀、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的改善更顯著,且安全可靠。但本研究也有不足:精神分裂癥患者腦區(qū)損傷可能涉及多個(gè)部位,本研究?jī)H評(píng)估了方案對(duì)左側(cè)顳頂區(qū)的功效;樣本量偏少,之后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究;隨訪時(shí)間較短,對(duì)生活質(zhì)量等的調(diào)控可否維持需日后延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察;對(duì)于低頻rTMS聯(lián)合利培酮治療幻聽的具體病理機(jī)制仍有待探究。