家澤瑋,王海燕,陳建平,李澤敏,許銀紅,齊運杰,張紫琪,張璐莎
(1.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院,山西 太原030012; 2.山西白求恩醫(yī)院 a.麻醉科;b.疼痛科,山西 太原030032)
胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)是一種新發(fā)現(xiàn)的羊水標記物,其發(fā)現(xiàn)對于羊水入血的進一步研究有積極的意義,近幾年逐漸成為研究熱點。IGFBP-1由胎盤和母體肝臟的分泌,且其肝臟分泌受人體血糖水平的影響[1,2]。妊娠期高血壓產(chǎn)婦因滋養(yǎng)細胞的增殖或侵蝕較普通產(chǎn)婦更易出現(xiàn)血清中IGFBP-1升高[3]。剖宮產(chǎn)極易引起羊水入血而導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)[4,5]。右美托咪定因兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)血糖以及降低術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉[6~8]。但目前尚不清楚右美托咪定的使用是否會對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦血清IGFBP-1的檢測產(chǎn)生影響。本研究旨在探討右美托咪定對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平的影響,為血清IGFBP-1的相關(guān)研究提供參考。
1.1 一般資料選取山西白求恩醫(yī)院2021年7月10日至12月30日因妊娠期高血壓行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦80例。納入標準:擬在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);年齡23~38歲;孕齡37+1周~40+6周;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)29~33 kg/m2;被診斷為妊娠期高血壓疾病[9];ASA分級Ⅱ~Ⅲ級;排除標準:產(chǎn)婦本人或其委托人拒絕簽署知情同意書;合并糖尿病或糖耐量減低者;篩選期坐位收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg者;術(shù)中血糖低于3.9 mmol/L或高于6.1 mmol/L者;合并有胎膜早破、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂或其他重要臟器功能異常者;有相關(guān)藥物過敏史或嚴重并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表法分為兩組各40例,兩組年齡、BMI、血糖水平、孕周比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(批準號:YXLL-2021-040)且與產(chǎn)婦及委托人簽署知情同意書。
表1 兩組產(chǎn)婦一般情況和術(shù)中情況的比較
1.2 方法所有產(chǎn)婦禁食8 h,禁飲6 h。入手術(shù)室后,開放前臂靜脈通路,控制室溫于23~24 ℃,面罩吸氧,氧流量2 L/min,持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖。術(shù)前抽取肘靜脈血3 ml,立即離心并留取血清于-20 ℃低溫保存。取左側(cè)臥位,選取L3~4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,1%鹽酸羅哌卡因注射液1.5 ml加1.5 ml腦脊液配制溶液,共3 ml,穿刺見腦脊液后向頭側(cè)注入藥物,調(diào)節(jié)感覺阻滯平面為T6~T4。維持MAP不超過基礎(chǔ)水平20%,若超過此范圍,則視情況予以麻黃堿6~10 mg或甲氧明0.5~1 mg靜脈推注。A組于斷臍時開始以0.5 μg/kg負荷量靜脈泵注右美托咪定,10 min后以0.5 μg/(kg·h)速度持續(xù)輸注,B組輸注等量生理鹽水。術(shù)中記錄胎盤剝離時間,并于胎盤剝離后30 min時取非輸液側(cè)肘靜脈血3 ml,立即離心并留取血清于-20 ℃低溫保存。
1.3 觀察指標于術(shù)中記錄麻醉前(T1)及胎盤剝離后3 min(T2)、胎盤剝離后6 min(T3)、胎盤剝離后12 min(T4)、胎盤剝離后20 min(T5)、胎盤剝離后30 min(T6)時的心率、血壓和血氧飽和度。術(shù)后兩天隨訪,觀察有無靜脈穿刺部位感染、大出血和羊水栓塞等情況發(fā)生。T1和T6時采集靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清IGFBP-1水平,嚴格按說明書進行操作。記錄術(shù)中不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組血流動力學(xué)指標比較A組T5和T6時心率明顯低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組間各時間點血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組術(shù)中血流動力學(xué)指標比較
2.2 兩組患者血糖水平的比較兩組T1時和T6時血糖比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組胎盤剝離前后血糖比較 (mmol/L)
2.3 兩組IGFBP-1血清水平的比較兩組IGFBP-1 T6時血清IGFBP-1高于T1,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組胎盤剝離前后血清IGFBP-1比較 (ng/ml)
2.4 兩組不良反應(yīng)比較兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)靜脈穿刺部位感染、產(chǎn)后大出血及羊水栓塞等嚴重不良反應(yīng)。A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000,P=0.025),見表5。
表5 兩組術(shù)中不良反應(yīng)比較 [n(%)]
右美托咪定在產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用廣泛,它通過作用于突觸α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低應(yīng)激反應(yīng)、抗焦慮、調(diào)節(jié)血糖及降低術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率的作用[10~12]。右美托咪定的降糖反應(yīng)主要靠以下途徑:①激動α2腎上腺素能受體,減少傷害性刺激的傳入以及降低血清去甲腎上腺素濃度,減少了手術(shù)導(dǎo)致的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),減少了兒茶酚胺等激素的釋放,降低血糖;②小劑量右美托咪定對胰島素的分泌無顯著影響,高濃度(10 μmol/L)時顯著抑制胰島素的分泌[7,13]。目前尚未發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用右美托咪定影響胎兒臍帶血氣和Apgar評分,所以在胎兒娩出后應(yīng)用右美托咪定不會對胎兒產(chǎn)生不良影響,且于斷開臍帶后靜脈以0.5 μg/kg為負荷量輸注右美托咪定10 min,而后以0.5 μg/(kg·h)持續(xù)輸注能有效抑制不良反應(yīng)[6,10,12]。本實驗中A組產(chǎn)婦與B組患者血糖水平T1和T6時比較均無明顯差異,考慮為椎管內(nèi)麻醉阻滯平面達T6以上時,阻斷了椎管內(nèi)交感神經(jīng)傳導(dǎo),抑制了手術(shù)刺激向中樞傳導(dǎo)的通路,使血中兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分解代謝激素含量不能相應(yīng)升高,其效應(yīng)掩蓋了右美托咪定通過抑制兒茶酚胺類物質(zhì)釋放,從而抑制血糖升高的作用,導(dǎo)致兩組T1和T6時血糖水平無明顯差異。與B組比較,A組在T5和T6時發(fā)生心率降低,此為右美托咪定的藥理作用,且其鎮(zhèn)靜和降低心率的作用可以降低心肌耗氧量,可以減輕心臟負荷,有利于患者產(chǎn)后回心血量增多的生理狀態(tài);此外A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組,與Bao等[14]的研究結(jié)果一致。
隨著近年人們對羊水物質(zhì)研究的深入,發(fā)現(xiàn)IGFBP-1是一種羊水中含量豐富的蛋白質(zhì),其分泌主要來源于妊娠蛻膜和肝臟[2]。因其循環(huán)水平與多種疾病相關(guān)聯(lián),并且對胎膜早破有指導(dǎo)意義,所以近年來備受關(guān)注,并且已在流行病學(xué)中得到廣泛研究,但在羊水入血方面的研究因缺乏大量數(shù)據(jù)支持,仍處于探索階段[15,16]。羊水中IGFBP-1的濃度隨孕齡而增加,從妊娠早期的27 ng/ml可以增加到足月時的145000 ng/ml[1]。所以理論上在剖宮產(chǎn)過程中少量羊水入血即可引起血清IGFBP-1水平升高。有研究表明,人體肝臟分泌IGFBP-1水平與血糖水平密切相關(guān)[2,17]。本研究結(jié)果顯示,A、B兩組在T6時的血清IGFBP-1水平無顯著差異,表明右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平無影響,考慮兩組因為血糖水平未出現(xiàn)明顯差異,所以不考慮產(chǎn)婦自身肝臟分泌因素導(dǎo)致T6時血清IGFBP-1水平升高,推測是由于羊水入血導(dǎo)致,所以剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中可能發(fā)生羊水入血。所以需要進一步研究妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平升高的機制及原因。
綜上所述,右美托咪定在顯著減少產(chǎn)婦不良反應(yīng)的同時,并不會血清IGFBP-1水平產(chǎn)生影響,不影響剖宮產(chǎn)患者發(fā)生羊水入血時血清IGFBP-1的檢測。本研究還發(fā)現(xiàn)在妊娠期高血壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后30 min時,產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平較術(shù)前有升高,需要進一步研究妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)患者血清IGFBP-1水平升高的機制及原因。