負壓封閉引流延長帶管時間在頸部淋巴結核術中的應用及對切口愈合不良率和術后復發(fā)率的影響

張 磊，李義帥，段小亮，秦學博，陳 亮，魏 蘭

(河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041)

頸部淋巴結核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)主要是由結核分枝桿菌感染侵犯頸部淋巴結所致，是一種最常見的肺外結核[1]。常表現(xiàn)為體溫高、夜間出汗、頸部腫塊伴輕度疼痛等，但CTL早期發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者確診時已發(fā)生膿腫破潰，形成經久不愈的竇道，增大診療難度[2]。目前臨床上常以手術切除聯(lián)合抗結核藥物治療為主，而此類手術治療后，若不注重切口感染、膿液引流等問題，易造成術后切口愈合不良、復發(fā)率增高[3]。因此，全面徹底清除病灶以及持續(xù)引流是手術成功的關鍵[4]。負壓封閉引流裝置(vacuum sealing drainage, VSD)是利用真空工作原理早腔體內產生負壓，從而將體內的液體、壞死組織等物質導引出來，達到排污、凈化的目的[5]。有文獻報道，VSD在骨科、腰椎等疾病中應用廣泛且得以良好的治療效果[6]。本文探討CTL術后應用VSD的治療效果，以及對患者切口愈合不良率、術后復發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2019年6月我院行外科手術治療的84例CTL患者，納入標準：①經CT檢查以及病理組織活檢診斷為CTL[7]；②首次確診CTL；③患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①單純藥物治療；②頸部有外傷者，創(chuàng)面較大無法直接縫合；③ 藥敏實驗結果為耐多藥結核者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤患有精神疾病者。按照引流方式不同分為對照組36例和觀察組48例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1藥物治療 所有入組CTL患者手術前進行治療，采取異煙肼-利福平-吡嗪酰胺-乙胺丁醇藥物治療方案，連續(xù)治療半個月。存在細菌性感染者，需應用抗生素治療，待水腫等癥狀明顯減輕后即可準備手術。術后繼續(xù)口服抗結核藥物9個月，停藥后按時復查，每3個月復查1次且隨訪2年。治療期間需謹遵醫(yī)囑，不得自行停藥、減藥。

1.2.2手術方法 術前采用超聲和頸部CT薄層增強掃描，評估膿腔位置、大小范圍以及淋巴結病變情況。采取病灶清除+區(qū)域淋巴結清掃+VSD治療。

1.2.3術后引流 對照組采用硅膠管引流，硅膠管引流另行戳口，不經原切口引出。觀察組按照創(chuàng)面大小和形狀使整個創(chuàng)面覆蓋生物透性敷料，使其密閉性良好，防止?jié)B液漏氣。將負壓調節(jié)在-450～-125 mmHg后，檢測負壓效果，打開吸引閥門，查看生物透性敷料是否有下陷，薄膜下有無液體淤積。當敷料無下陷，有滲液淤積時說明負壓吸引效果不好。兩組均確保術后引流管暢通，避免感染。

1.3 觀察指標兩組引流拔管指征[6]：對照組24 h引流量小于5 ml，切口無紅、腫、熱、痛等感染，方可拔除引流管，并在切口處應用寬彈力帶加壓包扎。觀察組24 h引流量小于2 ml，手術切口無紅、腫、熱、痛等感染，頸部彩色超聲顯示手術區(qū)無積液，手術創(chuàng)面已有肉芽組織填充，引流管皮膚內長度≥5 cm 分次拔除，<5 cm一次拔除，拔出后切口處不作加壓包扎。統(tǒng)計帶管至拔管期間的總天數(shù)，術后住院時間，帶管期間所引流出的總液體量，切口愈合不良：住院期間以及出院后1個月出現(xiàn)切口感染、膿腫、積液等為切口愈合不良[6]。術后復發(fā)：隨訪1年，觀察患者是否出現(xiàn)切口感染、淋巴結持續(xù)腫大、化膿、破潰等。切口疼痛度：術后1天采用視覺模擬量表(VAS)對兩組患者進行疼痛評估，“0”代表無痛，“1～3”代表輕度疼痛，“4～6”代表中度疼痛，“7～10”代表重度疼痛[6]。比較兩組總疼痛率情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后帶管時間、住院時間、引流量比較與對照組相比，觀察組帶管時間明顯延長，引流量明顯增多(P<0.05)，但兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后帶管時間、住院時間、引流量比較

2.2 兩組術后切口愈合及復發(fā)情況比較觀察組術后切口不良率為10.42%，術后1年復發(fā)率為14.58%，均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后切口愈合及復發(fā)情況比較 [n(%)]

2.3 兩組切口疼痛情況比較術后1天，兩組總疼痛率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組切口疼痛情況比較 [n(%)]

3 討論

據(jù)資料統(tǒng)計，CTL約占淋巴結結核的78%，好發(fā)于青少年[8]。CTL患者大多數(shù)結核分枝桿菌是從口腔內齲齒或扁桃體入侵，經淋巴管侵犯頸部淋巴結[9]。通常采用手術聯(lián)合藥物治療，術后進行VSD輔助治療，能在很大程度上減輕患者的痛苦，改善切口愈合，提高治療效率[10]。

現(xiàn)階段對于VSD應用較為廣泛，VSD技術是將創(chuàng)面與外界隔絕，對其進行持續(xù)負壓吸引的新型引流方式[11]。既往發(fā)現(xiàn)VSD治療能保護創(chuàng)面避免交叉感染；負壓引流讓創(chuàng)面無壞死組織，減少了滲出液聚積，同時減少組織及肉芽水腫，增加創(chuàng)面血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長[12，13]。另外閆永宏等[14]發(fā)現(xiàn)VSD在深度燒傷患者中的應用，可促進移植膠原代謝，利于植皮成活，促進傷口愈合，縮短治療時間。趙大衛(wèi)等[15]認為VSD的主動引流在某些方面優(yōu)于被動引流，如VSD是主動負壓吸引的方式，則可以引流出較多的創(chuàng)面滲出液，另一方面為避免拔管后加壓包扎影響切口愈合，則選擇延長帶管時間。本文結果顯示，VSD能明顯延長帶管時間、引流量明顯增多，與上述研究結果一致，但兩組住院時間無明顯差異，提示VSD延長帶管時間未明顯延長患者住院治療時間。針對兩組拔管后不能立即出院，原因在于：出院指征需根據(jù)患者身體的綜合恢復情況(如體溫正常，不適癥狀消失，引流管已拔除，手術切口愈合良好，精神狀態(tài)佳，血常規(guī)等各項實驗室指標均正常)；而兩組拔管后不同時間出院是由于觀察組延長了帶管時間，創(chuàng)面愈合、引流量等對照組更好才進行拔管，故拔管后住院時間會減少。

對于患者切口愈合及術后復發(fā)情況，有研究提出與管道引流堵塞、引流不徹底、細菌炎癥液體聚集等有關[16]。本研究結果顯示，觀察組術后切口不良率以及復發(fā)率明顯低于對照組，說明VSD治療能有效控制切口不良率以及術后復發(fā)率。另一方面，VSD敷料的密閉性為切口創(chuàng)面修復創(chuàng)造了有利條件?？梢奦SD在徹底引流出滲出液后，清除細菌聚集，同時注重帶管期間的管道護理，避免管道不暢通，能有效改善切口愈合及復發(fā)率。

既往研究顯示[17，18]，VSD應用于骨科急性軟組織損傷、胰十二指腸切除術、燒傷等疾病中能緩解患者的疼痛。黎鴻章等[19]將VSD應用于53例深度燒傷患者中治療7 d后，發(fā)現(xiàn)患者血清中致痛因子明顯降低，可見VSD能抑制致痛因子生成，達到有效緩解疼痛的目標。然而，目前臨床上關于CTL術后應用VSD對患者疼痛度的影響研究甚少，本文結果顯示，兩組切口總疼痛度比較，差異無統(tǒng)計學意義。說明相較于常規(guī)引流管引流，CTL患者術后應用VSD治療并未增加患者的疼痛程度，符合黃崇根等研究[20]。但至于VSD是否可以改善患者疼痛效果，還需擴大研究標本進一步探究。

綜上，VSD能有效降低CTL患者的切口愈合不良率和術后復發(fā)率，應用效果良好。