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    超聲引導(dǎo)下改良胸骨旁阻滯在縱隔占位正中開胸手術(shù)中的應(yīng)用研究

    2022-07-28 02:01:52唐玲華宋文沁陳鶴翔
    實用醫(yī)院臨床雜志 2022年4期
    關(guān)鍵詞:肋間胸骨阿片類

    唐玲華,宋文沁,黎 梅,陳鶴翔

    (武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢 430060)

    正中開胸手術(shù)是心胸外科常用的術(shù)式,創(chuàng)傷大,疼痛刺激明顯,不僅影響患者術(shù)后進食排痰,也是誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)的重要因素之一,影響術(shù)后康復(fù)[1]。術(shù)中多采用全身麻醉。近年來因超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥少,鎮(zhèn)痛效果確切,成為常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛手段,如椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等。椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好,但是操作難度大、并發(fā)癥較多[2]。雖然肋間神經(jīng)阻滯與胸膜腔阻滯操作較椎旁神經(jīng)阻滯簡單,但肋間神經(jīng)阻滯存在損傷肋間動脈的風(fēng)險[3]。胸橫肌平面阻滯可選擇性阻滯胸2到胸6的肋間神經(jīng)皮支,鎮(zhèn)痛效果確切,手術(shù)過程中可以保持相對平穩(wěn)的血流動力學(xué),但需要識別胸內(nèi)動靜脈和胸橫肌及周圍解剖,超聲使用不熟練存在損傷的風(fēng)險。改良法的胸骨旁阻滯直接將藥物注射于肋軟骨上,通過筋膜層左右擴散到達胸大肌和肋間肌之間,達到阻滯肋間神經(jīng)皮支的目的。本研究采用改良法胸骨旁阻滯復(fù)合靜脈全身麻醉,觀察其臨床效果、安全性和可行性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料納入2019年1月至2020年12月60例縱隔占位擬行擇期正中開胸手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①因縱隔占位需接受正中開胸手術(shù)的患者;②年齡18~80歲;③ ASAⅠ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者;局麻藥過敏者;胸前壁感覺異常或者缺失者;穿刺部位炎癥或感染者;精神障礙以及不能合作者;重癥肌無力患者;高血壓未控制患者,既往存在慢性疼痛(持續(xù)至少3個月)或者慢性阿片類藥物使用(每天平均使用羥考酮30 mg以上或等效劑量)及不能夠理解并完成自我評估的患者。其中男37例,女23例,年齡18~65歲,體重指數(shù)18.5~24 kg/m2,ASA I~II級。采用隨機數(shù)字表法分為全憑靜脈麻醉組(I組)及超聲引導(dǎo)下胸骨旁阻滯復(fù)合靜脈麻醉組(Ⅱ組)各30例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級和手術(shù)時長比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究通過了武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者或家屬均簽署知情同意書。

    表1 兩組患者基本資料比較

    1.2 方法

    1.2.1麻醉前用藥及監(jiān)測 患者入室后行心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖監(jiān)測。橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。所有患者靜脈輸注乳酸林格液6~8 ml/(kg·h),右美托咪定0.5 μg/kg 10分鐘內(nèi)靜脈泵入。

    1.2.2麻醉實施 患者常規(guī)平臥,通過胸骨角和超聲定位雙側(cè)第三肋和第五肋胸骨旁肋軟骨,超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進針,針尖抵達肋軟骨回抽無血無氣給藥,超聲下可觀察到藥物沿上下肋間擴散。I組:給予0.9%生理鹽水,第三及第五肋肋胸骨旁軟骨左右側(cè)各10 ml,共40 ml;Ⅱ組:給予0.375%羅哌卡因,同I組位置各點10 ml,共40 ml。測試麻醉平面固定后15 min,實施麻醉誘導(dǎo)及氣管插管,連接麻醉機行控制通氣。靜脈誘導(dǎo)方案為: 丙泊酚2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。所有患者術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉深度。使用BIS監(jiān)測,調(diào)整藥物劑量維持麻醉深度于40~60。調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注速度維持術(shù)中血壓不超過基礎(chǔ)血壓的±20%。根據(jù)需要間斷靜脈給予順式苯磺酸阿曲庫銨,術(shù)中根據(jù)患者血紅蛋白濃度和中心靜脈壓輸濃縮紅細(xì)胞及補液,MAP下降>20%給予甲氧明0.1 mg,心率<50 bpm予阿托品5 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min給予舒芬太尼5 μg,縫皮結(jié)束時停用丙泊酚及瑞芬太尼。連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼150 μg以生理鹽水稀釋到150 ml,背景劑量為2 ml/h,單次自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)為2 ml,鎖時10 min,1小時最高10 ml。 同時靜脈輸注氟比洛芬酯8 mg/h 。如果數(shù)字評分(numeric rating scales, NRS)>4分給予患者口服羥考酮5 mg+對乙酰氨基酚375 mg。術(shù)前所有患者均靜脈給予地塞米松10 mg,昂丹司瓊4 mg預(yù)防惡心嘔吐。

    1.3 觀察指標(biāo)記錄患者入室時靜息狀態(tài)下(T0)、氣管插管時(T1)、切皮時(T2)、拔管前(T3)的平均動脈壓(MAP)、HR,并于拔管后即刻、2、6、12、24、48 h進行鎮(zhèn)靜程度評分和疼痛評分。鎮(zhèn)靜程度評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4],疼痛評分采用數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS),即給與患者一個從0~10的點狀標(biāo)尺,0代表無痛,隨疼痛嚴(yán)重程度增加分?jǐn)?shù),10代表疼痛最劇烈,難以忍受[5]。分別記錄兩組鎮(zhèn)痛泵首次PCA時間,總的有效PCA次數(shù)、口服羥考酮制劑補救的人次以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥,包括術(shù)后呼吸抑制、頭昏,術(shù)后惡心嘔吐(PONV)等。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用GraphPad Prism軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合正態(tài)分布采用t檢驗,非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q1, Q3)表示,采用非參數(shù)檢驗的Mann-WhineyU檢驗進行組間比較。計數(shù)資料以頻數(shù)表示,采用Fisher’s 檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者血流動力學(xué)變化兩組患者誘導(dǎo)后MAP及HR均較誘導(dǎo)前下降;T2、 T3時點Ⅱ組MAP和HR低于I組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者血流動力學(xué)變化

    2.2 兩組術(shù)后Ramsay評分和NRS評分比較拔管后即刻Ⅱ組的Ramsay評分和NRS評分均低于I組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05), 拔管后2、6 hⅡ組患者NRS評分低于I組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其他時間點兩組NRS評分和Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。

    表3 兩組患者術(shù)后Ramsay評分比較 (分)

    表4 兩組患者術(shù)后NRS評分比較 (分)

    2.3 兩組術(shù)后首次PCA時間、總PCA次數(shù)及補救次數(shù)比較Ⅱ組患者術(shù)后首次PCA的時間晚于I組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅱ組患者有效按壓次數(shù)少于I組,術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥補救人次Ⅱ組(43人次)少于I組(18人次),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

    2.4 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較兩組患者均未發(fā)生明顯呼吸抑制。Ⅱ組患者術(shù)后頭昏3例,惡心嘔吐2例,I組患者術(shù)后頭昏5例,惡心嘔吐6例,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    縱隔占位胸骨正中切開術(shù)創(chuàng)傷較大,疼痛刺激及應(yīng)激反應(yīng)明顯,術(shù)后患者可因為疼痛劇烈引起通氣受限、低氧血癥、肺不張、心血管合并癥等[6~8],因此胸骨正中切開術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理是加速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。目前主要采用全身麻醉,而單純?nèi)砺樽硇枰陌⑵愃幬飫┝枯^大,術(shù)后易發(fā)生與阿片類藥物相關(guān)的并發(fā)癥,如呼吸抑制、頭昏、惡心嘔吐等[7]。為解決上述問題,臨床上常采取全麻復(fù)合椎管內(nèi)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等方法。椎管內(nèi)麻醉與椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好,但是胸椎平面硬膜外置管操作難度較大、并發(fā)癥較多,易造成交感神經(jīng)的抑制作用,引起低血壓、心動過緩[2,9];胸椎旁阻滯的可有氣胸、血管損傷、硬膜外阻滯等并發(fā)癥。而雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯與胸膜腔阻滯用藥量較大,易引發(fā)局麻藥中毒[3,10]。胸橫肌平面阻滯可以選擇性阻滯肋間神經(jīng)前皮支Th 2~6[11],鎮(zhèn)痛效果滿意,無交感神經(jīng)抑制作用,但因其阻滯平面相對較深,有引發(fā)氣胸及血管損傷的風(fēng)險,因此本研究采用改良法的胸骨旁阻滯。改良的胸骨旁阻滯注射點位于胸骨旁肋軟骨[12,13],通過局麻藥擴散于胸骨旁胸大肌和肋間肌的間隙,達到阻滯走行于該潛在間隙的肋間神經(jīng)前皮支的目的。本方法穿刺層面可以不需超聲定位,使用超聲引導(dǎo)的目的主要是觀察藥物的擴散。由于本方法穿刺位置表淺,操作易于掌握,安全性高,且不依賴于超聲定位,對于低年資麻醉醫(yī)生包括病房的管床醫(yī)生都可以在嚴(yán)密監(jiān)護的條件下安全實施,更易推廣應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。

    本研究結(jié)果顯示,改良的胸骨旁阻滯明顯減輕切皮反應(yīng)和蘇醒期血流動力學(xué)的波動,切皮前后患者心率血壓變化不大,蘇醒期患者生命體征更為平穩(wěn)。改良的胸骨旁阻滯明顯減輕術(shù)后的疼痛,大大減少了患者術(shù)后PCA次數(shù),降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵阿片類藥物的使用。既往研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)因素合并大劑量的阿片類藥物的使用可以誘發(fā)阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏,與手術(shù)因素協(xié)同的情況下可加重術(shù)后痛覺過敏,神經(jīng)阻滯可顯著緩解術(shù)后痛覺過敏[14,15]。本研究顯示,胸骨旁阻滯鎮(zhèn)痛效果至少持續(xù)至術(shù)后6 h,與單純靜脈麻醉組相比,需要進行鎮(zhèn)痛補救的患者明顯減少,且口服補救時間多集中在術(shù)后12 h以后,推測神經(jīng)阻滯不僅阻斷了傷害性沖動傳入至中樞神經(jīng)系統(tǒng),也減少了痛覺過敏的發(fā)生,因此減少了阿片類藥物的用量[15]。

    改良的胸骨旁阻滯應(yīng)用于開胸手術(shù),術(shù)后由于阿片類藥物使用的減少,理論上可降低術(shù)后惡心嘔吐、頭昏等并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者術(shù)后舒適度和滿意度。本研究中雖然頭昏和惡心嘔吐的發(fā)生率趨勢為復(fù)合麻醉組低于靜脈麻醉組,但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異,原因可能為采取了預(yù)防性鎮(zhèn)吐措施地塞米松、昂丹司瓊[16]和丙泊酚的聯(lián)合使用[17],同時未使用七氟烷[18],這均可能影響術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,擴大樣本量可能使兩組差異更顯著。

    由于胸骨旁阻滯僅阻滯了肋間神經(jīng)前皮支,對運動和交感神經(jīng)無影響,對心肺功能無影響,與本研究結(jié)果一致,聯(lián)合胸骨旁阻滯患者術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)。因此,對于合并心肺功能障礙等采用聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉、椎旁阻滯存在風(fēng)險的患者,可以考慮采用胸骨旁阻滯,但其應(yīng)用還需要進一步的研究支持。

    本研究尚存許多不足之處,如在條件允許的情況下可以嘗試置管行持續(xù)神經(jīng)阻滯替代術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛;比如本研究術(shù)后疼痛的評分至術(shù)后48 h,有條件時可持續(xù)監(jiān)測術(shù)后慢性疼痛的情況至術(shù)后2月,另外,該濃度局麻藥的阻滯時間尚不十分確定,需進行大樣本多中心的臨床研究。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸骨旁阻滯復(fù)合全麻可安全有效的應(yīng)用于縱膈占位行正中開胸術(shù)的患者,血流動力學(xué)平穩(wěn),明顯節(jié)約阿片類藥物用量,提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,術(shù)后不良反應(yīng)少,但是否可用于持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有待進一步研究。

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