髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)脛骨中下段骨折患者術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分量表評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能的影響

張海瑞，孫亞廣，曹利超

（1.通許第一醫(yī)院 骨科，河南 開封 475000；2.開封市中心醫(yī)院 骨科二病區(qū)，河南 開封 475000）

脛骨對(duì)下肢負(fù)重具有支撐作用，因此治療脛骨中下段骨折時(shí)要求恢復(fù)脛骨解剖結(jié)構(gòu)，并獲得穩(wěn)定的固定效果。髓內(nèi)釘內(nèi)固定效果良好，操作簡(jiǎn)單、取出方便，可避免臨近關(guān)節(jié)僵硬，允許患者早期下床活動(dòng)，成為脛骨中下段骨折常用的內(nèi)固定策略，但因術(shù)中膝關(guān)節(jié)組織內(nèi)損傷、髕骨軟化、膝關(guān)節(jié)屈曲擴(kuò)髓等，術(shù)后存在慢性膝關(guān)節(jié)前方疼痛、成角畸形等問(wèn)題［1-2］。為降低或避免慢性膝關(guān)節(jié)前方疼痛、成角畸形的發(fā)生，有學(xué)者提出了髕上入路和髕下入路兩種途徑［3-4］，但目前關(guān)于兩種入路方法的臨床應(yīng)用價(jià)值尚存在一定爭(zhēng)議，基于此本研究回顧性探討髕上和髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定的應(yīng)用效果，為臨床提供客觀支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017 年7 月至2019 年10 月通許第一醫(yī)院收治的88 例脛骨中下段骨折患者，其中44 例髕上入路患者為髕上組，44 例髕下入路患者為髕下組。髕上組男28 例，女16 例；年齡18～67歲，平均（38.59±10.03）歲；受傷原因：車禍24例，摔傷10 例，砸傷8 例，其他2 例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（4.85±0.91）d；骨折側(cè)：左側(cè)25 例，右側(cè)19 例；AO 分型：A 型22 例，B 型17 例，C 型5 例。髕下組男32 例，女12 例；年齡19～68 歲，平均（40.03±10.11）歲；受傷原因：車禍26 例，摔傷12 例，砸傷5 例，其他1 例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（4.96±0.95）d；骨折側(cè)：左側(cè)20 例，右側(cè)24 例；AO 分型：A 型24 例，B 型16 例，C 型4 例。兩組骨折側(cè)、AO分型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：采用髕上與髕下入路脛骨中下段骨折患者；臨床資料完整；新鮮骨折患者；均使用髓內(nèi)釘；單側(cè)骨折患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有下肢深靜脈血栓者；病理性骨折；受傷前存在下肢功能障礙者；術(shù)前存在下肢血管神經(jīng)損傷者；髕下、髕骨軟組織損傷的脛骨骨折；陳舊性骨折不愈合或畸形愈合者；開放性骨折術(shù)前傷口感染者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 兩組術(shù)前均完善骨折端X 線正側(cè)位檢查，明確骨折分型，并與健側(cè)比較選取合適的粗細(xì)、長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘，并完善心電圖、凝血4 項(xiàng)等常規(guī)檢查。

1.3.2 髕上組 采用髕上入路。術(shù)前給予跟骨牽引，待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。全麻，平臥位，大腿根部上氣囊止血帶?；贾⊥认路戒亯|長(zhǎng)方形海綿，使膝關(guān)節(jié)處于半伸直位。鋪巾消毒，髕骨上極正中做切口，形狀為縱形，長(zhǎng)度3 cm，銳性分離進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，套筒保護(hù)髕韌帶，進(jìn)針前先復(fù)位骨折，必要時(shí)輔助使用阻擋釘?shù)裙ぞ?，保證骨折解剖復(fù)位。沿脛骨長(zhǎng)軸置入導(dǎo)針至髓腔，正側(cè)位透視確定進(jìn)針點(diǎn)，正位時(shí)在脛骨髁間嵴外側(cè)嵴的內(nèi)側(cè)，側(cè)位時(shí)緊鄰關(guān)節(jié)面前方，透視下保證導(dǎo)針經(jīng)骨折端接近脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面，擴(kuò)髓，置入帶鎖髓內(nèi)釘（英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)），并分別置入鎖釘2 枚于骨折遠(yuǎn)端和近端。充分沖洗傷口，確保無(wú)骨碎屑?xì)埩?，逐層閉合切口。

1.3.3 髕下組 采用髕下入路。術(shù)前給予跟骨牽引，待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。全麻，平臥位，大腿根部上氣囊止血帶。患肢屈膝100°～130°，屈髖70°～80°，經(jīng)髕正中或髕旁做縱形3 cm 左右切口，脛骨平臺(tái)前側(cè)斜坡顯露后，復(fù)位骨折，擴(kuò)髓，置入長(zhǎng)導(dǎo)針、髓內(nèi)釘、鎖釘，鎖釘近端鎖釘，尾帽擰入，逐層關(guān)閉切口。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后給予抗生素，輔助給予抗血栓、消腫等對(duì)癥治療，第2 d 開始，引導(dǎo)患者對(duì)患肢肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)、等動(dòng)力、等張功能鍛煉，并循序漸進(jìn)進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)屈伸功能鍛煉，4 周后扶拐部分負(fù)重，8～12 周后逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重，定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中出血量、透視時(shí)間、手術(shù)和住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，骨折愈合定義為患肢無(wú)壓痛，X線片顯示有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。②術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月患肢疼痛視覺模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［5］評(píng) 分。③術(shù)后12 個(gè)月的功能優(yōu)良率［6］，評(píng)定項(xiàng)目見表1，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 脛骨骨療效Johner-Wuchs 評(píng)分表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

髕上組透視次數(shù)較髕下組少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較髕下組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（n=44,）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（n=44,）

2.2 兩組患者疼痛VAS 評(píng)分比較

髕上組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月疼痛VAS 評(píng)分均較髕下組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛VAS 評(píng)分比較（n=44,,分）

表3 兩組疼痛VAS 評(píng)分比較（n=44,,分）

2.3 兩組患者功能優(yōu)良率比較

髕上組優(yōu)29 例，良13 例，中1 例，差1 例；髕下組優(yōu)25 例，良15 例，中2 例，差2 例。髕上組優(yōu)良率為95.45%（42/44），與髕下組的90.91%（40/44）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.179,P=0.672）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

髕上組和髕下組均無(wú)患肢短縮、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

髕上和髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定是脛骨中下段骨折常用的治療方案。本研究顯示，兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相似，髕上組透視次數(shù)較髕下組少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較髕下組短，與既往報(bào)道［7］一致，提示與髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比，髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定能減少輻射暴露，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。髕下入路時(shí)，置入髓內(nèi)釘過(guò)程需高度屈膝，術(shù)中復(fù)位難度增加，需多次透視確定復(fù)位效果與進(jìn)針點(diǎn)、導(dǎo)針靶位置，且易出現(xiàn)骨折端向前、向內(nèi)成角，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而髕上入路髓內(nèi)釘是在半伸直體位下置入的，可消除骨折端的縱向剪切應(yīng)力，不易形成矢狀位、前后成角，便于術(shù)中解剖復(fù)位操作，縮短操作時(shí)間，且半伸直位下，術(shù)中透視方便，能快速確認(rèn)復(fù)位效果和進(jìn)針點(diǎn)、導(dǎo)針靶位置，減少輻射傷害。

脛骨骨折術(shù)后膝前疼痛可通過(guò)影響康復(fù)性功能鍛煉，延遲骨折愈合時(shí)間，并影響膝關(guān)節(jié)功能。本研究顯示，髕上組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月疼痛VAS 評(píng)分均較髕下組低，提示髕上組在改善術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)。膝前疼痛發(fā)生原因包括術(shù)中損傷關(guān)節(jié)軟骨、半月板、髕腱、髕下脂肪墊等；入釘時(shí)損傷隱神經(jīng)髕下支；髓內(nèi)釘尾在脛骨近端殘留偏長(zhǎng)等有關(guān)［8］。本研究?jī)山M均無(wú)隱神經(jīng)髕下支損傷、髓內(nèi)釘尾過(guò)長(zhǎng)發(fā)生，可排除以上兩因素對(duì)膝前疼痛的影響，故考慮與術(shù)中損傷相關(guān)組織有關(guān)。其中髕下入路術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲明顯，髕韌帶及股四頭肌處于緊張狀態(tài)，使韌帶及肌肉損傷風(fēng)險(xiǎn)提高，可能導(dǎo)致術(shù)后膝前疼痛，所以髕下入路術(shù)中應(yīng)充分保護(hù)緊繃的髕韌帶及股四頭肌。髕上入路不破壞髕下韌帶，能保護(hù)骨折周圍軟組織，避免因組織損傷而引起膝前疼痛。廖祖雄等［9］報(bào)道，髕上入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛率明顯低于髕下入路，本研究觀點(diǎn)與之相似。同時(shí)髕下入路是在懸空或斜面上完成復(fù)位，一般需4 人互相協(xié)作，維持骨折端穩(wěn)定等，才能完成手術(shù)，而髕上入路維持骨折端穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢(shì)，2～3 人即可完成，節(jié)約人力。

另結(jié)合長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)：①髕上入路術(shù)前應(yīng)檢查患肢髕骨活動(dòng)度，若較差則可能會(huì)增加操作難度，需延長(zhǎng)髕上入路切口或采取髕下入路途徑；②術(shù)中選用的髓內(nèi)釘應(yīng)長(zhǎng)度、粗細(xì)合適，過(guò)長(zhǎng)時(shí)可因釘尾突出引起疼痛，較短時(shí)可選加長(zhǎng)尾帽，脛骨髓內(nèi)釘與髓腔的直徑比值在0.8～0.99 易于骨折愈合；③髕上入路操作在關(guān)節(jié)內(nèi)，應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，避免對(duì)股骨滑車軟骨面和髕骨造成損傷，且由于髕上入路進(jìn)針位置確定后不易調(diào)整，所以在進(jìn)針之前應(yīng)準(zhǔn)確判斷進(jìn)針位置，避免多次鉆孔，術(shù)中使用阻擋釘，使髓內(nèi)釘按原規(guī)劃進(jìn)入，保持阻擋釘位于骨折線與髓內(nèi)釘夾角的銳角側(cè)，可增加髓內(nèi)釘放置準(zhǔn)確性，減少投照時(shí)間和投照次數(shù)；④操作完成后應(yīng)重視關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨碎片和積血的沖洗、清理，術(shù)后宜早期開始股四頭肌肌力訓(xùn)練，以減少血栓事件的發(fā)生，保證功能的快速恢復(fù)。

綜上所述，脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定時(shí)自髕上入路治療脛骨中下段骨折，能減少輻射暴露，縮短手術(shù)時(shí)間，改善術(shù)后疼痛程度，利于患者術(shù)后恢復(fù)。