原發(fā)脾臟的卡波西肉瘤一例

王艷軍 趙傳杰 馬廣貞 張磊 盛秀云

患者，男，50歲，因“腹脹10余天”于2020年7月9日入院?；颊?0余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部撐脹不適，以臍周部為著，無(wú)惡心、嘔吐、燒心、反酸、腹痛、腹瀉、黑便，進(jìn)飲食量較前減少，伴有消瘦，行腹部超聲檢查提示脾臟腫大并異常回聲，輕度脂肪肝，遂收入我院。既往體健，無(wú)相關(guān)病史。母親健在，父親死于腦出血，兄弟體健，無(wú)家族性遺傳病史。體格檢查：貧血貌，神志清楚,皮膚及黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、瘀斑、血管瘤等。心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹肌稍緊,無(wú)壓痛及反跳痛；肝臟肋下未觸及，脾臟肋下6 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù) 7.73×109/L(4.00～10.00×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同),RBC計(jì)數(shù) 3.36×1012/L(4.00～5.50×1012/L),血紅蛋白(Hb) 92 g/L(120～160 g/L),PLT計(jì)數(shù) 20×109/L(100～300×109/L)，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.99%(0.50%～1.50%)，乳酸脫氫酶472 U/L(109～245 U/L)。肝腎功能、電解質(zhì)、胰腺酶三項(xiàng)(血清脂肪酶、淀粉酶、胰淀粉酶)、男性腫瘤篩查、甲狀腺功能三項(xiàng)(血清游離甲狀腺素、游離三碘甲狀原氨酸、促甲狀腺素受體抗體)、貧血三項(xiàng)(血清鐵蛋白、葉酸、血清維生素B12)、感染四項(xiàng)(乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體特異性抗體、HIV抗原及抗體)、自身免疫抗體、血β2-微球蛋白、尿常規(guī)、大便常規(guī)均未見(jiàn)異常。腹部超聲檢查結(jié)果示脾臟腫大并異?；芈?。骨髓涂片及骨髓活檢結(jié)果示：骨髓增生較活躍(約80%)，粒紅比例減小，均以中幼及以下階段細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞不少，分葉核為主；淋巴細(xì)胞散在分布，傾向反應(yīng)性；局部纖維血管增生。2020年7月25日上腹部MRI結(jié)果示：脾臟體積明顯增大，信號(hào)不均勻，內(nèi)見(jiàn)散在多發(fā)斑片狀T1 Dual、fs T2高或低信號(hào)灶，DWI呈高信號(hào)，靜注GD-DTPA后呈相對(duì)低信號(hào)?？紤]為腫瘤性病變，淋巴瘤可能性大(圖1)。患者于2020年8月7日輸注PLT后于全麻下行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)。術(shù)中探查：脾臟被大網(wǎng)膜包裹并致密粘連，分別位于左腋前線(5 mm)、左鎖骨中線(12 mm)、右腋前線(12 mm)、右側(cè)鎖骨中線(5 mm),充分分離粘連后可見(jiàn)脾臟體積增大，呈花斑樣改變，游離脾臟上下極，完整剝離出脾臟(圖2)。術(shù)中取脾臟組織行病理活檢(圖3A、B)。根據(jù)上述病理檢查結(jié)果，脾臟梭形細(xì)胞增生，間質(zhì)出血，結(jié)合免疫組化，符合卡波西肉瘤(KS，WHO分類為中間型血管腫瘤，低度惡性)。免疫組化結(jié)果：CK(-),ERG(+)(圖4A),CD31(+)(圖4B),CD34(+),CD8(個(gè)別細(xì)胞+)，F(xiàn)LI-1(+),Ki-67(10%+),D2-40(灶性+),EMA(-),HHV(-)，EBER(-)。術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。2020年9月4日患者因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴濃茶尿、食欲減退再次入院。體格檢查：貧血貌，皮膚、鞏膜重度黃染，移動(dòng)性濁音(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)29.01×109/L，中性粒細(xì)胞77.7%(50%～70%)，RBC計(jì)數(shù)2.04×1012/L，Hb 60 g/L，PLT計(jì)數(shù)36×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比7.02%；肝功能：ALT 90 U/L(0～33 U/L)，AST 127 U/L(0～32 U/L)，總膽紅素229.8 μmol/L(3.4～24.0 μmol/L)，直接膽紅素158.0 μmol/L(0.1～6.8 μmol/L)，間接膽紅素68.00 μmol/L(1.71～15.22 μmol/L)，白蛋白30.7 g/L(34.0～54.0 g/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶320 U/L(0～40 U/L)，堿性磷酸酶712 U/L(35～105 U/L)，總膽汁酸167.1 μmol/L(0～15.0 μmol/L)，唾液酸914 mg/L(456～754 mg/L)，乳酸脫氫酶884 U/L。凝血六項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間18.90 S(11.00～14.00 S)，活化部分凝血活酶時(shí)間67.50 S(28.00～43.50 S)，凝血酶時(shí)間無(wú)異常，纖維蛋白原1.52 g/L(2.00～4.00 g/L)。直接抗人球蛋白試驗(yàn)、間接抗人球蛋白試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。尿常規(guī)：膽紅素(+++)。腹部超聲結(jié)果示：肝臟明顯增大、回聲不均；肝右葉低回聲結(jié)節(jié)；腹腔積液。上腹部MRI結(jié)果示：1.符合脾腫瘤切除后改變；2.肝內(nèi)彌漫性異常信號(hào)影，參閱2020年7月25日MRI片，考慮為多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤。入院后給予對(duì)癥治療，患者癥狀逐漸加重，精神差，于2020年9月6日自動(dòng)離院。出院后7天患者因肝衰竭死亡。

圖1 患者2020年7月25日上腹部MRI檢查結(jié)果 圖2 患者2020年8月7日行脾臟切除術(shù)：切除脾臟的大小為22 cm×18 cm×12 cm，表面部分被膜缺失，切面暗紅，見(jiàn)多處灰白灶

圖3 患者2020年8月7日脾臟組織病理檢查結(jié)果：A:低倍鏡下組織均呈多結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，由增生的梭形細(xì)胞組成，伴間質(zhì)出血[蘇木素-伊紅(HE)染色，×100]；B:高倍鏡下可見(jiàn)增生的梭形細(xì)胞縱橫交錯(cuò)排列，被含有RBC的裂隙樣腔隙分割，呈篩孔狀或蜂窩狀，在梭形細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)或細(xì)胞外可見(jiàn)嗜伊紅色透明小體，梭形細(xì)胞之問(wèn)見(jiàn)外滲的RBC(HE染色，×200)圖4 患者2020年8月7日脾臟免疫組化結(jié)果：A:ERG陽(yáng)性;B:CD31陽(yáng)性(En Vision法，×100)

討 論

KS是一種具有局部侵襲性的內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤，于1872年由kaposi首次報(bào)道，又稱為多發(fā)性特發(fā)性出血性肉瘤。KS主要表現(xiàn)為皮膚的多發(fā)性斑點(diǎn)狀、斑塊狀或結(jié)節(jié)狀皮損，初始發(fā)生于足部和小腿皮膚的多發(fā)性藍(lán)色斑塊或結(jié)節(jié)，并逐漸向肢體的上部發(fā)展。除了累及皮膚、黏膜外，KS最易累及淋巴結(jié)和胃腸道[1]。部分患者可有內(nèi)臟的廣泛受累[2],內(nèi)臟病變可先于皮膚的病變或者單獨(dú)發(fā)生而不伴有皮膚病變[3]。脾臟最常見(jiàn)的非造血系統(tǒng)腫瘤為血管腫瘤，常見(jiàn)的有血管瘤、淋巴管瘤、海岸細(xì)胞血管瘤和血管肉瘤，其他少見(jiàn)的有KS、血管外周細(xì)胞瘤和血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤等。卡梅現(xiàn)象(KMP)是在脈管腫瘤和脈管畸形的疾病基礎(chǔ)上伴發(fā)PLT減少、微血管性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現(xiàn)，病程兇險(xiǎn)，患者病死率高達(dá)30%[4]。常見(jiàn)的致死原因包括凝血功能紊亂、嚴(yán)重感染導(dǎo)致敗血癥及腫瘤侵襲重要器官等。本例患者以腹脹為首發(fā)癥狀，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)貧血、血小板減少、脾臟增大，影像學(xué)檢查結(jié)果支持脾臟惡性腫瘤，術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為KS。后患者再次出現(xiàn)PLT減少、溶血等表現(xiàn)，考慮合并了KMP，病情進(jìn)展快，出現(xiàn)肝臟的廣泛侵襲，導(dǎo)致肝功能衰竭，凝血功能紊亂最終導(dǎo)致死亡。

目前KS發(fā)病確切病因不明，但與人類皰疹病毒8(HHV8)的感染關(guān)系密切，幾乎100%的病變中都存在這種病毒，因此該病毒又稱為KS相關(guān)性皰疹病毒(HSHV)。其他因素如免疫抑制可能對(duì)KS發(fā)病有重要的促進(jìn)作用。但周小鴿等[5]報(bào)道，通過(guò)采用單鏈探針原位雜交和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)，在14例KS患者中共檢測(cè)到10例(71%)有HHV8感染，29%沒(méi)有HHV8的感染。因此，雖然KS與HHV8存在密切關(guān)系，但是也有陰性的患者，臨床一定要綜合分析。如本例患者，病理檢測(cè)結(jié)果中HHV8為陰性。

在病理方面，顯微鏡下最典型的KS特征為梭形細(xì)胞形成含有RBC的裂隙，病灶內(nèi)混有淋巴細(xì)胞、含鐵血黃素細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞。免疫組化結(jié)果顯示Ⅷ因子相關(guān)抗原、CD31、CD34、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血栓調(diào)節(jié)素、白細(xì)胞粘附分子-1等呈陽(yáng)性，D2-40始終呈陽(yáng)性。本例患者脾臟組織病理檢查在高倍鏡下可見(jiàn)增生的梭形細(xì)胞縱橫交錯(cuò)排列，梭形細(xì)胞被含有紅細(xì)胞的裂隙樣腔隙分割，呈篩孔狀或蜂窩狀；且免疫組化結(jié)果顯示CD31(+),CD34(+)，F(xiàn)LI-1(+),ERG(+),D2-40(灶性+)。

KS是一種血管腫瘤，由于流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)幾乎所有病變都是二倍體[2],因此，似乎支持其為增生性病變。但病變的克隆性和有些病變有明顯的侵襲性行為，又支持病變性質(zhì)為腫瘤性[6-7]。在良惡性方面，診斷病理學(xué)在皮膚章節(jié)中的血管或血管內(nèi)皮細(xì)胞及淋巴管分化腫瘤中，又把KS歸為惡性腫瘤[8]。而在軟組織疾病章節(jié)WHO分類中認(rèn)為其是中間型血管腫瘤[9]，本例患者的診斷也是依據(jù)了WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)。

在治療方面，根據(jù)KS疾病的不同階段、發(fā)展類型、臨床類型和免疫狀況而不同。若是局限性結(jié)節(jié)患者或內(nèi)臟嚴(yán)重累及時(shí)，可考慮外科切除。如局限于皮膚或粘膜及典型的結(jié)節(jié)性病變，放療效果也較好。常用的化療藥物包括足葉乙甙、紫杉醇、阿霉素、雷帕霉素、吉西他濱等。KS的治療方案還未有標(biāo)準(zhǔn)化指南指導(dǎo)，遠(yuǎn)期療效不佳。目前，新治療靶標(biāo)的研究主要集中在阻止成瘤過(guò)程、炎癥調(diào)控、阻止病毒復(fù)制、細(xì)胞周期的調(diào)控等方面[10]。