經(jīng)支氣管冷凍肺活檢診斷彌漫性肺疾病的臨床意義及學(xué)習(xí)曲線分析

唐飛 呂莉萍 程宇 趙潔婷 范曉云

彌漫性肺疾病(DLD)是一個(gè)古老而寬泛的概念，原本是放射學(xué)上的一個(gè)名詞,指兩肺野和大部分肺野布滿大小不等的小片狀、結(jié)節(jié)狀、線條或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影。彌漫性肺疾病包含肺實(shí)質(zhì)疾病與肺間質(zhì)疾病,但以彌漫性間質(zhì)性肺疾病(DILD)為主，累及部位為全部或幾乎全部肺部，同時(shí)在影像學(xué)上形成各式各樣的破壞性或限制性肺部疾病。間質(zhì)性肺疾病(ILD)的定義是一類以肺間質(zhì)纖維化為病理基本病變的疾病，病因多達(dá)180種以上[1]，其發(fā)病率逐年增加,成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一[2]。然而由于各型ILD的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷仍是難點(diǎn)，且需要臨床-病理-影像等多學(xué)科共同參與。對(duì)臨床上典型的DILD患者，目前可通過(guò)病史+實(shí)驗(yàn)室檢查+高分辨率CT協(xié)助以明確診斷；但對(duì)于更多診斷不明的DILD患者,則需行病理活檢進(jìn)一步確診。臨床上各類常規(guī)活檢方法均有自身的優(yōu)點(diǎn)及一定局限性[3]。近年來(lái)隨著介入呼吸病學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展精進(jìn)，一種新型的活檢方式——經(jīng)支氣管冷凍肺活檢(TBCB)兼具微創(chuàng)性和可獲取大標(biāo)本兩大優(yōu)勢(shì)，其主要原理同樣是焦耳湯姆遜效應(yīng)，通過(guò)冷凍和粘附將組織黏取后與支氣管鏡一起拔出，從而保證了組織的完整性和質(zhì)量。冷凍技術(shù)最早期的報(bào)道可追溯到2008年Hetzel等[4]應(yīng)用于支氣管腔內(nèi)病變?nèi)踊顧z。2009年Babiak等[5]開始將冷凍技術(shù)應(yīng)用于肺外周病變，自此TBCB這項(xiàng)技術(shù)陸續(xù)開展。國(guó)內(nèi)首例TBCB操作于2015年由郭述良教授團(tuán)隊(duì)率先啟動(dòng)，其后逐漸在部分呼吸介入手術(shù)較為成熟的醫(yī)院實(shí)施[6-7]。安徽省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心自2018年以來(lái)先后對(duì)23例患者進(jìn)行了冷凍肺活檢，本研究回顧性收集所有患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、胸部CT檢查結(jié)果、肺功能檢查結(jié)果及TBCB過(guò)程資料、最終病理檢查結(jié)果等，同時(shí)根據(jù)重要變量(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后氣胸)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)分析學(xué)習(xí)曲線，旨在為TBCB在DLD中的有效性和安全性作出單中心回顧性分析并尋找跨越其學(xué)習(xí)曲線所需的手術(shù)例次。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:2019年1月～2021年6月因胸部CT檢查結(jié)果提示為DLD就診于安徽省胸科醫(yī)院并行TBCB檢查且臨床資料完整的患者23例,其中男16例，女7例，年齡34～77歲，平均年齡(54.96±12.92)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查均提示肺部病變且呈彌漫性分布；(2)肺功能檢查提示不同程度通氣功能障礙和彌散功能減低。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受全憑靜脈麻醉及凝血功能異常。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(20190303)。

2.方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前和患者及家屬反復(fù)溝通并告知TBCB的意義、操作流程及手術(shù)相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)，由其自愿簽訂知情同意書并完善麻醉評(píng)估，手術(shù)當(dāng)日在全憑靜脈麻醉下行經(jīng)支氣管鏡TBCB操作診療;②根據(jù)錄入表信息記錄并核對(duì)患者臨床癥狀、體征及相關(guān)病史如職業(yè)史、過(guò)敏史、家族史等，記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果尤其是風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)；③根據(jù)患者胸部CT評(píng)估并確定擬行冷凍肺活檢的部位；④麻醉和內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)人員明確各自的分工，并做好并發(fā)癥預(yù)案處理，共同保證手術(shù)順利完成。

(2)TBCB操作步驟：靜脈注射全身麻醉藥物后以硬鏡或8號(hào)氣管插管兩種方式建立人工氣道，密切關(guān)注患者生命體征。支氣管鏡完善常規(guī)灌洗和毛刷刷檢后直視引導(dǎo)下經(jīng)活檢孔道置入導(dǎo)絲至擬行TBCB的鄰近管腔，經(jīng)導(dǎo)絲置入預(yù)置封堵球囊，支氣管鏡再次確認(rèn)目標(biāo)位置并檢查球囊氣密性良好。我中心一般選擇同一肺葉不同肺段或同側(cè)肺病灶密集的不同肺葉活檢以提高診斷率[8]。再次確認(rèn)準(zhǔn)備好的ERBE CRYO2冷凍儀，壓力為5～6 Bar，并連接1.9 mm探頭，調(diào)整冷凍時(shí)間至5 s并設(shè)置倒計(jì)時(shí)提醒。經(jīng)支氣管鏡活檢孔道直視下置入冷凍探頭至靶葉段管腔，探查至肺外周無(wú)法再進(jìn)入的手感狀態(tài)下略回撤冷凍探頭約1～2 cm，同步行冷凍肺活檢操作，口中默數(shù)5 s至提示音啟動(dòng)后將導(dǎo)管連同支氣管鏡一起移除。室溫下將凍取探頭置于載玻片上等待前端自融后，用針頭協(xié)助將凍取的組織挑??；重復(fù)以上過(guò)程3～6次直至取到至少3塊合適的標(biāo)本。每次操作結(jié)束后緩慢退出球囊，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后進(jìn)行第2次TBCB，如局部有少許出血予以吸除，有活動(dòng)性出血時(shí)再次封堵球囊以壓迫止血，必要時(shí)注入血凝酶、腎上腺素和冰生理鹽水等，觀察無(wú)明顯活動(dòng)性出血后退出支氣管鏡。由專門的護(hù)理人員用游標(biāo)卡尺測(cè)量每塊標(biāo)本組織的大小并詳細(xì)記錄，隨后將標(biāo)本置于活檢瓶中送病理科進(jìn)行病理檢查。患者于麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入普通病房心電監(jiān)護(hù)繼續(xù)觀察。記錄TBCB手術(shù)時(shí)間(從人工氣道建立到完成3塊合格標(biāo)本采集后的時(shí)間),其中合格標(biāo)本為標(biāo)本長(zhǎng)軸徑≥5 mm[9]。

(3)TBCB并發(fā)癥記錄：常見并發(fā)癥主要包括出血、氣胸、ILD急性加重等。其中出血程度分級(jí)如下[10]：①嚴(yán)重出血:出血內(nèi)鏡下不能控制,影響血流動(dòng)力學(xué)或呼吸不穩(wěn)定,需外科介入治療或轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房;②中度出血:出血需內(nèi)鏡下治療,如冰鹽水或各類止血藥物;③輕度出血：出血需抽吸,但不需其他內(nèi)鏡下治療。TBCB診療操作完成、麻醉復(fù)蘇達(dá)到24 h，根據(jù)患者癥狀、體征及肺部聽診結(jié)果按需行胸部X線片檢查以排除有無(wú)氣胸發(fā)生。

(4)病理結(jié)果判讀：TBCB的標(biāo)本送檢安徽省胸科醫(yī)院病理科，經(jīng)過(guò)常規(guī)脫水、包埋、切片、染色后在顯微鏡下觀察，由兩位病理科醫(yī)生分別閱片后結(jié)合臨床資料給予病理診斷。部分標(biāo)本進(jìn)行了特殊染色，包括抗酸、六胺銀、高碘酸-希夫反應(yīng)(PAS)等染色。對(duì)于病理結(jié)果不一致的標(biāo)本送檢廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院或南京鼓樓醫(yī)院病理科進(jìn)行會(huì)診后出具最終診斷。

(5)學(xué)習(xí)曲線的認(rèn)定：由于TBCB屬于呼吸內(nèi)鏡四級(jí)操作技術(shù)，因此由經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師全程操作(具有10 000例以上的支氣管鏡診療基礎(chǔ))，根據(jù)重要變量(手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥)變化的趨勢(shì)分析學(xué)習(xí)曲線。

結(jié) 果

1.基本資料：23例患者的基本資料見表1。

表1 23例患者的基本資料

2.TBCB手術(shù)時(shí)間及標(biāo)本數(shù)量：共獲得活檢標(biāo)本105個(gè),平均直徑(4.7±1.5)mm，平均TBCB手術(shù)時(shí)間為(46.2±24.0)min?；颊卟±順?biāo)本多取自單側(cè)肺下葉(87.0%，20/23),若無(wú)優(yōu)勢(shì)病變側(cè)，則選擇右下肺為多(78.3%，18/23)，其中接受TBCB最常見部位為后基底段和外基底段。病例6的胸部CT檢查結(jié)果、TBCB手術(shù)步驟及病理檢查結(jié)果見圖1。

圖1 病例6的胸部CT檢查結(jié)果、TBCB操作取材步驟及病理檢查結(jié)果(A：胸部CT檢查提示肺部彌漫性病變，以兩下肺為主；B.置入預(yù)置球囊和冷凍探頭；C.冷凍肺活檢探頭拔出中；D.局部球囊充盈封堵；E.TBCB取出的肺組織；F.病理檢查提示鏡下局部符合普通型間質(zhì)性肺炎樣改變)

3.病理檢查結(jié)果：23例患者結(jié)合臨床資料、影像學(xué)表現(xiàn)、職業(yè)史、過(guò)敏史及顯微鏡下病理學(xué)表現(xiàn)等最終明確診斷，其中3例通過(guò)蠟塊外院送檢會(huì)診后協(xié)助診斷。具體結(jié)果見表2。

表2 23例患者病理檢查結(jié)果

4.TBCB術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：23例患者中，5例(21.7%)TBCB術(shù)后發(fā)生氣胸，其中3例為輕度氣胸，吸氧后好轉(zhuǎn)自行吸收；2例為中重度氣胸，積極給予胸腔閉式引流后痊愈拔管。9例(39.1%)TBCB術(shù)中出現(xiàn)輕中度出血,未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件，其中中度出血患者給予預(yù)置球囊封堵聯(lián)合局部噴灑止血藥物、靜脈輸注止血三聯(lián)/四聯(lián)后出血停止。未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

5.學(xué)習(xí)曲線：TBCB作為呼吸內(nèi)鏡下四級(jí)操作手術(shù)之一，全程由經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師操作，手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥相關(guān)顯示出類學(xué)習(xí)曲線(圖2)，即在完成6例手術(shù)操作后獲得了顯著的準(zhǔn)確性且靈活性提高。

圖2 23例患者TBCB手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的學(xué)習(xí)曲線圖

討 論

DLD是呼吸與危重癥學(xué)科的疑難重癥之一，部分大型醫(yī)院有專門的亞?？漆槍?duì)其發(fā)生發(fā)展機(jī)制及臨床診斷治療展開深入的研究。TBCB作為一項(xiàng)異于外科肺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢及CT介導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺等傳統(tǒng)取材方式的新興技術(shù)逐漸被發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，其臨床有效性和安全性也得到更多的關(guān)注[11]。同時(shí)作為一項(xiàng)呼吸內(nèi)鏡四級(jí)診療操作技術(shù)，如何完成從學(xué)習(xí)掌握階段到熟練提高階段的跨越值得深思。本研究結(jié)果表明，TBCB的方法有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要在于：(1)經(jīng)自然腔道進(jìn)行取材，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；(2)TBCB的標(biāo)本相對(duì)大而完整，不易變形，有利于進(jìn)一步的病理檢查。

本研究回顧性分析23例患者行TBCB的過(guò)程，共獲得活檢標(biāo)本105個(gè),平均直徑(4.7±1.5)mm，平均TBCB手術(shù)時(shí)間為(46.2±24.0)min。通過(guò)對(duì)手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的結(jié)果進(jìn)行分析并建立學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)TBCB在診斷DLD方面的有效性和安全性均非常良好，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致[12-13]。廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和呼吸病理中心的研究同步表明相對(duì)于經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)，TBCB在獲得標(biāo)本大小及病理診斷效率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，安全性良好，同時(shí)相對(duì)于TBLB的組織擠壓變形等，TBCB很少出現(xiàn)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)破壞[14-15]。另外，本研究中患者取材部位以右下外基底段支氣管和后基底段支氣管最多見，RAVAGLIA研究[16]結(jié)果提示，從1個(gè)肺葉的2個(gè)亞段獲取肺組織可將診斷陽(yáng)性率提高至96%，同時(shí)由于在DLD的TBCB操作中要求盡可能抵達(dá)肺外周后回撤，而右下基底支氣管外后亞段管腔相對(duì)更直更通暢，一方面容易抵達(dá)，另一方面在回撤冷凍探頭的過(guò)程中不容易被周圍的管壁輕易粘附到，從而影響取材過(guò)程。根據(jù)冷凍探頭直徑的大小不一及氣源壓力等不同，冷凍時(shí)間多設(shè)置為3～6 s，時(shí)間過(guò)短無(wú)法取得理想的標(biāo)本，而時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起并發(fā)癥的概率增加[17]。我們統(tǒng)一將冷凍時(shí)間設(shè)計(jì)為每次5 s，也是期待減少冷凍時(shí)間的偏倚，同時(shí)減少出血和氣胸的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，23例患者術(shù)中輕中度出血9次，予以負(fù)壓吸引、止血藥物滴注及預(yù)置球囊封堵處理后出血停止。共5例(21.7%)患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度氣胸，經(jīng)對(duì)癥處理或胸腔閉式引流后肺復(fù)張。氣胸的發(fā)生與多項(xiàng)因素有關(guān)，據(jù)報(bào)道，當(dāng)從不同部位或肺上葉采集樣本時(shí)，TBCB后發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)增加，且與樣本數(shù)量、肺氣腫的存在及肺功能損害如自身纖維化嚴(yán)重等有關(guān)，符合文獻(xiàn)報(bào)道的氣胸的總體發(fā)生率為10%～37%[18-20]。

近期國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，TBCB的總體診斷率為63.5%[21]，因入組的患者來(lái)源于12個(gè)省市20家醫(yī)院，考慮除冷卻氣體壓力、冷凍時(shí)間、標(biāo)本數(shù)量及使用導(dǎo)航工具等之外，可能與不同術(shù)者操作的靈活度、熟練度及規(guī)范性等區(qū)域差異性有關(guān)。正因?yàn)槿绱?，本研究的學(xué)習(xí)曲線是針對(duì)呼吸內(nèi)鏡操作超過(guò)10 000例以上的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，完成6例操作后基本就能進(jìn)入熟練操作的環(huán)節(jié)，這也增強(qiáng)了廣大介入呼吸病學(xué)醫(yī)生的信念和開展新技術(shù)新項(xiàng)目的決心。但1 000例對(duì)于地市縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生而言很難達(dá)到，所以如后續(xù)有開展技術(shù)的需要，一定要有良好的設(shè)備和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)。國(guó)內(nèi)自20世紀(jì)80年代正式進(jìn)入介入呼吸病學(xué)快車道，近年來(lái)各項(xiàng)呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的規(guī)范普及與提高一直是重中之重，并取得長(zhǎng)足的進(jìn)步[22]。未來(lái)對(duì)于高級(jí)的介入呼吸病學(xué)技術(shù)培訓(xùn)包括TBCB此類三/四級(jí)技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)將不斷深度推廣，直至實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療技術(shù)同質(zhì)化。

綜上,TBCB這項(xiàng)技術(shù)就DLD診斷的臨床意義來(lái)說(shuō)是安全、有效、值得臨床推廣的，且通過(guò)專業(yè)高效的培訓(xùn)可在6例后跨越學(xué)習(xí)曲線。當(dāng)然本研究屬單中心回顧性數(shù)據(jù)分析，總體納入病例數(shù)較少,未來(lái)一方面期待更多同質(zhì)化的多中心、大樣本臨床研究，另外相對(duì)于DLD，隨著1.1 mm冷凍探頭的引入和應(yīng)用[23]，在肺外周病變尤其是肺結(jié)節(jié)診斷方面期待TBCB技術(shù)有更多突出性貢獻(xiàn)。