左西孟旦治療急性非ST段抬高型心肌梗死致心力衰竭的臨床研究

李剛 王二寧 趙學(xué)誠 孫力超

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)可導(dǎo)致心力衰竭(HF)，目前治療HF的藥物主要包括正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等。其中，傳統(tǒng)正性肌力藥物在增強(qiáng)心肌收縮力、提高心排血量的同時(shí)不可避免地增加了心肌耗氧量，易誘發(fā)心律失常，可能加劇HF[1]。左西孟旦是一種新型的正性肌力藥物，增加心肌收縮力的同時(shí)不顯著增加心肌耗氧量，具有一定的臨床優(yōu)勢[2]。本研究主要探討左西盂旦治療急性NSTEMI致HF的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

1.對象：采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，納入2019年9月～2021年6月中日友好醫(yī)院收治的急性NSTEMI致HF患者60例，其中男34例，女26例，年齡36～80歲，平均年齡(67.13±12.11)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有心肌缺血性胸痛等癥狀，心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高，心肌肌鈣蛋白T(cTNT)升高或有動態(tài)變化；(2)符合HF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:有或無HF的臨床癥狀，首次醫(yī)療接觸24 h內(nèi)血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>900 ng/L，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；(3)年齡18～80歲；(4)既往無慢性HF病史；(5)心功能killip分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在低血壓(收縮壓<85 mmHg)和(或)心動過速(心率>120次/分)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速；(2)既往有影響血流動力學(xué)的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心肌病、縮窄性心包炎、重度肺動脈高壓、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、惡性腫瘤病史；(3)合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；(4)妊娠期及哺乳期女性；(5)有左西孟旦過敏史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組30例和左西孟旦組30例，兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、病史、心功能killip分級、發(fā)病至經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)時(shí)間、左主干及三支病變、完全血運(yùn)重建情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會審批(2019-137-K93)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較[例，(%)]

2.方法

(1)治療方法：兩組患者均按照相關(guān)指南[3-4]給予常規(guī)藥物治療，左西孟旦組患者在確診急性NSTEMI致HF后立即加用左西孟旦注射液，先以6～12 μg/kg負(fù)荷量10 min靜脈推注，繼以0.05～0.20 μg·kg-1·min-1的劑量靜脈持續(xù)滴注，維持24 h。兩組患者均早期行冠狀動脈造影。

(2)檢測指標(biāo)及方法：①基線資料：記錄患者性別、年齡、BMI、吸煙史、病史、心功能killip分級、發(fā)病至PCI時(shí)間、左主干及三支病變、完全血運(yùn)重建情況；②心臟指數(shù)(CI)和LVEF：入組第1 d、3 d、7 d均進(jìn)行超聲心動檢查，結(jié)合心率、體表面積計(jì)算；③血漿NT-proBNP、cTNT及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6：入組第1 d、3 d、7 d空腹抽取肘靜脈血于中心實(shí)驗(yàn)室檢測；④主要不良心血管事件(MACE)：隨訪患者住院期間和出院后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生非致死性再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、急性心力衰竭(AHF)發(fā)作或再入院、全因死亡的情況；⑤靜脈用藥期間的主要不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1.兩組患者入組第1 d、3 d、7 d CI及LVEF比較：入組第1 d兩組患者CI及LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與同組入組第1 d比較，入組第3 d、7 d兩組患者CI和LVEF均逐漸升高(P<0.05)；入組第3 d、7 d左西孟旦組CI及LVEF均高于同期常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入組第1 d、3 d、7 d CI、LVEF、血漿NT-proBNP、cTNT及血清CRP、IL-6水平比較

2.兩組患者入組第1 d、3 d、7 d血漿NT-proBNP、cTNT及血清CRP、IL-6水平比較：入組第1 d兩組患者血漿NT-proBNP、cTNT及血清CRP、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與同組入組第1 d比較，入組第3 d、7 d兩組患者上述指標(biāo)均逐漸降低(P<0.05)；入組第3 d、7 d左西孟旦組患者血漿NT-proBNP、cTNT及血清CRP、IL-6水平均低于同期常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

3.兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況比較：兩組患者隨訪期間發(fā)生非致死性再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、AHF發(fā)作或再入院及全因死亡患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況比較[例，(%)]

討 論

目前，對NSTEMI所致HF的治療，除治療原發(fā)疾病外，主要使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物等穩(wěn)定血流動力學(xué)、緩解HF癥狀。傳統(tǒng)的正性肌力藥物如β受體激動劑、兒茶酚胺、磷酸二酯酶抑制劑雖具有增加心肌收縮力、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，但不可避免地出現(xiàn)心肌耗氧量增加、發(fā)生惡性心律失常等不良反應(yīng)，增加病死率[5-6]。因此，臨床上迫切需要既能增加心肌收縮力又不顯著增加心肌耗氧的正性肌力藥物。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，目前普遍將其歸屬于非洋地黃類正性肌力藥物。左西孟旦與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，可增強(qiáng)后者對鈣離子的敏感性，從而增加心肌的收縮藕聯(lián)作用，增強(qiáng)心肌收縮力[7]，其在最高藥物劑量時(shí)，可使心室每搏指數(shù)和CI增加約20%，幫助HF患者渡過病情的關(guān)鍵階段[8-9]。在心臟收縮期結(jié)束后，左西孟旦可使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度迅速降至正常，因此與細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷相關(guān)的心律失常明顯減少，且心肌耗氧量也未明顯增加，與傳統(tǒng)正性肌力藥物不同[10-11]。左西孟旦還可開放血管平滑肌和心肌細(xì)胞鉀離子通道，舒張血管，使循環(huán)系統(tǒng)血管阻力下降，降低心臟前、后負(fù)荷，迅速緩解冠狀動脈痙攣引起的心源性休克、急性肺水腫相關(guān)癥狀[12]。本研究中，入組第3 d、7 d左西孟旦組患者CI、LVEF、NT-proBNP均較同期常規(guī)組明顯改善，這與左西孟旦增強(qiáng)心肌收縮力的作用相符；同時(shí)左西孟旦組心肌壞死標(biāo)記物cTNT也較同期常規(guī)組明顯改善，提示左西孟旦可能通過其舒張血管平滑肌的作用，改善心肌血供狀態(tài)，減少心肌細(xì)胞損傷。

既往研究表明，在NSTEMI致HF過程中，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、再灌注損傷等機(jī)制也發(fā)揮著重要作用，左西孟旦之所以能改善HF患者的心肌收縮功能、改善預(yù)后，可能與其有效降低多種促炎因子水平，下調(diào)炎癥反應(yīng)程度有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，入組第3 d、7 d左西孟旦組患者非特異性炎癥反應(yīng)因子指標(biāo)CRP、IL-6水平較同期常規(guī)組明顯改善，提示左西孟旦可能通過下調(diào)炎癥反應(yīng)程度，減輕病情。

本研究中，兩組左主干及三支病變、早期進(jìn)行PCI并完全血運(yùn)重建患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組隨訪期間發(fā)生非致死性再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、急性心衰發(fā)作或再入院及全因死亡患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大多文獻(xiàn)報(bào)道略有不同[14-15]，分析原因可能是早期冠狀動脈血運(yùn)重建從根本上阻止了心肌細(xì)胞的持續(xù)壞死，因此左西孟旦在改善病死率方面未顯示出明顯優(yōu)勢。在安全性方面，既往文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈使用左西孟旦期間不良反應(yīng)總體發(fā)生率約為2%～9%，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、血壓降低，停藥后大多數(shù)患者可逐漸緩解[16-17]。本研究也發(fā)現(xiàn)2例患者在靜脈使用左西孟旦過程中發(fā)生血壓下降、心動過緩，表現(xiàn)為頭暈、出汗，停藥后約20 min自行好轉(zhuǎn)。因此,對于收縮壓<85 mmHg患者，暫不建議使用左西孟旦。本研究還提示，兩組患者住院期間和出院后3個(gè)月MACE發(fā)生率均較低且無顯著差異，因入選病例數(shù)有限，其結(jié)論尚需進(jìn)一步論證。