超重/肥胖糖尿病患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的臨床特征

任燁 陳雙 程海燕 吳文君

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病患者血糖控制不佳情況下發(fā)生的一種急性并發(fā)癥[1]。DKA可發(fā)生于1型糖尿病(T1DM)、處于應(yīng)激狀態(tài)的2型糖尿病(T2DM)及酮癥傾向型糖尿病(KPD)患者[2-3]。T1DM肥胖患者更易出現(xiàn)血糖控制不佳[4]，T2DM肥胖患者數(shù)隨著中國(guó)肥胖人群的日益增長(zhǎng)顯著增加，KPD亦好發(fā)于肥胖人群?；谔悄虿》逝只颊邤?shù)量增加及其酮癥傾向，肥胖DKA患者數(shù)量顯著增加。近年來，關(guān)于年輕超重/肥胖DKA患者的研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)該人群具有以下臨床特征：以男性為主、有大量含糖飲料飲用史、胰島素抵抗明顯、易合并多種代謝異常[5]。目前關(guān)于成人超重/肥胖DKA患者的臨床特征研究較少。本研究將超重/肥胖DKA患者的臨床資料與體重正常DKA患者進(jìn)行比較，分析超重/肥胖DKA患者的臨床特征，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該人群的認(rèn)知及救治能力。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：納入2009年1月～2018年12月于我院就診的成人DKA患者224例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合國(guó)內(nèi)外指南的DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：血糖≥13.9 mmol/L或既往明確診斷糖尿病，動(dòng)脈血pH<7.3和(或)碳酸氫鹽(HCO3-)水平<18 mmol/L，血酮≥3 mmol/L和(或)尿酮體陽性；(3)BMI≥18.5 kg/m2。排除妊娠女性患者。根據(jù)BMI將224例DKA患者分為體重正常組(BMI 18.5～23.9 kg/m2，150例)和超重/肥胖組(BMI≥24.0 kg/m2，74例)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(KY22025)。

2.方法:統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別、BMI、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、吸煙及飲酒史、糖尿病家族史、糖尿病病史、病程及類型、DKA誘發(fā)因素、既往DKA發(fā)作次數(shù)、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、DKA嚴(yán)重程度及合并疾病情況、治療時(shí)間等，并于2020年4月電話隨訪出院患者存活情況及糖尿病用藥情況。糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：(1)T1DM：診斷糖尿病后進(jìn)行胰島素治療，且空腹C肽(FCP)<1 ng/ml和(或)糖尿病自身抗體陽性。(2)T2DM：①既往明確診斷為糖尿病，住院前不需要胰島素治療超過1年；②新發(fā)糖尿病，住院時(shí)FCP>1 ng/ml，隨訪過程中通過非單純胰島素治療方案控制血糖。如不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，定義為類型未明確糖尿病。根據(jù)2013年《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》[6]，將DKA分為輕度、中度、重度。將pH≥7.3定義為酸中毒糾正成功[9]。

結(jié) 果

1.兩組患者入院時(shí)的臨床資料比較：超重/肥胖組BMI、SBP、DBP及男性、有飲酒史、糖尿病家族史、新發(fā)糖尿病、T2DM、無明顯誘因?qū)е翫KA的患者比例均高于體重正常組，年齡、既往DKA發(fā)作次數(shù)≥1次、T1DM、不遵從治療方案患者比例均低于體重正常組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)的臨床資料[例，(%)]

2.兩組患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較：超重/肥胖組DKA患者入院時(shí)pH、FCP、餐后2小時(shí)C肽(2h CP)、Hb、ALT、白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)均明顯高于體重正常組，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于體重正常組(P<0.05)。兩組間其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

3.兩組患者合并疾病比較：超重/肥胖組高血壓、高甘油三酯血癥(HTG)、混合型高脂血癥、脂肪肝患 者比例均明顯高于體重正常組(P<0.05)。兩組間其他合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者合并疾病比較[例，(%)]

4.兩組患者DKA嚴(yán)重程度、治療時(shí)間及死亡率比較：治療過程中，超重/肥胖組患者酸中毒糾正時(shí)間長(zhǎng)于體重正常組(P<0.05)，但兩組間DKA嚴(yán)重程度、普通病房住院時(shí)間、急診治療時(shí)間、總住院時(shí)間、住院期間及出院后死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者DKA嚴(yán)重程度、治療時(shí)間及死亡率比較[例，(%)]

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，相較體重正常組，超重/肥胖組DKA患者的臨床特征如下：(1)以年輕男性多見，常以DKA為糖尿病的首發(fā)癥狀，且發(fā)病前可無明顯誘因；(2)通常有糖尿病家族史，T2DM為其主要的糖尿病類型；(3)更易合并高血壓、高脂血癥、脂肪肝、肝功能異常等代謝性疾??；(4)酸中毒糾正所需時(shí)間更長(zhǎng)。

本研究中，超重/肥胖DKA患者中以男性多見。相關(guān)研究結(jié)果顯示，肥胖男性較肥胖女性患糖尿病幾率更高[10]，原因可能為女性雌激素水平高，而雌激素作為保護(hù)激素可調(diào)節(jié)糖脂代謝，減輕內(nèi)臟脂肪沉積和胰島素抵抗[11]。此外，男性更易有吸煙、酗酒、飲用大量軟飲料等不良嗜好，而吸煙和飲酒均為DKA的預(yù)測(cè)因素[12]，本研究中超重/肥胖DKA患者飲酒比例更高也可作為佐證。對(duì)于年輕肥胖男性，口渴-飲用含糖飲料-口渴的惡性循環(huán)導(dǎo)致含糖飲料過量攝入，血糖進(jìn)一步升高，從而導(dǎo)致DKA[5]。KPD是一組表現(xiàn)為DKA但不符合T1DM典型表現(xiàn)的綜合征，患者通常發(fā)病年齡輕，男性比例高，病程短[13]。KPD中肥胖患者多為A-β+型(A-：胰島素自身抗體陰性，β+：β細(xì)胞功能保留)，BMI越高發(fā)生DKA前無明顯誘因的可能性越高[14-15]。

T2DM為超重/肥胖DKA患者主要的糖尿病類型，T1DM為體重正?；颊叩闹饕愋?。T1DM患者以胰島素缺乏為主，體重多正?；蚱p，而T2DM患者以胰島素抵抗為主，多為超重/肥胖患者。本研究中未明確區(qū)分KPD與T2DM，這可能也導(dǎo)致了超重/肥胖組患者中T2DM比例的升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，超重/肥胖DKA患者更易合并高血壓、HTG、脂肪肝等代謝性疾病。其中HTG的發(fā)生與胰島素缺乏或抵抗有關(guān)。胰島素缺乏或抵抗導(dǎo)致血糖利用障礙，同為供能物質(zhì)的脂肪組織脂解作用增加，脂解產(chǎn)物游離脂肪酸釋放增加；同時(shí)脂蛋白脂肪酶(LPL)活性降低，而LPL可將TG水解為脂肪酸和甘油[16]。超重/肥胖患者HTG比例高，可能與脂肪組織較多有關(guān)。對(duì)于嚴(yán)重HTG患者(TG≥11.3 mmol/L)，應(yīng)將TG降低至11.3 mmol/L以下，以減少急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

超重/肥胖組患者的酸中毒糾正較正常組慢，可能是因?yàn)門G水平高于體重正常組。TG分解產(chǎn)生非酯化甘油酸和甘油，酮體生成底物的增加導(dǎo)致酮體生成增加。同時(shí)肥胖患者存在高胰高血糖素血癥[18]，而高胰高血糖素血癥可通過增加肝臟肉堿濃度和降低肝丙二酰輔酶A濃度，從而刺激酮體生成中的限速酶，導(dǎo)致酮體生成增加[19]。酮體的持續(xù)產(chǎn)生導(dǎo)致超重/肥胖患者的酸中毒較體重正常者更難以糾正。此外，對(duì)于肥胖患者，尤其是當(dāng)BMI≥30 kg/m2時(shí)，阻塞型睡眠呼吸暫停(OSA)的發(fā)生率升高，可達(dá)40%[20]。肥胖患者也可發(fā)生肥胖低通氣綜合征(OHS)，清醒狀態(tài)下即表現(xiàn)為高碳酸血癥[21]。OSA和OHS的存在均可導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài)，使機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致酸中毒難以糾正。

本研究存在以下局限：本研究為單中心回顧性研究，樣本量較??；部分重癥DKA患者入院時(shí)為臥床狀態(tài)，未測(cè)定BMI者未入組，因而DKA重癥患者比例可能被低估，從而對(duì)結(jié)果有一定影響；腹圍、臀圍數(shù)據(jù)缺失，無法從中心性肥胖及內(nèi)臟脂肪蓄積角度對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

綜上所述，超重/肥胖型DKA多發(fā)生于年輕男性T2DM患者，發(fā)病前可無明顯誘因，易以DKA作為糖尿病的首發(fā)癥狀。超重/肥胖DKA患者更易合并代謝性疾病，且酸中毒糾正較慢。對(duì)于年輕肥胖男性，尤其是有糖尿病家族史者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病的宣教與篩查，引導(dǎo)正確健康的生活方式。臨床上應(yīng)注重個(gè)體化治療，關(guān)注并治療相關(guān)合并癥。